Занятие №4 +

---ФЕНОТИПЫ ХРОНИЧЕСКОГО РИНОСИНУСИТА---

--Базовое деление: хрс с и без полипов--

Современная клиническая классификация (EPOS 2020 и др.) выделяет 3 основных фенотипа ХРС:[21][24][30][36][37]

ХРС без назальных полипов (CRSsNP – chronic rhinosinusitis without nasal polyps)

ХРС с назальными полипами (CRSwNP – chronic rhinosinusitis with nasal polyps)

Аллергический грибковый риносинусит (AFRS – allergic fungal rhinosinusitis*) –

подтип CRSwNP

--Хрс без полипов (crssnp)--

Клиника:[22][31][34][37][40]

преобладают заложенность носа, выделения, нередко лицевая боль/давление, кашель;

обоняние может быть снижено, но реже, чем при CRSwNP;

при эндоскопии нет полипов, выявляют отёк, слизисто гнойное отделяемое в среднем носовом ходе.

Патология:

фиброз, утолщение базальной мембраны, гиперплазия бокаловидных клеток;

преобладает нейтрофильное воспаление, меньше эозинофилов.[31][34]

Связанные состояния:

часто сочетается с аллергическим/неаллергическим ринитом, искривлением перегородки, гипертрофией раковин, одонтогенной патологией, иммунодефицитом.[31][34][37]

--Хрс с полипами (crswnp)--

Клиника:[21][22][24][34][37]

ведущие симптомы: заложенность носа, снижение или отсутствие обоняния,

водянистые или слизистые выделения, часто – постназальный затёк;

боль/давление менее характерны, чем для CRSsNP;

эндоскопически – одно или двусторонние полипозные образования.

Патогенез:

в большинстве случаев – T2-опосредованное эозинофильное воспаление с

повышенным уровнем IgE, IL 4, IL 5, IL 13, выраженной эозинофилией слизистой. [21][27][34]

часто ассоциирован с бронхиальной астмой, AERD, повышенным риском рецидива после операции.[21][27][37]

Имеет более тяжёлое течение, более частые обострения, нередко требует сочетания хирургического и медикаментозного лечения, в том числе биологических препаратов. [21][23][26][29][35][38]

--Аллергический грибковый риносинусит (afrs)--

Фенотип CRSwNP, характеризующийся аллергическим типом ответа на грибковые антигены.[2][5][8][11][17][20]

Классические критерии Bent & Kuhn (основные):[2][5][8][11]

тип I гиперчувствительность к грибам (по анамнезу, кожным тестам или in vitro IgE);

назальный полипоз;

характерная КТ картина (гиперденсные очаги, гетерогенное содержимое, возможная экспансия и эрозия кости);

наличие эозинофильной слизи (allergic mucin) без инвазии грибов в ткани;

положительная грибковая окраска/культура из содержимого пазух.

Особенности:

чаще молодые пациенты, нередко выраженное одностороннее или асимметричное поражение, нередко с костной ремоделяцией;[2][5][8][11][17]

частые рецидивы, высокая потребность в повторных операциях и системных ГКС.[2][8][11][17][20]

--Одонтогенный хрс (odontogenic sinusitis, ods/oms)--

Воспаление пазух, исходящее из зубочелюстной патологии (апикальный периодонтит, перфорация дна пазухи, осложнения имплантации, удалений зубов, эндодонтического лечения).[1][4][7][13][16][19]

Характерные черты:[1][4][7][13][16][19]

преимущественно одностороннее поражение верхнечелюстной пазухи (может вовлекать и другие пазухи);

связь с патологией 1–2 моляров верхней челюсти;

нередко зловонное отделяемое, слабый эффект от стандартной терапии риносинусита;

на КТ – односторонний синусит + изменения зубов/альвеолярного отростка.

Важно: без санации зубного очага попытки лечения как «обычного» ХРС часто неэффективны.[1][4][7][13][16][19]

`--ХРС, ассоциированный с системными заболеваниями--

К этой группе относят:[21][31][34][37]

ХРС при муковисцидозе (cystic fibrosis) – густой секрет, бактериальные био­ плёнки, ранний полипоз, тяжёлое течение.

ХРС при первичной цилиарной дискинезии (primary ciliary dyskinesia) –

диффузный двусторонний синусит, рецидивирующие отиты, бронхоэктазы.

ХРС при иммунодефицитах (в т.ч. hypogammaglobulinemia).

ХРС при системных васкулитах (granulomatosis with polyangiitis, eosinophilic granulomatosis with polyangiitis), саркоидозе и др.

У таких пациентов ХРС является частью системной патологии, и лечение обязательно включает терапию основного заболевания.

--Педиатрический хрс--

Определение: ≥90 дней симптомов (обструкция, гнойные выделения, кашель, боль/ давление в лице) + объективные признаки (эндоскопия и/или КТ).[3][6][9][12][15][18] [37]

Особенности:

у детей <6 лет преобладает роль аденоидита и аденоидной вегетации как резервуара инфекции;[6][9][12][15]

чаще сочетание с аллергическим ринитом, астмой;

первичной операцией часто является аденоидэктомия с/без промывания пазух.[9] [12][15]

---ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО РИНОСИНУСИТА---

--Клинические критерии--

При подозрении на ХРС важно чётко оценить:[22][24][30][34][37][40]

длительность симптомов ≥12 недель;

наличие 2 и более симптомов, один из которых – заложенность носа или отделяемое;

характер дополнительных жалоб: боль/давление в лице, гипосмия/аносмия, кашель, утомляемость, головная боль, фетор, зубная боль.

Следует уточнять:

наличие чётких бессимптомных интервалов → в пользу рецидивирующего острого синусита, а не ХРС;[6][9][37][40]

связь симптомов с сезонами (аллергия), с приёмом НПВС (AERD), стоматологическими вмешательствами (одонтогенный ХРС).

--Физикальное обследование и эндоскопия--

Передняя риноскопия/эндоскопия – ключ к верификации диагноза:[22][24][30][34] [37]

оценка слизистой: гиперемия, отёк, контактные точки;

наличие слизисто гнойного отделяемого в среднем носовом ходе;

выявление назальных полипов;

анатомические аномалии (искривление перегородки, гипертрофия раковин, буллезная средняя раковина, парадоксальная форма).

Эндоскопическое обследование желательно документировать (фото/видео) для динамического наблюдения и планирования хирургии.

--Инструментальная диагностика--

Компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух – «золотой стандарт» визуализации:[22][24][30][34][36][37]

показывает степень и распространённость поражения (Lund–Mackay score);

необходима перед оперативным вмешательством;

помогает дифференцировать:

одонтогенный ХРС (односторонний максиллярный синусит + зубная патология);[1][4][7][13][16][19]

AFRS (гиперденсные участки, расширение пазухи, эрозия стенок);[2][5][8][11] [17]

опухоли, кисты, мукоцеле, инвазивные грибковые поражения.

У детей:

КТ выполняют по строгим показаниям (перед хирургией, при осложнениях), избегая необоснованного облучения.[3][6][9][12][15][37]

--Лабораторные и специальные исследования--

Общие анализы:

ОАК (эозинофилия при Т2 эндотипе; анемия/лейкоцитоз при осложнениях);

С реактивный белок, СОЭ – при подозрении на осложнения.

Аллергологическое обследование:[2][5][8][11][17][21][27][37]

кожные прик тесты и/или специфические IgE к ингаляционным аллергенам, грибам (особенно при подозрении на AFRS);

общий IgE.

Иммунологическое обследование при подозрении на иммунодефицит:[31][34][37]

уровни IgG, IgA, IgM, субклассов IgG;

оценка специфического ответа на вакцины.

Микробиологическое исследование:[9][12][19][37]

этомически оправдано у пациентов с тяжёлым, рецидивирующим,

резистентным к терапии ХРС, особенно после хирургии;

берут материал при эндоскопии (из среднего носового хода/устья пазухи) для культуры и определения чувствительности.

Специальные тесты:

потовая проба, генетическое тестирование – при подозрении на муковисцидоз; [12][37]

NO в выдыхаемом воздухе, спирометрия – при астме и AERD;

ANCA, ACE и др. – при системных васкулитах/саркоидозе.

--Особенности диагностики отдельных фенотипов--

AFRS:[2][5][8][11][17][20]

выявление тип I гиперчувствительности к грибам;

КТ: гетерогенные, гиперденсные массы, возможная экспансия и эрозия костей;

гистологически – эозинофильная слизь с Charcot–Leyden кристаллами и грибковыми элементами без инвазии в ткань.

Одонтогенный ХРС:[1][4][7][13][16][19]

обязателен осмотр и/или КТ зубочелюстной области, ортопантомография;

частое сочетание с односторонними симптомами и зловонным отделяемым. AERD:[21][27][37]

классическая триада: ХРС с полипами + астма + непереносимость аспирина/ НПВС;

выраженный Т2-эозинофильный эндотип, тяжёлое течение, частые рецидивы.

--Дифференциальная диагностика--

ХРС дифференцируют с:[22][24][30][34][37][40]

рецидивирующим острым синуситом (чёткие бессимптомные интервалы);

изолированными головными болями (мигрень, невралгии) без признаков синусита;

опухолями носа и пазух;

инвазивными грибковыми инфекциями (особенно у иммунодефицитных пациентов);

структурными аномалиями без воспаления (варианты нормы на КТ).

---ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО РИНОСИНУСИТА---

--Общие принципы--

Основные цели терапии ХРС:[22][24][30][34][36][37]

уменьшение воспаления слизистой;

восстановление вентиляции и дренажа пазух;

контроль симптомов (заложенность, выделения, боль, обоняние);

профилактика обострений и осложнений;

улучшение качества жизни.

Лечение комплексное и этапное, включает:

немедикаментозные мероприятия;

медикаментозную терапию (базисную и при обострениях);

хирургическое лечение (при неэффективности консервативной терапии, при осложнениях);

персонализированную терапию с учётом фенотипа и эндотипа (например, биологические препараты при тяжёлом Т2 ХРС с полипами).[21][23][26][29][35][38]

--Немедикаментозные меры--

Коррекция факторов риска:[24][30][34][37]

отказ от курения и пассивного воздействия дыма;

минимизация контакта с профессиональными и бытовыми раздражителями;

контроль аллергенной нагрузки (пыльца, клещи, плесень и др.).

Носовое орошение (ирригация) физрастворами:[3][6][9][12][15][24][30][37]

изотонические или гипертонические растворы (морская вода, saline irrigation);

эффекты: механическое удаление секрета, аллергенов, патогенов; улучшение мукоцилиарного клиренса;

рекомендуется как базисный компонент терапии у взрослых и детей, особенно после хирургии.

--Базисная медикаментозная терапия--

Интраназальные глюкокортикостероиды (иГКС) – основа лечения ХРС:[22][24] [30][34][36][37][40]

препараты: мометазон, флутиказон, будесонид и др.;

снижают воспаление, отёк, размер полипов, улучшают обоняние и симптомы;

применяются длительно, месяцами и годами, при правильной технике распыления и контроле побочных эффектов.

Антигистаминные препараты (пероральные, иногда интраназальные):

показаны при сочетании ХРС с аллергическим ринитом;

уменьшают зуд, чихание, водянистую ринорею, но не являются базисом терапии ХРС как такового.[21][24][37]

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст):

целесообразны при сочетании ХРС с полипами и бронхиальной астмой, особенно при AERD, снижая бронхиальную гиперреактивность и полипоз.[21][27][37]

--Терапия бактериальных обострений и антибактериальная стратегия--

При ХРС периодически возникают обострения, клинически сходные с острым бактериальным синуситом (усиление боли, появление гнойных выделений, лихорадка).

Антибиотики показаны при:[9][12][18][22][30][37]

подозрении на бактериальное обострение с системными проявлениями;

тяжёлом или осложнённом течении;

неэффективности симптоматической и местной противовоспалительной терапии.

Выбор и длительность:

часто используются амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II–III поколения;

при аллергии на β лактамы – респираторные фторхинолоны (у детей – с осторожностью и строгими показаниями);[9][12][18]

рекомендуются более длительные курсы (до 2–3 недель) по сравнению с острым синуситом, однако доказательства оптимальной длительности ограничены.[9][12]

[30][37]

Длительный низкодозный приём макролидов (например, кларитромицин,

азитромицин в низких дозах 3–6 месяцев) иногда применяется при не T2 ХРС без эозинофилии, ориентируясь на их иммуномодулирующие, а не антибактериальные эффекты, однако доказательная база неоднородна.[21][24][34][37]

--Системные глюкокортикостероиды--

Короткие курсы системных ГКС (пероральных) используются при:[21][22][24][30] [34][37]

тяжёлом CRSwNP с выраженной обструкцией и потерей обоняния;

AFRS;

подготовке к хирургии (уменьшение полипов, улучшение эндоскопического доступа);

частых тяжёлых обострениях.

Обычно курсы 5–10 (до 14) дней; повторные и длительные курсы ограничиваются

из за системных побочных эффектов (остеопороз, СД, АГ и др.).

--Фенотип ориентированная терапия--

CRSsNP (часто не T2):

акцент на устранении механических факторов (искривления, одонтогенные очаги), местной терапии (иГКС, ирригации), при необходимости – хирургии;[21][22][24] [30][34][37][40]

длительные антибиотики/макролиды – по строгим показаниям. CRSwNP (T2 преобладание):

иГКС, иногда в форме будесонид ирригаций после операции;

короткие курсы системных ГКС при тяжёлых обострениях;[21][22][24][30][34][37]

при рецидивирующем течении – рассмотрение биологической терапии. AFRS:

обязательна комбинация функциональной эндоскопической хирургии пазух

(FESS) для удаления аллергического муцина и полипов + длительная иГКС терапия;[2][5][8][11][17][20]

часто применяют системные ГКС более длительно и повторно;

роль противогрибковых препаратов (местных/системных) остаётся дискуссионной и не входит в стандарты первой линии.[2][5][8][11][20]

Одонтогенный ХРС:

главное – санация стоматологического очага (эндодонтическое лечение,

удаление зуба, закрытие ороантрального соустья) в сочетании с прицельной терапией пазух (иГКС, иногда FESS);[1][4][7][13][16][19]

до санации зуба изолированное лечение ХРС часто безуспешно.

--Биологическая терапия (таргетные препараты)--

Биологические препараты – моноклональные антитела, направленные против ключевых медиаторов Т2 воспаления.[21][23][26][29][35][38]

Омализумаб – анти IgE.

Меполизумаб – анти IL 5.

Дупилумаб – анти IL 4Rα (блокирует сигналы IL 4 и IL 13).

Основные показания (по EPOS 2020, FDA/EMA одобренным схемам):[23][26][29][32] [35][36][38]

тяжёлый, неподконтрольный CRSwNP с Т2 эндотипом, несмотря на:

оптимальную местную терапию (иГКС + ирригации),

одну или несколько операций FESS,

один или более курсов системных ГКС в год;

часто – сочетанная астма, AERD, выраженная эозинофилия.

Эффекты (по РКИ и мета анализам):[23][26][29][32][35][38]

уменьшение размера полипов (по эндоскопии и КТ шкале Lund–Mackay);

улучшение симптомов (заложенность, обоняние, качество жизни по SNOT 22);

снижение потребности в системных ГКС и повторных операциях.

Выбор конкретного биологического препарата зависит от:

преобладающих коморбидных состояний (астма, ЭГПА и др.);

профиля безопасности (например, дупилумаб может повышать эозинофилию, что важно при подозрении на ЭГПА – тогда предпочтительнее меполизумаб).[26][29] [35][38]

--Хирургическое лечение--

Основная методика – функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух (FESS, functional endoscopic sinus surgery).[22][24][30][34][36][37]

Показания:

неэффективность оптимальной консервативной терапии (иГКС, ирригации,

курсы системных ГКС/антибиотиков) в течение не менее 8–12 недель;[22][24][30] [34][37]

осложнённый синусит (орбитальные, внутричерепные осложнения) – срочно по жизненным показаниям;

одонтогенный ХРС с необходимостью расширения естественных устьев и санации пазухи;[1][4][7][13][16][19]

AFRS, полипоз с выраженной обструкцией, мукоцеле и др.

Цели FESS:

восстановить естественные соустья пазух, улучшить дренаж и вентиляцию;

удалить полипы, патологическое содержимое и ткани;

создать условия для эффективной послеоперационной местной терапии

(иГКС ирригации).[22][24][30][34][36][37]

После операции:

Руководящая группа EPOS2020 рассматривает ХРС с точки зрения первичного и вторичного поражения, разделяя каждое на локализованное и диффузное на основе анатомического распределения.

Первичный ХРС

При первичном ХРС заболевание рассматривается по доминированию эндотипа — либо

типа 2, либо не типа 2.

Локализованный первичный ХРС подразделяется на два фенотипа:

Аллергический грибковый риносинусит (AFRS)

Изолированный синусит

Диффузный ХРС включает клинические фенотипы:

Преимущественно эозинофильный ХРС Не-эозинофильный ХРС (определяются гистологически по количеству эозинофилов)

Вторичный ХРС

Также подразделяется на локализованный и диффузный, затем рассматривается по четырём категориям:

Локальная патология Механические факторы Воспалительные факторы Иммунологические факторы

Терминология