Занятие №4 +

ДИАГНОСТИКА

ПЕРЕДНЯЯ РИНОСКОПИЯ

При осмотре видны:

Гиперемированная, отёчная слизистая оболочка в области средней носовой раковины Гнойные выделения

При анемизации слизистой оболочки эпинефрином и наклоне головы больного в сторону, противоположную поражённой пазухе, нередко наблюдают поступление гноя из-под средней носовой раковины.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Информативно использование современных оптических систем — жёстких и гибких эндоскопов с различным углом зрения, позволяющих прицельно осмотреть:

Особенности остеомеатальной области Рельеф внутриносовых структур Характер гнойных выделений

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По характерным жалобам, данным анамнеза и риноскопии не всегда удаётся установить диагноз. Для достоверного подтверждения гнойного воспаления в пазухе, дифференцировки острого гайморита от фронтита и этмоидита, а также для определения особенностей патологического процесса в пазухе необходимы:

Рентгенография околоносовых пазух — на сегодняшний день обязательный и достаточно информативный метод диагностики при остром воспалении пазух

КТ (компьютерная томография)

ПУНКЦИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ

Выполняют как с диагностической, так и с лечебной целью. В настоящее время это

наиболее эффективный способ эвакуации гнойного содержимого и введения раствора антисептика при воспалении верхнечелюстной пазухи. Однако во многих зарубежных странах этот метод непопулярен.

Техника выполнения пункции:

1. Подготовка

Анемизация слизистой оболочки среднего носового хода для сокращения в области естественного соустья верхнечелюстной пазухи и облегчения эвакуации жидкости

Смазывание слизистой оболочки нижнего носового хода аппликационными анестетиками:

10% раствор лидокаина

2% раствор тетракаина

10% раствор дифенгидрамина

2. Определение места прокола

Оптимальное место прокола находится в верхней точке свода нижнего носового хода На расстоянии примерно 1,5–2,0 см позади переднего конца нижней носовой

раковины

В этом месте толщина латеральной костной стенки полости носа минимальна

3. Выполнение прокола

Установка иглы Куликовского под нижней носовой раковиной Расположение иглы под углом примерно 45° к латеральной стенке носа Направление острого конца к наружному углу глаза на той же стороне

Захват иглы всей кистью правой руки так, чтобы головка опиралась о ладонь, а указательный палец фиксировал и направлял иглу Прокол с умеренной силой, лёгкими вращательными движениями на глубину примерно 10–15 мм

4. Промывание пазухи

Отсасывание содержимого с помощью шприца Промывание пазухи антисептическим раствором:

Мирамистин

Диоксидин

Октенисепт

Экстракт листьев эвкалипта (хлорофиллипт)

Жидкость, вливаемая в пазуху через иглу, выливается через естественное соустье пазухи, увлекая её содержимое При промывании голову больного наклоняют вперёд и вниз, чтобы жидкость

выливалась через преддверие носа в подставленный лоток

ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ

Если проколоть стенку не удаётся, не следует форсировать, применяя большую силу Необходимо изменить положение иглы, подняв её конец выше, или продвинуться несколько кзади, пока не обнаружится более податливая точка Если соустье обтурировано в результате патологического процесса и промыть пазуху

не удаётся, в пазуху вводят вторую иглу (также через нижний носовой ход) и промывают её через две иглы Патологическое содержимое в промывной жидкости позволяет достоверно распознать характер заболевания

ОСЛОЖНЕНИЯ ПУНКЦИИ

Местные и общие осложнения пункции верхнечелюстной пазухи относительно редки. Как правило, они связаны с нарушением методики манипуляции.

Возможные осложнения:

Небольшое кровотечение — останавливают тампоном, введённым в полость носа

Прокол через нижнеглазничную или переднюю стенку пазухи — может привести к:

Нагнетанию жидкости в глазницу

Нагнетанию жидкости в мягкие ткани щеки

Абсцедированию

Воздушная эмболия — очень редкое, но тяжёлое осложнение

Возникает только если после прокола в пазуху нагнетается воздух

Правила профилактики:

Перед промыванием пазухи заполнить резиновую трубку, идущую от шприца к игле, промывной жидкостью После промывания не продувать пазуху

Для проверки правильного положения конца иглы после прокола стенки пазухи делать небольшие, лёгкие покачивающие движения (если игла прошла через две стенки, такие движения выполнить не удаётся)

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

В редких случаях правильное выполнение пункции затруднено такими анатомическими особенностями, как выпячивание медиальной или передней стенки пазухи внутрь:

Расстояние между медиальной и нижнеглазничной или передней стенками уменьшается более чем в 2 раза (до 3–4 мм)

Перед пункцией пазухи необходимо рентгенографическое исследование, которое позволяет определить и учесть те или иные анатомические особенности пазухи

Дифференциальная диагностика острого максиллярного синусита ​

---У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ---

У взрослых пациентов эпизод острого синусита необходимо дифференцировать со следующими состояниями [web:27][page:1]:

--Обострение хронического риносинусита--

Общие признаки:

Общие признаки:

Схожие назальные симптомы (заложенность носа, кашель, обусловленный постназальным затеком, реже при аденоидите отмечаются выделения из носа) [page:1]

У детей младше 10-12 лет воспалительные изменения в полости носа и околоносовых пазухах всегда сопровождаются реактивным воспалением глоточной миндалины (аденоидитом) [page:1]

Дифференциально-диагностические критерии:

У детей в возрасте младше 10-12 лет, которым не проводили аденотомию, при жалобах на "острый насморк" грань между острым синуситом и аденоидитом очень условна [page:1]

В отдельных случаях дифференциальная диагностика проводится на основании данных эндоскопического исследования полости носа и носоглотки: выявление

скопления секрета в среднем носовом ходе при незначительном его количестве в носоглотке более характерно для острого синусита [page:1]

У детей дошкольного возраста при отсутствии признаков внутричерепных и орбитальных осложнений, а также при отсутствии критериев для постановки диагноза острый бактериальный синусит, целесообразнее в качестве основного диагноза выставлять "аденоидит" или "острый назофарингит" [page:1]

#комментарий_рекомендаций

--Инородное тело в полости носа--

Общие признаки:

При инородном теле (особенно из органических веществ) родители ребенка могут предъявлять жалобы на остро возникшую заложенность носа и/или гнойные выделения из носа [page:1]

Дифференциально-диагностические критерии:

Проблема с дифференциальной диагностикой возникает лишь когда в качестве инородного тела ребенок засовывает себе в нос какие-либо органические субстанции (кусочки пищевых продуктов, семена растений, куски бумаги или поролона), и это не было замечено родителями [page:1]

В отличие от большинства эпизодов острого синусита, при нахождении инородного тела в полости носа воспалительные изменения отмечаются лишь с одной стороны (инородное тело в обеих половинах носа – явление редкое) [page:1]

Гнойные выделения возникают на фоне полного здоровья без предшествующего эпизода острого респираторного заболевания [page:1]

Инородное тело диагностируется по данным передней риноскопии (после анемизации и аспирационного туалета полости носа); в некоторых случаях проводится эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки (у эмоциональных детей для тщательного осмотра задних отделов полости носа и носоглотки нередко исследование проводят в условиях общего обезболивания) [page:1]

#комментарий_рекомендаций

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение острого гайморита, направленное на элиминацию гнойного очага в пазухе, включает:

Местные средства Общую противовоспалительную терапию (при повышении температуры тела и интоксикации организма)

Физиотерапевтические процедуры

МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ

Сосудосуживающие препараты

Механизм действия: вызывают сокращение слизистой оболочки полости носа, способствуют раскрытию соустья пазухи с полостью носа, улучшают её дренирование и носовое дыхание.

Применяемые препараты:

0,1% раствор эпинефрина Ксилометазолин Нафазолин Пиносол Тетризолин

Применение: в каждую половину носа 3 раза в день вливают по 5 капель лекарственного средства в течение 5–7 дней.

Комбинированная терапия

Сосудосуживающие капли можно сочетать с препаратами, обладающими комбинированным (муколитическим и секретолитическим) действием:

Ацетилцистеин + туаминогептан (ринофлуимуцил)

Синупрет

Местные антибактериальные препараты:

Изофра

Полидекса

Топические глюкокортикостероиды:

Мометазона фуроат

Процедуры отсасывания

Эффективна эвакуация гнойного процесса из полости носа и околоносовых пазух отсасывающими процедурами по Проэтцу. Курс включает 5–8 сеансов.

Пункция с промыванием

Пункцию верхнечелюстной пазухи с последующим промыванием растворами антисептиков и введением антибиотиков выполняют ежедневно в течение 7–8 дней.

При первой пункции через толстую иглу или специальный троакар для последующих промываний можно ввести синтетическую трубочку (катетер) и оставить её в пазухе, закрепив снаружи лейкопластырем При сохранении гнойного отделяемого после 7–8 промываний в целях

предупреждения хронизации необходимо решать вопрос о хирургических методах санации пазухи

Беспункционный метод (синус-катетер «ЯМИК»)

В последние годы широкое распространение получил беспункционный способ удаления гнойного содержимого из околоносовых пазух — промывание их антисептиками и введение в пазухи лекарственных веществ с помощью синус-катетера «ЯМИК», предложенного Г.И. Марковым и В.С. Козловым (1984).

Принцип действия: это устройство, создавая в полости носа отрицательное давление, позволяет удалять из всех околоносовых пазух одной стороны патологический секрет, а также вводить в них препараты с диагностической и лечебной целью.

СИСТЕМНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

При гнойном гайморите, сопровождающемся интоксикацией, показана стартовая эмпирическая системная терапия антибиотиками широкого спектра действия,

активными против наиболее вероятных возбудителей.

Применяемые антибиотики:

Амоксициллин Амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин, флемоклав солютаб)

Таблетированные цефалоспорины:

Цефиксим

Цефтибутен

Цефдиторен

Макролиды:

Кларитромицин

Джозамицин

Фторхинолоны:

Левофлоксацин

Моксифлоксацин

Рекомендуется бактериологическое исследование отделяемого из пазухи для определения характера микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам.

ОСОБЕННОСТИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

Большинство бактерий, вызывающих острый синусит, продуцируют β-лактамазы и, следовательно, устойчивы к препаратам пенициллинового ряда Чувствительность большинства штаммов к цефалоспоринам и фторхинолонам сохраняется При неэффективности лечения антибиотиком в течение 48–72 ч целесообразно

сменить антибиотик или применить их комбинацию

Лечение антибиотиками обычно продолжают 7–10 дней

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Одновременно с антибиотиками назначают:

Антигистаминные средства:

Хлоропирамин

Прометазин

Лоратидин

Цетиризин

Анальгетики и препараты группы парацетамола

МУКОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

В лечении синусита важны муколитические препараты, позволяющие разжижать вязкий, густой секрет.

Наиболее широко используют:

Синупрет Миртол (геломиртол форте)

Ацетилцистеин (флуимуцил)

Синуфорте

Сходным действием обладает синуфорте:

Применяют местно Стимулирует секрецию слизистой оболочки околоносовых пазух и носа

Усиленная секреция в виде обильных серозно-мукозных выделений начинается через несколько минут и может продолжаться около 2 ч

Обусловливает естественное интенсивное дренирование (вымывание) околоносовых пазух

ТОПИЧЕСКИЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

При любой этиологии воспаления околоносовых пазух показано назначение топических глюкокортикостероидов (мометазона фуроат).

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Показания для физиотерапевтических процедур на область верхнечелюстных пазух:

Отсутствие полного блока соустья пазухи Отсутствие повышенной температуры тела Отсутствие интоксикации организма

Эффективные методы:

Лазеротерапия УВЧ (8–12 процедур на область пазухи)

УФО

Электрофорез Импульсные токи

+. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи

Хронический гайморит (sinuitis maxillaris chronica) — хроническое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, как правило, представляющее собой продолжение острого процесса. Острый воспалительный процесс в пазухе, длящийся более 4 недель, следует считать затяжным с начавшейся хронизацией.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В основе хронического гайморита лежат стойкое сужение и обструкция естественного соустья верхнечелюстной пазухи с нарушением дренажа пазухи и последующей

колонизацией бактериальной микрофлорой. Морфологические изменения слизистой оболочки пазухи формируют хронический очаг инфекции.