Занятие №5 +
.pdf
Алиментарное раздражение
--Возникновение как сопутствующее заболевание--
Воспаление верхних дыхательных путей Инфекционные заболевания Заболевания желудочно-кишечного тракта Другие патологии
---ЭТИОЛОГИЯ---
Выделяют следующие этиологические факторы острого фарингита:
Вирусный
Бактериальный
Грибковый
Аллергический
Травматический Воздействие раздражающих факторов
--Бактериальные возбудители--
К бактериальным возбудителям заболевания относятся:
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Corynebacterium diphtheriae
Стрептококки групп А, C, G
Диплококки
Гонококки
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
--Соотношение этиологических форм--
Вирусная этиология (например, аденовирусы, энтеровирусы, вирусы гриппа) – 70%
случаев
Бактериальная этиология – 30% случаев
--Предрасполагающие факторы--
Общее и местное переохлаждение организма
Патология полости носа, околоносовых пазух и носоглотки
Общие инфекционные заболевания
Дисбактериоз
Курение и злоупотребление алкоголем
Заболевания желудочно-кишечного тракта, в частности гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
---ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ---
--Основные морфологические признаки--
Отёк и инфильтрация слизистой оболочки
Расширение и инъецированность сосудов Десквамация эпителия
Возможно распространение воспалительного процесса на слизистую оболочку слуховых труб
--Особенности поражения лимфоидной ткани--
Реакция слизистой оболочки наиболее выражена в местах скопления лимфоидной ткани:
На задней стенке глотки На боковых валиках за нёбно-глоточными дужками
При гранулёзном фарингите фолликулы задней стенки отекают, близлежащие фолликулы сливаются, образуя крупные гранулы.
--Локализация при хроническом фарингите--
Морфологические изменения слизистой оболочки при хроническом фарингите обычно локализованы преимущественно в одном из анатомических отделов глотки:
В носоглотке – назофарингит
В ротовой части глотки – мезофарингит
В гортанной части глотки – гипофарингит
Примечание: такое деление весьма условно, поскольку острый воспалительный процесс диффузно поражает слизистую оболочку верхних дыхательных путей и носит мигрирующий характер.
--Классификация хронического фарингита по морфологическим изменениям--
Хронический фарингит чаще классифицируют по характеру морфологических изменений в слизистой оболочке глотки:
Катаральный (простой)
Гипертрофический
Атрофический (субатрофический)
Примечание: указанные формы хронического воспаления часто сочетаются.
---ДИАГНОСТИКА---
Диагностика не представляет сложностей, однако необходимо учитывать, что аналогичная клиническая картина возможна при:
Дифтерии Катаральной ангине
Других инфекционных заболеваниях
--Методы уточнения диагноза--
Микробиологическое исследование мазка с поверхности задней стенки глотки и миндалин наряду с данными анамнеза и фарингоскопической картиной позволяет уточнить диагноз.
---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---
--Субъективные жалобы--
Ощущение жжения в горле Сухость Ссаднение
Першение и дискомфорт в горле Осиплость Заложенность в ушах
Иногда – ощущение инородного тела в глотке
Боли при глотании с возможной иррадиацией в ухо
--Общие проявления--
Температура тела, как правило:
Не повышена или субфебрильная
Однако выраженные формы воспаления могут сопровождаться:
Повышением температуры тела Увеличением регионарных лимфатических узлов
Головной болью
--Фарингоскопическая картина--
При фарингоскопии наблюдаются следующие изменения:
Слизистая оболочка глотки гиперемирована, отёчна
Местами присутствуют слизисто-гнойные налёты
Процесс может распространяться на:
Слизистую оболочку нёбных миндалин
Дужки
Устья слуховых труб
Часто на задней и боковой стенках глотки наблюдаются отдельные фолликулы в виде округлых ярко-красных возвышений – гранул (гранулёзный фарингит)
---ЛЕЧЕНИЕ---
--Общие рекомендации и режимные меры--
Лечение острого фарингита следует начинать с:
Исключения раздражающей пищи:
Горячей
Холодной
Кислой
Острой
Солёной
Исключения газированных напитков
Запрета курения
Запрета употребления алкоголя
Соблюдения голосового режима
--Местное лечение--
Местное лечение заключается в назначении препаратов, обладающих:
Антисептическим действием Противовоспалительным действием Болеутоляющим действием
-средства для полоскания горла-
Широко используются:
Экстракт листьев шалфея лекарственного Настой цветков ромашки аптечной Бикарминт*
Гексетидин Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (мирамистин*)
Раствор октенисепта*
-аэрозоли для пульверизации глотки-
При инфекционной природе фарингита эффективны:
Фузафунгин (биопарокс*)
Прополис (пропосол*)
Ингалипт*
Аллантоин + повидон + йод (йокс*)
Каметон*
Биклотимол (гексаспрей*)
Стопангин*
Бензидамин (тантум верде*)
--Специфическое лечение в зависимости от этиологии-- -при аллергической природе-
Назначают антигистаминные препараты.
-иммуномодуляторы-
В лечении острого фарингита используют:
Лизаты бактерий (ИРС 19, имудон)
Тонзилгон Н*
--Антибактериальная терапия--
При повышении температуры тела показаны антибактериальные средства в целях:
Профилактики гнойных осложнений Профилактики нисходящей инфекции Снижения риска ревматических осложнений
Препарат выбора – пенициллин (феноксиметилпенициллин) как препарат, к которому наиболее чувствительны стрептококки группы А.
Хронический тонзиллит. Определение. Этиология, патогенез, классификация, формы декомпенсации
хронического тонзиллита.
---ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ---
Хронический тонзиллит — общее хроническое инфекционно-аллергическое заболевание с местной воспалительной реакцией в нёбных миндалинах, характеризуемое как очаговая инфекция.
Распространённость заболевания:
Среди взрослого населения: 4–10%
В детском возрасте: 12–15%
Хронический воспалительный процесс, как правило, возникает в нёбных миндалинах, поэтому под термином «хронический тонзиллит» подразумевают хроническое воспаление именно нёбных миндалин.
Особенности локализации воспаления в других миндалинах:
Глоточная миндалина (у детей) — воспаление обозначают как аденоидит
Язычная миндалина — воспаление весьма редкое
Трубные миндалины (небольшие по размерам) — воспаление соотносят с боковым фарингитом
--Этиология--
При изучении микрофлоры лакун и поверхности нёбных миндалин выявлено более тридцати сочетаний различных форм микроорганизмов.
Распределение микрофлоры:
В глубине крипт миндалин чаще встречается монофлора
На зевной поверхности — полифлора
Основные возбудители при бактериологическом исследовании:
Гемолитический стрептококк
Зеленящий стрептококк
Энтерококк
Стафилококк
Аденовирусы
Важные механизмы защиты возбудителей:
Внутриклеточная персистенция возбудителей
Способность формировать вокруг себя бактериальные биоплёнки, что защищает микробы от иммунных воздействий
Существует связь хронического тонзиллита с активизацией непатогенной сапрофитной микрофлоры верхних дыхательных путей при нарушении защитноприспособительных механизмов организма. С этой точки зрения хронический тонзиллит можно отнести к группе собственно аутоинфекционных заболеваний, обусловленных эндогенной инфекцией — аутоинфекцией.
--Патогенез--
В патогенезе хронического тонзиллита играют роль многие факторы. Среди них решающее значение имеют анатомические и физиологические особенности нёбных миндалин.
-физиологический механизм иммунной функции миндалин-
Ведущим анатомо-физиологическим фактором в формировании иммунной функции нёбных миндалин (как небольшой части общего иммунитета) в норме является врождённый, контролируемый иммунитетом, биологический механизм неполного развития очага инфекции в паренхиме нёбных миндалин, где антигены (микробы), взаимодействуя с лимфаденоидной тканью, участвуют в становлении и поддержании общего иммунитета.
Суть механизма:
Крипты (узкие щели) являются входными воротами в лимфоидную ткань миндалины и инкубатором для инфекции из глотки и полости рта:
В обеих миндалинах более 30 крипт Каждая крипта многократно разветвлена в паренхиме миндалины
Общая поверхность стенок крипт около 200 см²
Важная особенность: покровный эпителий стенок крипт имеет многочисленные мелкие разрывы с деэпителизацией (участки физиологического ангизирования, по Ундрицу).
Первый этап развития очага инфекции:
В обнажённую в этих разрывах эпителия лимфаденоидную ткань постоянно (в норме и при хроническом тонзиллите) свободно проникают из крипт миндалин микроорганизмы Это формирует естественный биологический механизм для проникновения инфекции
(представляющей собой структуру антигена) из внешней среды в лимфоидную ткань миндалины Вызывает образование в ней антител
В норме: на этом первом этапе проникновения микробов в лимфоидную ткань миндалины развитие очага инфекции прерывается общим иммунитетом — проникшие из крипт в миндалину микробы погибают под воздействием иммунитета, но не утрачивают антигенные свойства.
-формирование хронического тонзиллита-
Формирование хронического тонзиллита происходит при ослаблении местного и общего иммунитета (переохлаждение и пр.), который уже не может подавить инфекцию, поступившую из крипт. Это создаёт условия для полного развития очага инфекции с вовлечением в хронический процесс всей миндалины.
Последствия формирования очага инфекции:
Постепенно формируется и нарастает интоксикация организма, обусловленная экзо- и эндотоксинами из тонзиллярного очага инфекции:
Прекращается выработка лимфоцитами антител
Образуются иммунопатологические агрессивные антитела
Механизм образования агрессивных антител:
Оболочка гемолитического стрептококка группы А (БГСА), который часто встречается при хроническом тонзиллите, имеет структурное сходство с соединительной тканью и миокардом сердечной мышцы:
На антиген БГСА иммунитетом вырабатываются иммунопатологические агрессивные антитела Эти антитела повреждают собственную ткань
Распространяясь по лимфатическим и кровеносным сосудам, агрессивные антитела также повышают общую интоксикацию
Клинические проявления интоксикации при хроническом тонзиллите:
Плохое самочувствие Повышенная утомляемость
Периодически может быть субфебрильная температура
При этом нередко могут возникать тяжёлые общие осложнения, чаще всего ревматического характера.
-хронизация острого воспаления-
При ангине (остром тонзиллите) воспалительный процесс может завершиться полным выздоровлением, однако при недостаточном лечении (особенно при его отсутствии) имеется большая вероятность хронизации острого воспаления.
Факторы защиты микробов в очаге воспаления:
В очаге острого и хронического воспаления всегда характерно формирование условий для защиты микробов:
Возникновение вокруг микробов биоплёнок Образование слизи Образование гноя Капиллярные грануляции
Другие факторы, защищающие микроорганизмы от иммунных и лекарственных воздействий
Эти факторы обусловливают хронизацию воспаления. Такова схема преобразования ограниченного в развитии физиологического очага инфекции в миндалинах в патологический — хронический тонзиллит.
-особенности течения-
Для хронического воспаления в нёбных миндалинах характерно ремиттирующее течение:
Периоды хронического течения со всеми его симптомами периодически (чаще при местном или общем переохлаждении) сменяются обострениями в виде ангины При таких обострениях (даже слабо выраженных клинически) часто возникают общие осложнения или их обострения
-данные авторадиографических исследований-
Авторадиографический метод позволяет отличать живых и размножающихся микробов от погибших:
В ткани миндалин у здоровых обнаружен только микробный детрит При хроническом тонзиллите во всех случаях (до и после консервативного лечения)
обнаруживаются в большом количестве живые и размножающиеся микробы как среди лимфоцитов, так и внутри кровеносных и лимфатических сосудов
Следовательно: при хроническом тонзиллите вне обострения всегда действует хронический очаг инфекции. Консервативное лечение может лишь снять обострение,
но не излечить хроническое воспаление миндалин.
Важно отметить, что в паренхиму миндалин при хроническом тонзиллите, как и в норме, постоянно поступает (функция миндалин) из крипт инфекция, которая уже не подавляется.
--Патоморфология--
Миндалины участвуют в общих и местных иммунных реакциях посредством выработки антител при контакте с бактериальным агентом. Лимфоциты, составляющие основную массу паренхимы миндалин, являются также клетками воспаления, поэтому морфологически здоровую ткань трудно отличить от воспалённой. По этой причине для диагностики хронического тонзиллита биопсию не используют.
В норме различают воспалительные изменения:
Эпителиального покрова
Стенок крипт миндалин
Паренхимы миндалин
Паратонзиллярной клетчатки
-изменения эпителия и содержимого лакун-
Патогистологические исследования показывают, что в норме имеется отторжение эпителия стенок крипт островками.
Содержимое в просвете лакун:
Жидкое гнойное содержимое, состоящее из:
Слущенного эпителия
Полиморфно-ядерных лейкоцитов
Плазматических клеток
Друз грибка и микрофлоры
Могут быть частицы пищи
-изменения паренхимы миндалины-
Изменения паренхимы миндалины при воспалении могут быть выражены как:
Гиперплазией фолликулов
Инволюцией фолликулов с образованием инфильтратов и последующим развитием микроабсцессов
На заключительных стадиях активного воспалительного процесса:
Соединительная ткань разрастается, замещая лимфаденоидную ткань
-изменения паратонзиллярной клетчатки и капсулы-
В паратонзиллярной клетчатке и капсуле миндалины также наблюдается разрастание соединительной ткани:
Сопровождается образованием гнёздных инфильтратов вокруг мелких сосудов Наиболее выражено у верхнего полюса миндалины