Занятие №5 +

Умеренный палочкоядерный сдвиг влево

СОЭ может достигать 30 мм/ч

Регионарные лимфатические узлы, особенно ретромандибулярные, как правило, увеличены и болезненны при пальпации

Фарингоскопическая картина:

Разлитая гиперемия, инфильтрация, отёчность нёбных миндалин с распространением на мягкое нёбо и дужки На поверхности миндалин видны многочисленные округлые, несколько

возвышающиеся над поверхностью желтовато-белые точки диаметром ~3 мм Эти образования представляют собой просвечивающие через слизистую оболочку нагноившиеся фолликулы миндалин

Фолликулы вскрываются на 2–4-й день болезни с образованием быстрозаживающего дефекта слизистой оболочки – эрозии

Продолжительность заболевания: 6–8 дней.

--Лакунарная ангина--

Лакунарная ангина характеризуется развитием гнойно-воспалительного процесса в устьях лакун с его дальнейшим распространением на поверхность миндалин.

Клиническая картина:

Начало воспаления и клиническое течение практически такие же, как и при фолликулярной форме ангины Лакунарная ангина может протекать тяжелее

При ангине воспаление развивается, как правило, в обеих миндалинах, однако его интенсивность и особенности различны У одного больного можно одновременно наблюдать признаки фолликулярной и лакунарной ангины

Фарингоскопическая картина:

На гиперемированной поверхности слизистой оболочки миндалин в области устьев лакун появляются некроз и слущивание эпителия в виде островков желтовато-белого налёта Отдельные участки фибринозного налёта сливаются и покрывают всю миндалину или

её бóльшую часть, не выходя за её пределы Налёт легко снимается шпателем без повреждения подлежащей слизистой оболочки

Продолжительность заболевания: 6–8 дней, при осложнениях болезнь нередко затягивается на более длительный срок.

--Смешанные формы ангин--

Смешанные формы ангин встречаются редко и характеризуются сочетанием признаков, присущих различным формам ангин, описанным выше.

--Лечение банальных ангин--

Режим и общие рекомендации:

Лечение, как правило, амбулаторное в домашних условиях, лишь в тяжёлых случаях показана госпитализация в инфекционное отделение В первые дни заболевания необходимо соблюдать строгий постельный режим, затем –

домашний режим с ограничением физических нагрузок (существенно как при лечении основного заболевания, так и для профилактики осложнений)

Больному выделяют отдельную посуду и предметы ухода Детей, более восприимчивых к ангине, к больному не допускают

Назначают нераздражающую, мягкую пищу, преимущественно растительномолочную, витамины и обильное тёплое питьё

Этиотропная терапия:

Основу составляют антибиотики пенициллиновой группы, к которым наиболее чувствительны стрептококки Препараты выбора:

Феноксиметилпенициллин – по 1,0–1,5 млн МЕ 3 раза в сутки за 1 ч до еды

Амоксициллин – по 0,5 г 3 раза в день

Необходимо принимать антибиотики в течение не менее 10 суток

При обнаружении резистентных к пенициллину штаммов используют:

Пенициллины, устойчивые к β-лактамазам: амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин®, амоксиклав®, флемоклав солютаб® и др.)

При непереносимости пенициллинов применяют также макролиды и цефалоспорины I и II поколения: кларитромицин, джозамицин, цефиксим, цефтибутен, цефдиторен

Дополнительная терапия:

Антигистаминные препараты:

Хлоропирамин (супрастин®), клемастин (тавегил®), хифенадин (фенкарол®), лоратидин (кларитин®), фексофенадин (телфаст®)

Препараты цетиризина и левоцетиризина Обильное тёплое питьё

Местная терапия:

Антисептики для местного применения:

Стопангин® (в состав входят гексэтидин и смесь эфирных масел)

В первые дни заболевания эффективны пероральные таблетки – амбазон (фарингосепт®) по 3–4 таблетки в сутки, которые держат во рту до полного рассасывания

После рассасывания таблеток необходимо воздержаться от приёма пищи и питья в течение 1,5–2 ч

Полоскание глотки:

Тёплые отвары трав: листья шалфея лекарственного, цветки ромашки аптечной, цветки календулы лекарственной

Растворы соды, нитрофурала (фурацилина®)

Согревающие компрессы на подчелюстную область Для повышения местной и общей резистентности организма используют

иммуномодулятор имудон® (содержит лизаты микроорганизмов – основных возбудителей заболеваний полости рта и глотки):

По 1 таблетке рассасывать во рту 5 раз в день в течение недели

Затем на протяжении следующей недели продолжить приём препарата по 1 таблетке 3 раза в день

Симптоматическая терапия и режим:

Анальгетики, муколитики, иммуностимулирующие препараты и поливитамины Постельный режим в течение 7–8 дней Срок нетрудоспособности больного составляет в среднем 10–12 дней

---АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ АНГИН---

К атипичным формам ангин отнесены сравнительно редкие заболевания, не относящиеся к проявлениям инфекционного заболевания или заболеваний крови.

--Грибковая ангина--

Грибковая ангина – воспаление слизистой оболочки нёбных миндалин, вызванное дрожжеподобными грибками, чаще Candida albicans.

Этиология:

В полости рта здорового человека эти грибки встречаются как сапрофитная микрофлора При определённых условиях могут приводить к заболеванию:

Инфекционные заболевания, снижение общей резистентности организма, нарушение питания или нерациональная антибиотикотерапия

Эти факторы приводят к угнетению жизнеспособности кишечной палочки и стафилококков – антагонистов дрожжеподобных грибков, что ведёт к бурному развитию последних

Клиническая картина и диагностика:

Грибковые ангины характеризуются острым началом с умеренным повышением температуры тела Признаки общей интоксикации организма выражены слабо

Больного беспокоят болезненность в горле, першение и сухость При фарингоскопии:

На фоне разлитой гиперемии слизистой оболочки нёбных миндалин появляются белые островки творожистых масс

Последние распространяются на дужки, язычок и корень языка В мазках со слизистой оболочки глотки обнаруживают скопления дрожжевых клеток

Лечение:

Необходимо отменить антибиотики Назначают антимикотические средства:

Флуконазол (дифлюкан®), итраконазол (орунгал®), кетоконазол (низорал®)

Витамины группы В, аскорбиновая кислота, менадиона натрия бисульфит (витамин

K®)

Поражённые участки смазывают растворами натамицина, тербинафина (ламизила®), циклопирокса (батрафена®)

--Язвенно-некротическая ангина (симановского–плаута–венсана)--

Для язвенно-некротической ангины типичны поверхностные язвы одной нёбной миндалины, покрытые грязно-зелёным налётом и имеющие гнилостный запах. Заболевание впервые описали отечественный клиницист Н.П. Симановский (1890) и зарубежные учёные Плаут и Венсан в 1897 г. Встречается сравнительно редко.

Этиология:

Возбудителем заболевания служит симбиоз веретенообразной палочки (B. fusiformis)

и спирохеты полости рта (Spirochaeta buccalis) – обычных сапрофитов на слизистой оболочке полости рта здоровых людей Предрасполагающие факторы, снижающие общую и местную резистентность организма:

Перенесённые острые и хронические инфекционные заболевания

Заболевания крови и авитаминоз

Местные причины: кариозные зубы, болезни дёсен и ротовое дыхание

Клиническая картина:

Часто единственной жалобой является ощущение неловкости и инородного тела при глотании Возможны гнилостный запах изо рта, повышенное слюноотделение

Общее состояние страдает мало, температура тела обычно нормальная, лишь в редких случаях заболевание начинается с высокой температуры тела и озноба На стороне поражения зачастую увеличены регионарные лимфатические узлы, умеренно болезненные при пальпации

Продолжительность заболевания: 1–3 недели, иногда несколько месяцев Язвы в области миндалины обычно заживают без больших рубцовых деформаций

Фарингоскопическая картина:

На поверхности одной из миндалин, чаще у её верхнего полюса, обнаруживают серовато-жёлтые или серовато-зелёные массы После их снятия видна кратерообразная язва с неровными краями, дно которой покрыто грязноватым серо-жёлтым налётом

В запущенных случаях язвенный процесс распространяется за пределы миндалины с вовлечением окружающих тканей: дёсен, корня языка и нёбных дужек Бактериологическое исследование позволяет обнаружить в свежем мазке большое количество веретенообразных палочек и спирохет

Важно: только лабораторное обнаружение фузоспирохетоза, при отсутствии соответствующей клинической картины, не доказывает диагноза ангины Симановского–Плаута–Венсана Целесообразно гистологическое исследование биоптата из края язвы

Диагностика:

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с:

Дифтерией глотки

Сифилисом

Туберкулёзной язвой

Системными заболеваниями крови

Опухолями миндалин Данные бактериологического исследования, специфические пробы и характерный

анамнез позволяют уточнить диагноз

Лечение:

Проводят общую и местную терапию:

Уход за полостью рта

Санация кариозных зубов и околодесневых карманов, нередко выступающих очагами фузоспириллёза

Очищают язвы миндалин от некроза и обрабатывают миндалину антисептиками Эффективна пенициллинотерапия в течение 6–8 дней Необходимы общеукрепляющее лечение, борьба с авитаминозом При склонности к рецидивам иногда показана тонзиллэктомия

Причиной острого аденоидита служит активизация сапрофитной микрофлоры носоглотки под влиянием:

Переохлаждения

Вирусной инфекции

Других общих инфекционных заболеваний

Клиническая картина:

У детей раннего возраста заболевание начинается с:

Повышения температуры тела до 40 °C

Нередко с появления общих симптомов интоксикации: рвоты, жидкого стула Носовое дыхание затруднено, появляются слизисто-гнойные выделения из носа Увеличиваются регионарные лимфатические узлы Голос приобретает носовой оттенок

Кашель указывает на раздражение гортани и трахеи слизисто-гнойным отделяемым из носоглотки, что может стать причиной трахеобронхита Нередко к острому аденоидиту присоединяется ангина трубных миндалин, боковых валиков и лимфоидных гранул (фолликулов) глотки

Могут развиться евстахиит, катаральный отит или ретрофарингеальный абсцесс

Объективное обследование:

На резко гиперемированной задней стенке ротоглотки видна характерная для этого заболевания полоска слизисто-гнойного секрета, стекающего из носоглотки Нередко одновременно наблюдается гиперемия задних нёбных дужек

При передней риноскопии после анемизации слизистой оболочки носа можно увидеть гиперемированную и отёчную аденоидную ткань, покрытую слизисто-гнойной плёнкой При задней риноскопии глоточная миндалина резко набухшая, гиперемирована, на её

поверхности заметны точечные или сливные гнойные налёты Общий вид соответствует картине катаральной, фолликулярной или лакунарной ангины

Лечение:

Необходима общая и местная противовоспалительная терапия Системная терапия:

Антибиотики: ампициллин, амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин®), эритромицин

Антигистаминные средства: дезлоратадин, лоратадин, эбастин, цетиризин

Анальгетики, препараты, содержащие парацетамол, в частности парацетамол, кодеин + кофеин + парацетамол (солпадеин®)

Местная терапия (восстановление носового дыхания):

Сосудосуживающие и антисептические средства в виде капель в нос на 6–7 дней: ксилометазолин, нафазолин, 2% раствор протеината серебра (протаргола®), экстракт листьев эвкалипта (хлорофиллипт®)

Секретолитики в виде аэрозолей: ацетилцистеин + туаминогептан (ринофлуимуцил®)

В комплексной терапии рекомендовано применение местных топических стероидных препаратов – назонекс®, авамис® и др.

При аденоидах II–III степени через 3–4 недели после купирования обострения рекомендуют операцию – удаление аденоидов (аденотомию)

---ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА---

Дифференциальная диагностика ангин строится на сопоставлении этиологии (возбудителя), выраженности интоксикации и специфической фарингоскопической картины. Ниже представлено сравнение первичных (банальных) форм и наиболее частых атипичных вариантов (язвенно-пленчатой и грибковой).

1. Первичные (банальные) ангины

К этой группе относятся фолликулярная и лакунарная ангины. Вызываются преимущественно бета-гемолитическим стрептококком группы А или стафилококком.

Общее состояние: Острое начало, фебрильная лихорадка (38–40 °C), выраженная интоксикация (слабость, головная боль, ломота в суставах).

Боль: Сильная, усиливается при глотании, часто иррадиирует в ухо.

Лимфоузлы: Регионарные (подчелюстные) лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации.

Фарингоскопическая картина:

Фолликулярная: Миндалины отечны, гиперемированы. Сквозь слизистую просвечивают нагноившиеся фолликулы в виде желтовато-белых точек размером с просяное зерно («картина звездного неба»).​

Лакунарная: В устьях лакун скапливается фибринозно-гнойный налет в виде желтовато-белых полос или островков, которые могут сливаться. Налет легко снимается шпателем без кровотечения.​

2. Атипичные формы ангин

Язвенно-пленчатая ангина (Симановского — Плаута — Венсана)

Вызывается симбиозом веретенообразной палочки и спирохеты полости рта. Часто развивается на фоне снижения иммунитета или плохой гигиены рта.

Ключевое отличие (диссоциация симптомов): Общее состояние пациента остается удовлетворительным, температура тела нормальная или субфебрильная (редко выше

37,5 °C), несмотря на выраженные изменения в глотке.​

Боль: Незначительная, ощущение инородного тела или неловкости при глотании.​

Запах: Изо рта исходит резкий гнилостный запах.

Фарингоскопическая картина: Процесс почти всегда односторонний. На верхней части миндалины видна кратерообразная язва, покрытая грязно-серым или зеленоватым некротическим налетом. При снятии налета обнажается кровоточащая поверхность.​

Грибковая ангина (Кандидозная)

Вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida. Часто возникает после длительного приема антибиотиков.

Общее состояние: Интоксикация выражена слабо или отсутствует, температура чаще субфебрильная.​

Фарингоскопическая картина: Налет творожистого характера (белый, крошковатый). В отличие от банальных ангин, налет часто выходит за пределы миндалин на небные дужки, язычок и мягкое небо. Снимается легко, обнажая "лакированную" слизистую.​

Сравнительная таблица дифференциальной диагностики

Важное примечание: Для окончательного подтверждения диагноза, особенно при атипичных формах, необходим бактериологический посев (мазок из зева) для идентификации возбудителя.

Острый тонзиллит (ангина). Клинические формы: вторичные – при заболеваниях крови. Значение общего анализа крови.

Воспаление компонентов лимфаденоидного глоточного кольца (чаще нёбных миндалин) при некоторых острых инфекционных заболеваниях может быть одним из первых признаков болезни. Изменения в глотке носят разнообразный характер — от катаральных до некротических. При возникновении любых форм ангины необходимо учитывать, что она может явиться начальным симптомом какого-либо инфекционного заболевания, особенно в детском возрасте.

---АНГИНА ПРИ ДИФТЕРИИ---

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, протекающее с общей интоксикацией и развитием воспаления в миндалинах, сопровождаемое образованием фибринозной (крупозной) пленки на их поверхности и слизистой оболочке ротоглотки.

--Этиология и эпидемиология--

Возбудитель: дифтерийная палочка Леффлера, устойчивая во внешней среде Инфицирование происходит преимущественно:

воздушно-капельным путем

контактным путем Инкубационный период: 2-7 дней

Заболевание чаще встречается в детском возрасте Благодаря активной иммунизации детей и подростков заболеваемость снизилась практически во всех странах