Занятие №4 +

- КТ околоносовых пазух — наиболее информативный метод, рекомендован при подозрении на развитие внутричерепных или орбитальных осложнений, а также при затяжном тяжелом течении [page:1][web:38]

- Бактериологический посев — для определения возбудителя и подбора антибиотика

[web:38]

При осмотре полости носа патологическое отделяемое в среднем носовом ходе свидетельствует о возможном поражении лобной и верхнечелюстной пазух, а также

передних и средних клеток решетчатого лабиринта, в верхнем носовом ходе — о возможном поражении задних клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи [page:1].

--Лабораторные методы диагностики--

Для дифференциальной диагностики проводятся следующие исследования:

- Общий клинический анализ крови — рекомендуется при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания с целью оценки уровня лейкоцитоза [page:1]

#рекомендация_C_5

- Исследование уровня прокальцитонина в крови — повышение уровня прокальцитонина как маркера сильного бактериального воспаления является показанием для назначения антибактериальной терапии [page:1]

#рекомендация_B_1

- Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого — рекомендуется пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением острого этмоидита, находящимся на стационарном лечении, а также при затяжном течении и неэффективности эмпирических курсов антибиотикотерапии [page:1]

#рекомендация_C_5

ЛЕЧЕНИЕ

Острый этмоидит при отсутствии осложнений лечат консервативно.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Местное лечение направлено на уменьшение отека слизистой оболочки носа и улучшение оттока из пораженных околоносовых пазух.

Применяют следующие методы:

Сосудосуживающие препараты (закапывание в нос)

Аппликации в область среднего носового хода на 1-2 мин турунды, пропитанной раствором эпинефрина (наиболее эффективны)

Комбинированные препараты в виде эндоназальных спреев

Ацетилцистеин + туаминогептан (ринофлуимуцил)

Фрамицетин (изофра)

Дексаметазон + неомицин + полимиксин В + фенилэфрин (полидекса с фенилэфрином)

Мометазона фуроат (назонекс)

Физиотерапевтические процедуры

УВЧ

Терапевтический лазер Применение синус-катетера «ЯМИК»

Позволяет аспирировать содержимое околоносовых пазух на стороне поражения

Позволяет вводить в них лекарственные препараты

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общее лечение показано при выраженной температурной реакции и признаках интоксикации организма.

Назначают:

Антибактериальную терапию

Амоксициллин

Амоксициллин + клавулановая кислота

Цефиксим

Цефдиторен

Кларитромицин

Джозамицин

Левофлоксацин и др.

Гипосенсибилизирующие препараты

Дифенгидрамин

Дезлоратадин

Лоратадин Муколитики Симптоматическое лечение

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При развитии орбитальных или внутричерепных осложнений выполняют хирургическое вмешательство:

Эндоназальное вскрытие клеток решетчатого лабиринта Вскрытие абсцесса века или клетчатки глазницы

Наружным доступом

Эндоназальным эндоскопическим доступом

Общие симптомы слабовыражены и зависят от активности процесса. Хронический этмоидит часто протекает латентно.

ПЕРИОД РЕЦИДИВА

Выделения из носа слизистого или гнойного характера Головная боль (чаще в области корня носа)

Ощущение тяжести в области переносицы, усиливающееся при наклонах головы Нарушение обоняния в различной степени

ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

При переходе инфекции в глазницу:

Припухлость век Сглаженность внутреннего угла глаза

Смещение глазного яблока вперед Болезненность при пальпации в области корня носа и у внутреннего угла глаза (периостит)

Возможные осложнения:

Проникновение инфекции в ткань века Флебит (по венозным каналам)

Флегмона орбиты — в течение нескольких часов ведет к слепоте этого глаза

ДИАГНОСТИКА

РИНОСКОПИЯ

Отечность слизистой оболочки носа Слизисто-гнойные или гнойные выделения:

Из-под средней носовой раковины

Из верхнего носового хода

ЭНДОСКОПИЯ

Позволяет дифференцировать источник гноя:

Под средней носовой раковиной — передний этмоидит

В верхнем носовом ходе или на задней стенке носоглотки — задний этмоидит

При длительном течении:

Гиперплазия средней носовой раковины (может соприкасаться с перегородкой носа, латеральной стенкой носа, блокируя остиомеатальный комплекс)

Единичные или множественные полипозные образования разного размера

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рентгенография околоносовых пазух или КТ — выявляется затемнение на соответствующей стороне ячеек решетчатого лабиринта

ЛЕЧЕНИЕ

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (при обострении)

Антибактериальные препараты и антисептики:

Комбинированные препараты с антибиотиком, сосудосуживающим препаратом и анальгетиком:

Ацетилцистеин + туаминогептан (ринофлуимуцил*) в виде аэрозоля

Дексаметазон + неомицин + полимиксин В + фенилэфрин (полидекса с фенилэфрином*)

Фрамицетин (изофра*)

Фузафунгин (биопарокс*)

Сосудосуживающие препараты (для уменьшения отека слизистой оболочки и улучшения оттока содержимого):

В виде капель или аэрозолей Нафазолин (нафтизин, санорин)

Ксилометазолин (галазолин, ксимелин)

Местные топические кортикостероидные препараты:

Мометазона фуроат Флутиказона фуроат

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

УВЧ на область пазух (при отсутствии полипов)

Эндоназальный электрофорез:

2% раствора кальция хлорида

1% раствора дифенгидрамина Фонофорез гидрокортизона

ДРУГИЕ МЕТОДЫ

Применение синус-катетера «ЯМиК»

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Эндоскопическое эндоназальное вскрытие клеток решетчатого лабиринта

(эффективный метод)

Острый фронтит. Этиология, патогенез, клинические признаки, диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Острое воспаление лобной пазухи (frontitis acuta) – собой острое воспаление слизистой оболочки лобной пазухи.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология и патогенез острого фронтита аналогичны таковым воспалительных заболеваний других околоносовых пазух. Ключевая особенность заключается в том, что только лобные пазухи сообщаются со средним носовым ходом не отверстием, а узким лобно-носовым каналом длиной 1,5-2,5 см, что способствует:

Нарушению оттока содержимого из пазухи Возникновению воспалительного процесса

Развитие воспаления в лобной пазухе связано с опасностью распространения процесса из пазухи в полость черепа и глазницу, что может вызывать тяжелые внутричерепные и орбитальные осложнения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ

Локальные проявления включают:

Локальная боль в области лба на стороне поражения

Головная боль в лобной области или разлитого характера

Заложенность носа

Гнойные выделения из полости носа

В области проекции пазухи часто появляются припухлость и гиперемия кожи, которые могут распространяться на:

Внутренний угол орбиты

Верхнее веко

ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Системные симптомы характеризуются:

Слабостью и недомоганием

Повышением температуры тела (38-39 °C)

Ознобами (иногда)

Воспалительной реакцией крови:

Лейкоцитоз Сдвиг формулы влево Увеличение СОЭ

ДИАГНОСТИКА

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При передней риноскопии обнаруживают:

Гнойное отделяемое в области среднего носового хода Гиперемию слизистой оболочки носа

При перкуссии и пальпации нередко отмечается болезненность в области передней стенки лобной пазухи. При наклоне головы вперед происходит:

Усиление болей в области лба Появление чувства тяжести в голове

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекциях, а также КТ околоносовых пазух являются наиболее информативными методами исследования, позволяющими:

Оценить объем и глубину пазух Выявить в них патологический процесс

В затруднительных случаях с диагностической целью проводят трепанопункцию лобной пазухи.

ЛЕЧЕНИЕ

ОБЩАЯ СТРАТЕГИЯ

Лечение направлено на:

Улучшение дренирования пазухи через лобно-носовой канал Борьбу с инфекцией посредством местной и общей противовоспалительной терапии

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Местная терапия включает так называемую высокую адренализацию — смазывание слизистой оболочки носа под средней носовой раковиной анемизирующими препаратами:

Эпинефрином

Эфедрином

Ксилометазолином

Нафазолином

Эти же препараты назначают в виде капель в нос 3-4 раза в день.

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При отсутствии интоксикации организма применяют:

Местные тепловые процедуры:

Согревающие компрессы

УВЧ на область лобных пазух (8-10 процедур)

Эндоназально КУФ (6-8 сеансов)

Лазеротерапию

Эффективно применение синус-катетера «ЯМИК», позволяющее:

Аспирировать содержимое пазухи Проводить последующее промывание противовоспалительными препаратами

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

При температурной реакции назначают:

Антибактериальную терапию:

Амоксициллин

Амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин, флемоклав солютаб*)

Цефиксим

Цефдиторен

Кларитромицин

Джозамицин

Левофлоксацин

Моксифлоксацин

Антигистаминные препараты:

Лоратадин

Дезлоратадин

Цетиризин

Левоцетиризин

Анальгетики:

Парацетамол

Ацетилсалициловая кислота + кофеин + парацетамол (аскофен*)

Метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид (максиган*)

Топические глюкокортикостероиды (мометазона фуроат)

Проводят бактериологическое исследование гноя и определяют чувствительность возбудителей к антибиотикам.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При гнойном процессе, подтвержденном рентгенологическими исследованиями или данными КТ, и недостаточно эффективном консервативном лечении (сохранении головной боли, температурной реакции) показана трепанопункция лобной пазухи. Она служит наиболее эффективным способом:

Эвакуации гнойного содержимого из лобной пазухи Промывания пазухи Введения в нее лекарственных средств

Прибор для трепанопункции М.Е. Антонюк (1978) состоит из:

Сверла Устройства, обеспечивающего ручное вращение сверла и ограничение его

проникновения в глубину тканей Набора специальных канюль для фиксации в отверстии и промывания пазухи

Лобную пазуху можно пунктировать специально заточенной иглой и через ее нижнюю (орбитальную) стенку.

Хирургическое лечение показано при:

Затяжном течении острого фронтита (более 3-4 недель)

Стойкой блокаде лобно-носового канала

+. Хроническое воспаление лобной пазухи

Хронический фронтит (frontitis chronica) — длительное воспаление слизистой оболочки лобной пазухи продолжительностью более 3 месяцев.

ЭТИОЛОГИЯ И ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ

Наиболее частыми причинами развития хронического фронтита являются:

Недолеченный острый фронтит Стойкое нарушение проходимости лобно-носового соустья

Предрасполагающие факторы, вызывающие блок соустья:

Гипертрофия средней носовой раковины Искривление перегородки носа Полипозный гаймороэтмоидит

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина определяется характером патологического процесса в пазухе.

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ

Головные боли в области лба:

Периодические или постоянные

Различной интенсивности

Могут носить диффузный характер

Усиливаются при наклонах головы вперед

Периодическая заложенность носа Слизисто-гнойное отделяемое из полости носа

Понижение обоняния

ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ

При пальпации и перкуссии часто определяется болезненность в области проекции передней и нижней стенок лобной пазухи.

ОСЛОЖНЕНИЯ И СОЧЕТАННАЯ ПАТОЛОГИЯ

Хронический фронтит:

Нередко протекает с вовлечением в процесс решётчатого лабиринта Может вызывать орбитальные осложнения

Может вызывать внутричерепные осложнения

ДАННЫЕ ПЕРЕДНЕЙ РИНОСКОПИИ

Отёчность или гиперплазия передних отделов средней носовой раковины Слизисто-гнойное или гнойное отделяемое по латеральной стенке полости носа