Занятие №4 +

При бактериологическом исследовании аспиратов из пазухи часто выделяют ассоциации возбудителей, характерных и для острого синусита. Важную роль в формировании хронического гайморита играют:

P. aeruginosa

S. aureus

S. epidermidis

Анаэробная микрофлора

Грибковая микрофлора

Aspergillus

Phycomycetes

Cladosporium

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ

Существенное значение в развитии хронического гайморита имеет сочетание неблагоприятных факторов:

Внешней среды

Переохлаждение

Частые простудные заболевания

Профессиональные факторы, ослабляющие иммунитет Индивидуальные анатомические особенности полости носа

Искривление и шипы перегородки носа

Гипертрофия носовых раковин

Полипозный этмоидит

Нарушение носового дыхания

Блок области остеомеатального комплекса

ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ

У детей, также как и у взрослых, хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи развивается в результате острого заболевания. При этом аденоиды и аденоидит играют отягощающую роль в патогенезе гайморита. Заболевание в детском возрасте отличается более выраженными реактивными процессами в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи и полости носа.

ОДОНТОГЕННЫЙ ГАЙМОРИТ

Существенную роль в возникновении хронического гайморита играют:

Заболевания зубов Оперативные вмешательства на зубах и альвеолярном отростке верхней челюсти,

сопровождаемые перфорацией и инфицированием пазухи

Гайморит такой этиологии называют одонтогенным. В его происхождении ведущее значение принадлежит анатомической близости дна верхнечелюстной пазухи к верхушкам корней 2-го малого коренного, 1-го и 2-го больших коренных зубов, отделенных от дна пазухи тонкой прослойкой костной ткани и слизистой оболочкой. Воспалительные процессы в области верхушек указанных зубов могут беспрепятственно распространяться на верхнечелюстную пазуху и инфицировать ее.

ОБРАЗОВАНИЕ КИСТ

При набухании и закупорке слизистых желез пазухи образуются:

Истинные (ретенционные) кисты — имеют внутреннюю выстилку из цилиндрического эпителия

Псевдокисты — внутренняя эпителиальная выстилка отсутствует

После ликвидации воспалительного процесса эти кисты нередко исчезают. Истинные кисты, достигающие больших размеров, давят на стенки пазухи, вызывая:

Трофические нарушения Рассасывание кости с образованием костного дефекта

Основным симптомом таких кист служит головная боль различной интенсивности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина зависит от формы воспаления пазухи. Наиболее типичные признаки хронического гайморита:

Длительные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа на стороне поражения или с обеих сторон

Затруднение носового дыхания

Периодические головные боли ограниченного или диффузного характера

Ощущение тяжести и болезненности в области проекции пазухи

При двусторонних процессах (особенно полипозных) обоняние понижается — развивается гипосмия вплоть до полной потери (аносмии). Затрудненное носовое дыхание вызывает:

Сухость во рту Снижение работоспособности

Периодическую заложенность в ушах Возможное понижение слуха

ПЕРИОД РЕМИССИИ

В период ремиссии общее состояние и самочувствие больного вполне удовлетворительны, наступает определенное привыкание к патологическим явлениям, и в этот период больные редко обращаются за помощью.

ПЕРИОД ОБОСТРЕНИЯ

Во время обострения хронического процесса:

Может повышаться температура тела Ухудшается самочувствие Усиливается головная боль

Становятся обильными гнойные выделения из носа

Появление болезненной припухлости мягких тканей лица на стороне поражения указывает на осложненное течение заболевания.

Хронический гайморит, как правило, сочетается с воспалением ячеек решетчатого лабиринта, вызывая соответствующие клинические проявления.

ДАННЫЕ ПЕРЕДНЕЙ РИНОСКОПИИ

При передней риноскопии обычно наблюдают:

Стекание слизисто-гнойных выделений из-под средней носовой раковины, нередко усиливающееся при наклоне головы в противоположную сторону (как и при остром гайморите)

Гнойное отделяемое на дне и стенках полости носа Гиперемию слизистой оболочки

Анатомические изменения различных участков остеомеатального комплекса

Более информативен осмотр с помощью эндоскопа, позволяющий под увеличением детализировать предрасполагающие факторы и признаки воспаления в области соустья пазухи.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ставят на основании результатов комплексного обследования:

Общеклиническое обследование Местное обследование, в том числе эндоскопическое

Обязательная обзорная рентгенография околоносовых пазух

КТ (более информативна)

Диагностическая пункция с контрастной рентгенографией пазухи (иногда)

Учитывая рецидивирующий характер процесса, содержимое пазухи, взятое при пункции, направляют на:

Бактериологическое исследование Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам

ЛЕЧЕНИЕ

При всех формах хронического гайморита показано хирургическое лечение.

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

При катаральной, серозной, экссудативной (аллергической), гнойной и вазомоторной формах хронического гайморита предпочтительно малоинвазивное эндоскопическое вмешательство.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ КИСТАХ

Лечебная тактика при кистах верхнечелюстной пазухи зависит от клинических проявлений:

Небольшие кисты и псевдокисты, не вызывающие каких-либо симптомов

Обнаруживают чаще всего случайно при обследовании

В специальном лечении необходимости не возникает

Больные подлежат динамическому диспансерному наблюдению Кисты больших размеров, давящие на стенки пазухи и сопровождающиеся головной

болью, рефлекторным нарушением носового дыхания или другими симптомами

Показано хирургическое лечение

Эндоназальная гайморотомия или микрогайморотомия (с применением троакара по В.С. Козлову или В.Н. Красножену)

УСТРАНЕНИЕ ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИХ ФАКТОРОВ

Необходимо отметить, что в комплексной терапии хронических воспалительных процессов верхнечелюстной пазухи лечение направлено и на устранение предрасполагающих или причинных факторов:

При одонтогенном гайморите

Следует сначала санировать зубы

После чего эффективность консервативного лечения повышается В детском возрасте при аденоидах или аденоидите

Необходимо санировать носоглотку

Затем продолжить лечение гайморита При искривлении перегородки носа или гипертрофических процессах

Необходима предварительная или сочетанная одномоментная кирургическая коррекция внутриносовых структур

РАДИКАЛЬНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

При пролиферативных, альтернативных и смешанных формах гайморита показано

радикальное хирургическое вмешательство. Операции на верхнечелюстной пазухе осуществляют, как правило, с помощью экстраназального метода, который обеспечивает:

Наиболее полный доступ ко всем отделам пазухи Возможность полностью удалить пораженные мягкие ткани и всю слизистую оболочку

При хронических формах гаймороэтмоидита в клинической практике наиболее распространена радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по методу Колдуэлла-Люка.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ПО КОЛДУЭЛЛУ-ЛЮКУ

Операцию проводят под местной анестезией или эндотрахеальным наркозом:

1.В преддверии полости рта под верхней губой на 0,5 см выше переходной складки делают горизонтальный разрез длиной 4 см

2.Мягкие ткани вместе с надкостницей смещают распатором кверху до полного обнажения клыковой ямки

3.В наиболее тонком месте передней стенки верхнечелюстной пазухи делают небольшое отверстие, которое затем расширяют с помощью костных щипцов Гаека до размеров, позволяющих выполнить ревизию пазухи и удаление патологически измененных тканей

4.Изогнутым распатором и костной ложкой выскабливают всю патологически измененную слизистую оболочку, гнойные и некротические массы, полипы

5.При хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи, как правило, в процесс вовлекаются и ячейки решетчатого лабиринта — их вскрывают и удаляют патологически измененные ткани в области верхнего медиального угла верхнечелюстной пазухи

6.Операцию заканчивают наложением соустья с полостью носа (контрапертуры) в пределах нижнего носового хода со стороны пазухи размером не менее 2,5×2,0 см

7.Нижний край контрапертуры сглаживают острой ложкой на уровне дна носа так, чтобы между дном полости носа и дном пазухи не было порога

ОСОБЕННОСТИ ПРИ ПЕРФОРАТИВНОМ ОДОНТОГЕННОМ ГАЙМОРИТЕ

При перфоративном одонтогенном гайморите наряду с радикальной операцией по Колдуэллу-Люку выполняют пластическое закрытие перфорационного (свищевого) отверстия путем перемещения местных тканей из преддверия рта или с нёба.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

После операции:

Больной находится в стационаре 6-7 дней За это время пазуху 2-3 раза промывают через контрапертуру растворами антисептиков Назначают:

Анальгетики

Антигистаминные препараты

Симптоматические средства

Антибактериальную терапию в течение нескольких дней

Острый этмоидит. Этиология, патогенез, клинические признаки, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Острый этмоидит (ethmoiditis acuta) – острое воспаление слизистой оболочки клеток решетчатого лабиринта. Это распространенное заболевание занимает второе место по частоте после воспаления верхнечелюстных пазух.

ЭТИОЛОГИЯ И ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ

Причиной острого этмоидита служат:

Острый ринит Острые респираторные заболевания Грипп

К острому этмоидиту предрасполагают следующие факторы:

Анатомо-топографическое расположение выводных соустий ячеек решетчатого лабиринта Узость среднего носового хода

Искривление перегородки носа

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для острого этмоидита характерны общие и местные проявления воспалительного процесса.

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ

Повышение температуры тела (37-38 °C)

Слабость и разбитость

Головная боль различной интенсивности

Обычно локализована в области корня носа и глазницы

МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ

Заложенность в носу и затруднение носового дыхания Слизисто-гнойные выделения из полости носа Понижение обоняния различной выраженности

У детей, ослабленных больных, а также при воздействии высоковирулентной инфекции возможны:

Разрушение части костных стенок решетчатых ячеек Отек и гиперемия внутреннего угла глазницы и прилежащих отделов верхнего и нижнего века на стороне заболевания Формирование эмпиемы (закрытого гнойника)

С последующим распространением процесса в клетчатку глазницы

С развитием орбитального осложнения

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основана на характерных жалобах и данных анамнеза.

ПЕРЕДНЯЯ РИНОСКОПИЯ

При передней риноскопии отмечают:

Отечность и гиперемию слизистой оболочки в области средней носовой раковины Слизисто-гнойные выделения

Из-под средней носовой раковины

Из области обонятельной щели (при воспалении задних решетчатых ячеек)

Для лучшего осмотра проводят предварительную анемизацию слизистой оболочки в этой области.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Эндоскопическое исследование позволяет:

Тщательно рассмотреть область выхода естественных отверстий решетчатых ячеек Дифференцировать гнойные выделения

Из передних ячеек (передний этмоидит)

Из задних ячеек и обонятельной щели (задний этмоидит)

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

На рентгенограммах и особенно на КТ видно затемнение решетчатых ячеек, что наиболее важно для установления диагноза.

Дифференциальная диагностика острого этмоидита ​

Острый этмоидит представляет собой воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатого лабиринта и является одной из форм острого риносинусита [web:24] [web:27]. Дифференциальная диагностика проводится на основании анамнеза, клинической картины и результатов дополнительных методов исследования

[web:29].

--Дифференциальная диагностика у детей--

У детей острый этмоидит необходимо дифференцировать от манифестации и эпизодов обострения хронического риносинусита, аллергического ринита, аденоидита и инородного тела в полости носа [page:1].

-хронический риносинусит-

Манифестация хронического риносинусита и последующие обострения по клиническим проявлениям идентичны острому этмоидиту [page:1]. Ключевые отличительные признаки:

-Назальные симптомы полностью не разрешаются в течение 12 недель даже на фоне проводимой терапии — пациенты отмечают улучшение, но не полное исчезновение симптомов [page:1]

-В педиатрической практике хронический риносинусит встречается значительно реже острого синусита [page:1]

-В этиологии хронического риносинусита доминируют факторы неинфекционной природы (генетические аномалии, аллергия, аномалии строения полости носа) [page:1]

-аллергический ринит-

Аллергический ринит имеет схожие назальные симптомы (заложенность носа, выделения из носа, кашель, обусловленный постназальным затеком) и повышает риск возникновения острого этмоидита [page:1]. Дифференциально-диагностические критерии:

-При аллергическом рините симптомам характерна повторяемость [page:1]

-Значительно чаще, чем при остром этмоидите, пациенты жалуются на зуд в носу и/

или чихание [page:1]

-Для аллергического ринита (особенно при поллинозе) характерны глазные

Острый этмоидит необходимо дифференцировать от ряда заболеваний, имеющих схожие симптомы [web:29]. К таким заболеваниям относятся:

-Обострение хронического риносинусита [web:29]

-Гайморит (воспаление верхнечелюстной пазухи) [web:36]

-Фронтит (воспаление лобной пазухи) [web:36]

-Сфеноидит (воспаление клиновидной пазухи) [web:36]

-Аллергический ринит [web:36]

-Новообразования в носовой полости и пазухах [web:36]

--Клинические критерии острого бактериального этмоидита--

В качестве основных критериев постановки диагноза «острый бактериальный синусит» (включая этмоидит) выделяют [page:1]:

Наличие у пациента совокупности симптомов (3 и более), к которым относят:

-Гнойное отделяемое из носа или отделяемое только из одной половины носа любого характера в течение 3 и более дней [page:1]

-Головные боли или ощущение давления в области лица в месте проекции верхнечелюстных или лобных пазух [page:1]

-Лихорадка 38,0 °C и выше [page:1]

-Вторая волна заболевания (усиление выраженности симптомов острого синусита после временного улучшения) [page:1]

-Лейкоцитоз в клиническом анализе крови (более 15 × 10 /л) [page:1]

#рекомендация_A_1

Выраженные симптомы на момент начала заболевания, которые персистируют в течение 3–4 дней:

-Лихорадка на уровне фебрильных цифр и выше [page:1]

-Гнойное отделяемое из носа [page:1]

-Значительное нарушение общего состояния [page:1]

-Имеется угроза или клинические признаки развития гнойно-септических орбитальных процессов или внутричерепных осложнений [page:1]

#рекомендация_A_1

--Инструментальные методы диагностики--

Для подтверждения диагноза этмоидита и проведения дифференциальной диагностики используются следующие методы:

-Риноскопия — визуальная оценка состояния носовой полости [web:38]

-Эндоскопия — осмотр внутренней структуры решетчатого лабиринта [web:38]

-Рентгенография — определяет затемнение в области решетчатых ячеек [web:38]