Занятие №4 +

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

В стационаре

Ведут аналогично оперированным больным с первым фенотипом полипоза.

Амбулаторный этап

Промывание ОНП осуществляют до чистых вод Антибиотикотерапия продолжают в соответствии с рекомендациями по лечению выбранным антибиотиком Макролиды назначают на срок от 3 до 6 месяцев

Основной акцент в послеоперационном периоде:

Местная терапия — промывание околоносовых пазух через соустья и ИнГКС Промываются все оперированные пазухи до отсутствия в них отделяемого Длительность терапии ИнГКС не менее 3 месяцев (чаще всего срок применения кортикостероидов более длительный)

Важно использовать их в период угрозы возникновения острой респираторной инфекции

Факторы, влияющие на результат

Результат лечения такого больного зависит от характера микрофлоры. Наиболее

устойчивая микрофлора:

Золотистый стафилококк Синегнойная палочка

Наблюдение

Больной должен:

Поддерживать постоянный контакт с лечащим доктором Находиться на динамическом наблюдении

ПОЛИПОЗ В РЕЗУЛЬТАТЕ ГРИБКОВОГО ПОРАЖЕНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Техника операции

Техника выполнения операции такая же, как и при бактериальном воспалении.

Особенности при мицетоме ВЧП

Для полного удаления грибковых масс из ВЧП иногда приходится выполнять:

Микрогайморотомию через переднюю стенку ИЛИ Подход через нижний носовой ход

Это даёт возможность не увеличивать соустье в среднем носовом ходе и хорошо проконтролировать состояние пазухи.

Рекомендуемый подход

Хорошо себя зарекомендовало удаление мицетомы через нижний носовой ход, как это делают при удалении кисты ВЧП. При этом подходе:

Удаётся хорошо осмотреть и провести ревизию пазухи Не повреждается передняя стенка пазухи, что часто сопряжено с травмой ветвей тройничного нерва

Важно: помнить о ходе носослёзного канала и оставлять эту зону интактной.

Главное условие

Главным условием, необходимым для ликвидации грибкового поражения синусов, является:

Восстановление носового дыхания Адекватная аэрация околоносовых пазух

Соустье по величине создают такое же, как и при ведущем бактериальном воспалении.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

В стационаре

Длительность пребывания в стационаре определяется индивидуально. Пазухи промывают на четвёртый день после операции. Последующий контроль состояния процесса проводится в амбулаторных условиях.

Местное противогрибковое лечение

Местное противогрибковое лечение в послеоперационном периоде даёт хороший результат:

Промывание пазух антисептическими растворами (например, октенисепт в разведении 1:6 — 1:8)

Кортикостероиды

В послеоперационном периоде также назначается мометазона фуроат, несмотря на то, что есть мнение, что кортикостероиды способствуют грибковой инвазии (подобного наблюдать не приходилось).

Срок применения кортикостероидов — от 1 до 3 месяцев, но длительность приёма устанавливается индивидуально и может быть укорочена в зависимости от процесса заживления.

Наблюдение

Больной должен находиться на динамическом наблюдении.

Отличия в лечении

Лечение полипоза, у которого ведущей причиной является бактериальное воспаление, отличается от лечения полипоза с ведущей грибковой микрофлорой:

В первом случае назначают антибиотики

Во втором — противогрибковые средства

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Результат лечения больных с ПРС зависит от ведения послеоперационного периода. Нужно:

Проследить за сохранением соустий Не допустить формирования синехий

Добиться чистоты пазух при их контрольном промывании

Восстановление аэродинамики и работы мук.

Функциональная эндоскопическая риносинусохирургия (FESS). Преимущества, противопоказания.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) — функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух — представляет собой минимально инвазивный хирургический метод, направленный на восстановление нормальной вентиляции и дренажа синусов через естественные соустья[7][13]. Концептуальные основы FESS заложены австрийским оториноларингологом W. Messerklinger в 1970-х годах, позднее развиты H. Stammberger и другими специалистами[55][57][60][65].

Суть метода заключается в использовании эндоскопической техники с видеоконтролем для прецизионного удаления патологических тканей через ноздри без наружных

разрезов[7][12][16]. Операция восстанавливает физиологию полости носа и околоносовых пазух, обеспечивая адекватный мукоцилиарный клиренс — ключевой защитный механизм слизистой оболочки[55][62].

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

FESS базируется на концепции остиомеатального комплекса (ОМК) — системы узких щелей в решётчатом лабиринте, через которые осуществляются дренаж и вентиляция верхнечелюстной и лобной пазух[55][58][61]. ОМК включает:

Решётчатую воронку (infundibulum ethmoidale)

Отверстие верхнечелюстной пазухи Передние решётчатые клетки Лобный карман

Мукоцилиарный транспорт — перемещение слизи реснитчатым эпителием — обеспечивает очищение дыхательных путей[55][56][62]. W. Messerklinger доказал, что

даже незначительный отёк слизистой в области ОМК приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса при контакте противолежащих поверхностей, что создаёт условия для инфицирования и распространения воспаления на лобную и верхнечелюстную пазухи[55][64].

Философия FESS: не вычищать пазухи, а восстановить проходимость главного дренажного канала — при устранении блокады ОМК воспалённая слизистая заживает естественным образом[59].

ПОКАЗАНИЯ К FESS

Thekeypoint

FESS-хирургия (Functional Endoscopic Sinus Surgery) – функциональная эндоскопическя хирургия. Показания:

инвазивный грибковый синусит, который характерен для лиц с ослабленным иммунитетом и в очень тяжелом состоянии острый бактериальный или грибковый синусит, особенно если он устойчив к

медикаментозной терапии или рецидивирует. В том числе одонтогенный хронический синусит, с развитием или без развития воспалительных полипов эксцизия доброкачественных или злокачественных образований носовых ходов и околоносовых пазух

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ

Хронический риносинусит (ХРС), резистентный к консервативной терапии (антибиотики, назальные кортикостероиды, антигистаминные препараты) более 12

недель[2][7][10][16]

Полипозный риносинусит с обструкцией носовых ходов[5][16][18]

Кисты околоносовых пазух[5][16][38]

Инородные тела пазух[5][38][42]

Антрохоанальный полип[38]

Мукоцеле и пиоцеле[35]

Острый синусит с орбитальными или внутричерепными осложнениями (требует экстренного вмешательства)[4][32][33]

Инвазивный грибковый синусит[4]

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ

Рецидивирующий острый синусит (>4 эпизодов в год)[38]

Хронический гипертрофический риносинусит с разрастанием слизистой[17]

Структурные аномалии: искривлённая перегородка, суженные соустья, варианты строения ОМК[7][58]

Неэффективность аденотомии у детей младше 6 лет (FESS выполняется вторым этапом)[2][50]

Одонтогенный синусит с внутрипазушными осложнениями[45]

Доброкачественные/злокачественные новообразования (для биопсии и циторедукции) [4][16]

ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ

У пациентов младше 6 лет FESS показана только после неэффективной аденотомии; у

детей старше 6 лет, особенно с бронхиальной астмой и выраженными КТ-изменениями, вмешательство на пазухах рекомендуется сразу, возможно совместно с аденотомией[2].

ПРЕИМУЩЕСТВА FESS

КЛИНИЧЕСКИЕ

Долговременное облегчение симптомов: купирование заложенности носа, лицевой боли, постназального затёка, восстановление обоняния у 80–90% пациентов[7][37]

Восстановление физиологии: нормализация мукоцилиарного клиренса, вентиляции и дренажа пазух через естественные соустья[13][35][57]

Снижение частоты инфекций и потребности в системных антибиотиках, топических кортикостероидах[7]

Улучшение качества жизни: нормализация носового дыхания, уменьшение храпа и ночных симптомов[7]

ТЕХНИЧЕСКИЕ

Минимальная инвазивность: доступ через ноздри, отсутствие наружных разрезов и рубцов[3][7][12][16]

Прецизионная визуализация: эндоскоп с камерой обеспечивает чёткую картину анатомических структур[7][18]

Максимальное сохранение здоровых тканей: удаляется только патологическое содержимое (полипы, воспалённая слизистая, кисты)[35][40][42]

Использование шейвера (микродебридера) — ротационного инструмента с встроенной аспирацией — позволяет атравматично иссекать ткани под визуальным контролем без повреждения интактных участков[40][42][51]

Навигационные системы (например, Fiagon) повышают точность и минимизируют риск осложнений путём определения положения инструментов на основе КТтомограмм пациента[18]

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ

Быстрая реабилитация: госпитализация 1–2 суток, возвращение к работе через 2–10

дней[12][22][24]

Отсутствие выраженного отёка мягких тканей лица и синяков[3][12][22]

Минимальная болезненность: часто не требуются анальгетики[3]

Низкий риск образования синехий и рубцовой облитерации благодаря сохранению слизистой[7][21]

Полное восстановление мукоцилиарного клиренса через 2–6 месяцев[21]

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА

Метаанализ 1301 случая показал эффективность FESS у детей в 71–100% при максимальном периоде наблюдения >5 лет; частота основных осложнений — 0,6%, ни одно не было фатальным[2].

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

АБСОЛЮТНЫЕ

Острые инфекционные заболевания (до купирования)[3][6][9]

Тяжёлые нарушения свёртываемости крови: геморрагический васкулит,

гемофилия, приём антикоагулянтов/дезагрегантов без отмены[3][41]

Декомпенсированные соматические заболевания: тяжёлая сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, неконтролируемая артериальная гипертензия[3][6][16][41]

Аллергия на местные анестетики (при невозможности наркоза)[41]

Системные заболевания с поражением сосудов: гранулематоз Вегенера,

васкулиты[41]

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

Обострение хронических заболеваний (отложить до ремиссии)[3][6]

Выраженный распространённый атеросклероз[41]

Тяжёлые эндокринные патологии в стадии декомпенсации[3]

Состояния, несовместимые с общей анестезией (при невозможности местного обезболивания)[16]

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Полное обследование: анализы крови (коагулограмма), КТ околоносовых пазух[16][41]

Консультация анестезиолога, уточнение списка принимаемых препаратов (некоторые несовместимы с анестезией)[16]

Голодание минимум 6 часов перед процедурой[16]

ХОД ВМЕШАТЕЛЬСТВА Операция проводится под общей или местной анестезией[7]. Хирург вводит эндоскоп

(обычно 30° и 70°) через ноздри для визуализации ОМК[45]. С помощью микроинструментов и шейвера удаляются:

Полипы и гипертрофированная слизистая Кисты и инородные тела Патологическое содержимое (гной, мукоцеле)

Костные структуры (при необходимости расширения соустий)

Принципы FESS:

Вскрытие решётчатых клеток и клиновидной пазухи максимально медиально[49]

Расширение естественных соустий (не создание новых)[13][57]

Восстановление вентиляции через лобно-носовой канал при фронтите[35]

Сохранение патологически изменённой слизистой там, где это не препятствует дренажу[35]

После операции устанавливаются губчатые тампоны (например, Мероцель, NasoAid®) — биоразлагаемые материалы, поддерживающие влажную раневую среду и снижающие образование спаек[7][12][44].

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

РАННИЙ ЭТАП (1–7 дней)

Пребывание в стационаре: 1–2 суток[12][22][24]

Удаление тампонов на 2-й день (легко и безболезненно)[12][44]

Возможны: заложенность носа, сукровичные/розоватые выделения, умеренная болезненность[12][16][24]

Эндоскопический туалет полости носа с 3–4-го дня: удаление корок, фибринозного налёта, профилактика синехий[21][24]

Запрещено: сморкаться, принимать горячие напитки/душ, заниматься спортом, перегреваться (10–14 дней)[16][25]

ПОЗДНИЙ ЭТАП (2–6 недель)

Регулярные осмотры через 7, 10, 14 дней для контроля заживления[16][22][24]

Медикаментозная терапия:

Промывание носа физиологическим/солевым раствором ежедневно[16][21][22]

Назальные спреи (кортикостероиды при полипозе)[18][21]

Антибиотики (по показаниям)[22]

Противовоспалительные препараты растительного происхождения (например, Абисил) для ускорения заживления[21]

Удаление фибриновых мостиков при угрозе синехий (8–10-й день)[21]

Возможна установка силиконовых пластинок между раневыми поверхностями для профилактики сращений[21]

ДОЛГОСРОЧНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ (2–6 месяцев)

Постепенное уменьшение реактивного отёка слизистой[21][24]

Нормализация мукоцилиарного клиренса через 2–6 месяцев[21]

Полная эпителизация раневых поверхностей (слизистая гладкая, мерцательный эпителий не везде)[21]

Период восстановления: в среднем 4–6 недель[27]

ОСЛОЖНЕНИЯ

ЧАСТОТА И ТИПЫ

Риск осложнений при FESS значительно ниже, чем при традиционной хирургии; общая частота — 0,6–35% (зависит от классификации)[2][6][19].

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ

Кровотечение (наиболее частое): обычно умеренное, контролируется; интенсивность оценивается по шкале Fromme–Boezaart (оптимально — 1 балл)[6][7][19][41]

Орбитальные осложнения (из-за близости решётчатых клеток к глазнице)[23][26] [33]:

Травма бумажной пластинки (lamina papyracea)

Периорбитальное кровоизлияние, орбитальная эмфизема

Транзиторная диплопия, отёк век

Повреждение глазодвигательных мышц (редко)

Слепота (крайне редко, <0,1%)[23][29]

Внутричерепные осложнения (редко)[23][29][32]:

Риноликворея (повреждение основания черепа)

Менингит

Абсцесс мозга

Тромбоз кавернозного синуса (при сфеноидите/этмоидите)[32][34]

Повреждение зрительного нерва (необратимо)[23][26]

Повреждение слёзных путей[23][26]

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ

Инфекция (при неадекватном уходе)[6][7]

Формирование синехий (сращения между средней раковиной и латеральной стенкой носа) — основное позднее осложнение; профилактика — регулярный эндоскопический контроль и удаление фибриновых мостиков[21][24]

Рецидив полипов или кист (зависит от типа патологии и соблюдения медикаментозной терапии)[22]

Снижение обоняния (редко)[19]

Невралгия тройничного нерва (редко)[19][32]

Образование гематомы[19]

Рестеноз соустий или облитерация решётчатого лабиринта (при нарушении техники) [21]

ФАКТОРЫ РИСКА ОСЛОЖНЕНИЙ

Анатомические варианты строения (выявляются на предоперационной КТ)[23][26]

Степень тяжести заболевания и объём операции[23]

Результаты предыдущих вмешательств (спайки, рубцы)[23]

Опыт хирурга[23]

МИНИМИЗАЦИЯ РИСКОВ

Предоперационная КТ для выявления анатомических особенностей[23][26]

Использование навигационных систем при сложных случаях[18]