Занятие №4 +

Полипозно изменённая слизистая оболочка в среднем носовом ходе

ДИАГНОСТИКА

Диагностика не представляет затруднений. Необходимо учитывать:

Данные анамнеза Характерные жалобы больного

Результаты клинического и инструментального осмотров Результаты эндоскопического исследования

Результаты рентгенологического исследования:

При необходимости — с введением контрастных препаратов

КТ околоносовых пазух

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение хронического фронтита в основном хирургическое.

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

Эффективны эндоскопические малоинвазивные методы эндоназального вскрытия лобной пазухи с формированием лобно-носового канала.

ПОКАЗАНИЯ К РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ

Показанием к срочной наружной (радикальной) операции служат:

Рецидивирующие процессы Признаки осложнений

РАДИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОПЕРАЦИЙ

Наиболее распространённая операция на лобной пазухе — радикальный метод Риттера-Янсена с формированием дренажа по Б.С. Преображенскому.

Другие модификации применяют редко:

Метод Киллиана Метод Н.В. Белоголовова

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ПО РИТТЕРУ-ЯНСЕНУ

Метод Риттера-Янсена предполагает:

1.Вход в пазуху через нижнюю стенку

2.Удаление всей слизистой оболочки и патологического содержимого

3.Формирование соустья с полостью носа

4.Введение через пазуху в соустье резиновой трубки

5.Послойное зашивание наружной раны

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

Дренаж в канале оставляют на 3–4 недели

Пазуху периодически промывают через дренажную трубку Для более тщательного промывания через дренажную трубку в полость пазухи вводят тонкий катетер

Острый сфеноидит. Этиология, патогенез, клинические признаки, диагностика, лечение.

Definition

Sphenoiditis — острое или хроническое воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи. Заболевание обычно сочетается с поражением задних решётчатых ячеек, реже — с фронтитом или гайморитом.

ЭТИОЛОГИЯ

Основная причина — проникновение патогенных микроорганизмов в полость клиновидной пазухи (стафилококков, стрептококков, грибов или вирусов). Часто сфеноидит возникает на фоне ОРВИ, гриппа, острых ринитов, риносинуситов,

назофарингитов или тонзиллитов. KrasotaiMedicina.rusinupret.com

Факторы, способствующие развитию:

анатомические особенности строения носовой полости (искривление носовой перегородки, узость соустий — естественных отверстий пазух);

снижение иммунитета, которое делает слизистую более уязвимой для инфекций. mc21.rucold-flu.ru

ПАТОГЕНЕЗ

Воспаление слизистой оболочки приводит к её отёку. Слизистая утолщается, просвет (проход) между клиновидной пазухой и носовой полостью сужается или полностью

перекрывается. Как следствие, вентиляция пазухи ухудшается, а отток слизи прекращается. mc21.ru

При застое слизь накапливается внутри пазухи, становясь питательной средой для патогенной микрофлоры. Так запускается активный воспалительный процесс. mc21.ru

Гнойный сфеноидит особенно опасен: выделения, скапливающиеся в замкнутом пространстве, повышают давление в пазухе, вызывают боль, усиливают интоксикацию и проникают в соседние ткани. mc21.ru

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина воспаления клиновидной пазухи нередко стёрта вследствие воспаления в ячейках решётчатого лабиринта и других пазухах.

Характерные «сфеноидальные» признаки:

Головная боль различной степени выраженности и длительности (вплоть до мучительной):

Локализация в области затылка или в глубине головы

Возможна боль в глазнице или теменно-височной области

ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ФОРМЫ

Стекание гноя из носоглотки по задней стенке глотки (выявляется при фарингоскопии или задней риноскопии)

Ощущение постоянного неприятного запаха Заложенность в носу и затруднение носового дыхания

Особенности хронического процесса:

Образование вязкого отделяемого и корок, трудноудалимых из носоглотки При фарингоскопии:

Скопление отделяемого и корок в верхних и задних отделах полости носа

Атрофия слизистой оболочки

ОСЛОЖНЕНИЯ

При хроническом (реже — при остром) сфеноидите воспалительный процесс может распространяться на область перекрёста зрительных нервов, так как верхняя стенка клиновидной пазухи относительно тонкая (0,5–3,0 мм).

Возможные осложнения:

Оптохиазмальный арахноидит (характерно прогрессирующее ухудшение зрения)

Поражение других черепных нервов:

Обонятельного нерва

Отводящего нерва Тромбоз пещеристого синуса

Вовлечение в процесс оболочек головного мозга

ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА

При неосложнённом течении:

Маловыраженная общая реакция организма Состояние больного относительно удовлетворительное Температура тела субфебрильная или нормальная Общая слабость, утомляемость и раздражительность

ДИАГНОСТИКА

Диагностика сфеноидита наиболее сложна. Трудности связаны с расположением клиновидной пазухи в глубоких отделах основания черепа, поэтому в литературе эта пазуха известна как «забытый» синус, «немая» пазуха, и в клинической практике сфеноидит встречается гораздо чаще, чем его выявляют.

Значимость диагностики:

Расположение клиновидной пазухи в непосредственной близости к важным структурам определяет значимость сфеноидита в развитии различных неврологических нарушений и тяжёлых осложнений:

Зрительный нерв Тройничный нерв Блуждающий нерв Пещеристый синус Диэнцефальные структуры

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Характерные жалобы

Данные объективного осмотра

Эндоскопическое исследование

Рентгенологическое исследование

Наиболее информативны: КТ или МРТ

Диагностические и лечебные манипуляции:

Зондирование или пункция клиновидной пазухи через её переднюю стенку с использованием эндоскопической техники

Требуют от врача хорошей ориентации в полости носа и высокой техники исполнения

ЛЕЧЕНИЕ

ОСТРЫЙ СФЕНОИДИТ

Лечение чаще консервативное. Используют местную терапию, а при повышении температуры тела и интоксикации организма — общую терапию.

Местное лечение:

Направлено на устранение отёка, восстановление дренирования и улучшение оттока воспалительного содержимого из клиновидной пазухи:

Сосудосуживающие препараты Анемизация области обонятельной щели турундами с эпинефрином

Метод перемещения (особенно эффективен в детском возрасте) — позволяет промывать пазуху антибиотиками и антисептиками

Синус-катетер «ЯМИК» — обеспечивает наибольшую результативность промывания поражённой пазухи и введения лекарственных препаратов При затянувшемся течении (более 2 недель): зондирование и промывание клиновидной пазухи под эндоскопическим контролем

Общая терапия:

При повышении температуры тела (свидетельство интоксикации организма):

Антибиотики широкого спектра действия Антигистаминные препараты Анальгетики

Хирургическое вмешательство:

Появление признаков осложнений (орбитальных, внутричерепных) служит основанием для безотлагательного хирургического вмешательства на клиновидной пазухе.

ХРОНИЧЕСКИЙ СФЕНОИДИТ

Применяют хирургическую тактику.

Методы вскрытия клиновидной пазухи:

Ранее использовали преимущественно трансмаксиллярный доступ — через верхнечелюстную пазуху В последние годы широко признаны малоинвазивные эндоназальные операции с

применением эндоскопов и микрохирургического инструментария:

Под контролем оптики через общий носовой ход или клетки решётчатого лабиринта

Расширяют естественное соустье или удаляют всю переднюю стенку клиновидной пазухи

Элиминируют патологический процесс в пазухе

+. Ринодакриоцистит

--Определение и этиология--

Дакриоцистит – воспаление слезного мешка и носослезного протока острого или хронического характера, приводящее к:

Сужению слезоотводящих путей Нарушению слезоотведения

-Причины развития-

В большинстве случаев заболевание обусловлено наличием воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазух:

Синуситы Полипозные процессы в полости носа

Деформации перегородки носа Травматические повреждения лицевого скелета

Патогенетическая связь: слизистая оболочка полости носа имеет тесный контакт и переходит в слизистую оболочку носослезных путей, что способствует распространению инфекции.

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

--Основной симптом--

Эпифора – длительное слезотечение, являющееся основной жалобой больного с нарушением слезоотведения.

Характер течения:

В ранних стадиях: непостоянное слезотечение, усиливающееся на ветру и в холодный период

Затем: принимает постоянный характер

Последствия для качества жизни:

Создает дискомфорт для больного Нарушает качество жизни

Ограничивает профессиональную пригодность

--Осложнения--

Застоявшаяся слеза является питательной средой для микроорганизмов, что приводит к развитию:

Гнойного дакриоцистита Кератита Язвы роговицы

Флегмоны слезного мешка

-Флегмона слезного мешка-

Является осложнением дакриоцистита и характеризуется:

Выраженным реактивным отеком и инфильтрацией мягких тканей параорбитальной области Значительной болезненностью, резко усиливающейся при пальпации мягких тканей

Повышением температуры тела Интоксикацией организма

---ЛЕЧЕНИЕ---

--Детский возраст--

При нарушении проходимости слезных путей эффективны консервативные методы:

Зондирование

Массаж Промывание слезоотводящих путей через слезную точку

Данные процедуры обычно выполняют офтальмологи.

--Взрослый возраст--

Консервативные методы лечения неэффективны.

-Хирургические методы-

Эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия – наиболее оптимальный и функциональный метод:

Производится через полость носа с применением эндоскопов и микроинструментов

Цель операции: создание стойкого сообщения – дакриориностомы – слезного мешка с полостью носа в области средней носовой раковины

Особенность: носослезный канал, открывающийся под нижней носовой раковиной, в последующем облитерируется

Методика наружной дакриоцисториностомии в настоящее время применяется реже в силу:

Травматичности операции Высокой частоты рецидивов

Хронический риносинусит. Классификация. Фенотипы хронического риносинусита. Диагностика. Лечение.

Хронический РС – наличие двух и более симптомов, одним из которых должно быть затруднение носового дыхания или выделения из носа

± лицевая боль/чувство давления

± снижение/потеря обоняния у взрослых более 12 недель

кашель у детей более 12 недель

Другие формы:

Рецидивирующий РС - течение года с наличием симптоматики 4 и более эпизода заболевания в интервалов, свободных от симптоматики

Риносинусит, трудно поддающийся лечению (difficult-to treat rrindsinusitis)

Поствирусный риносинусит

Этиология ХРС:

Здоровые околоносовые пазухи заселяют сообщества микробов, состоящие из комменсалов (этс организмы, участвующие в комменсализме, форме симбиоза, при которой один из партнёров получает выгоду, не причиняя вреда другому) и потенциальных патогенов.

Патогены присутствуют в меньших количествах, неспособных вызвать болезнь.

Комменсалы, составляющие микробиом ОНП, находятся в симбиозе с организмом хозяина и формируют своеобразный барьер, препятствующий вторжению патогенов Увеличение относительного числа оппортунистических патогенов вызывает дисбаланс/дисбиоз микробиома - уменьшение числа ключевых комменсалов

Реакция иммунной системы на инвазию патогенов вызывает хроническое воспаление - ХРС

---ХРОНИЧЕСКИЙ РИНОСИНУСИТ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ПАТОГЕНЕЗ---

--Определение и клиническое значение--

Хронический риносинусит (ХРС, chronic rhinosinusitis, CRS*) – это воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух,

продолжающееся ≥12 недель подряд, с периодически выраженными, но без полностью бессимптомных интервалов.[22][24][30][37]

Диагноз ХРС по современным (EPOS 2020 и др.) критериям включает:[22][24][30][37]

Наличие как минимум 2 симптомов, один из которых ОБЯЗАТЕЛЕН:

назальная обструкция/заложенность

назальное отделяемое (передняя ринорея или постназальный затёк)

Дополнительные симптомы:

боль/чувство давления в проекции пазух

снижение или утрата обоняния

Длительность симптомов ≥12 недель

Обязательное объективное подтверждение воспаления:

эндоскопические признаки (отёк, полипы, гной/слизь в среднем носовом ходе)

и/или КТ-признаки поражения околоносовых пазух.[22][24][30][34][37]

ХРС – не одно заболевание, а синдром, включающий разные фенотипы и эндотипы

с различными механизмами воспаления (типы 2–го, 1–го или 3–го иммунного ответа, эозинофильное или нейтрофильное воспаление и т.д.).[21][27][34][37]

--Патогенез и эндотипы--

Ключевая концепция: ХРС развивается на фоне взаимодействия факторов среды и особенностей хозяина, приводящего к нарушению эпителиального барьера и дисрегуляции иммунного ответа слизистой оболочки носа и пазух.[24][27][37]

Основные патогенетические звенья:

Нарушение мукоцилиарного клиренса (dysfunctio apparatus mucociliaris), застой секрета, формирование биоплёнок­ .

Хроническая экспозиция к аллергенам, инфекционным агентам, поллютантам, табачному дыму.

Врожденные и приобретённые дефекты иммунитета (hypogammaglobulinemia, primary ciliary dyskinesia, cystic fibrosis).[31][34][37]

Эндотипы ХРС (по преобладающему типу воспаления):[21][27][34][37]

Тип 2 (Th2/эозинофильный) – характерен для большинства случаев ХРС с полипами (CRSwNP) и таких фенотипов, как allergic fungal rhinosinusitis (AFRS), aspirin-exacerbated respiratory disease (AERD).

Повышение IL 4, IL 5, IL 13, IgE, эозинофилии, частая коморбидная бронхиальная астма.

Не-T2 (нейтрофильный/смесь клеток) – чаще при ХРС без полипов (CRSsNP),

при некоторых формах инфекционного/одонтогенного ХРС, при муковисцидозе, первичной цилиарной дискинезии и др.[21][27][31][34]

Понимание эндотипа важно, так как:

объясняет различия в ответе на терапию (например, системные ГКС и биологические препараты эффективнее при Т2-воспалении);[21][23][29][35][38]

определяет выбор таргетной терапии (анти IgE, анти IL 5, анти IL 4Rα и др.).[23] [29][35][38]