Занятие №5 +
.pdf
Нередко проводится амбулаторно при условии постоянного наблюдения за больным до заживления раны
Методика проведения:
Положение больного: сидя
Анестезия:
Аппликационная (10% раствор лидокаина)
Инфильтрационная
Инструменты:
Тонзиллотом Матье гильотинного типа с вилочкой для удержания срезанной миндаликовой ткани (основной метод)
Петля Бохона (альтернативный вариант) — удаляемую часть миндалины фиксируют зажимом Кохера
-сочетанные операции-
У детей с гипертрофией нёбных миндалин часто присутствуют показания к аденотомии. В таких случаях выполняют аденотонзиллотомию — тонзиллотомию одновременно с удалением аденоидов.
Гипертрофия лимфоэпителиального кольца глотки. Гипертрофия глоточной миндалины. Этиология, патогенез (стадии гипертрофии), клинические признаки (местные и общие), диагностика, лечение
---АДЕНОИДНЫЕ ВЕГЕТАЦИИ---
Аденоидные вегетации представляют собой патологическую гипертрофию глоточной миндалины, встречающуюся обычно в возрасте от 3 до 14 лет. В период полового созревания, после 14 лет, глоточная миндалина уменьшается, у взрослых её гипертрофия редка. По данным литературы, аденоиды наблюдаются одинаково часто у девочек и мальчиков.
--Анатомические особенности--
Аденоидные вегетации локализованы в области заднего отдела свода носоглотки, могут заполнять весь купол, распространяться по боковым стенкам книзу, на глоточные отверстия слуховых труб. Прикрепляясь широким основанием к своду носоглотки, они имеют:
неправильную форму, напоминающую петушиный гребень мягкую консистенцию бледно-розовую окраску
--Степени гипертрофии глоточной миндалины--
Различают три степени гипертрофии аденоидов:
I степень — аденоиды прикрывают 1/3 сошника
II степень — аденоиды закрывают 2/3 сошника
III степень — хоаны закрыты полностью
---ЭТИОЛОГИЯ---
Гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды) является мультифакторным состоянием. В основе лежит срыв адаптационных механизмов лимфоидной ткани в ответ на агрессивные внешние и внутренние воздействия.legalacts+1
Инфекционный фактор (ведущий):
Рецидивирующие острые респираторные инфекции (вирусные и бактериальные).
Персистирующая вирусная инфекция. Особое значение имеют лимфотропные вирусы, которые способны длительно сохраняться в ткани миндалины и поддерживать хроническое воспаление:
Аденовирусы,
Вирус Эпштейна–Барр,
Цитомегаловирус,
Вирус герпеса человека 6 типа.probolezny+1
Генетическая предрасположенность:
Наследственная склонность к разрастанию лимфоидной ткани (лимфатикогипопластический диатез).
Конституциональные особенности иммунного реагирования.diseases.medelement
Аллергический фактор:
Аллергический ринит и сенсибилизация организма способствуют отеку и гиперплазии лимфоидной ткани.med-sovet+1
Факторы внешней среды:
Неблагоприятная экологическая обстановка.
Пассивное курение (воздействие табачного дыма на слизистую оболочку).probolezny
Гастроэзофагеальный рефлюкс:
Заброс кислого содержимого желудка (ларингофарингеальный рефлюкс) поддерживает хроническое воспаление в носоглотке.probolezny
---ПАТОГЕНЕЗ---
Глоточная миндалина (tonsilla pharyngea) является частью лимфоглоточного кольца Пирогова–Вальдейера и выполняет барьерную иммунную функцию. Патогенез гипертрофии представляет собой «порочный круг».diseases.medelement+1
Механизм развития:
В ответ на антигенную нагрузку (вирусы, бактерии, аллергены) происходит компенсаторная гиперплазия (увеличение количества клеток) лимфоидной ткани для усиления иммунного ответа.
При частых инфекциях ткань не успевает пройти обратное развитие (инволюцию) между эпизодами болезни.
Развивается стойкая гипертрофия, которая из защитной реакции превращается в патологическую обструкцию (закупорку) дыхательных путей.
Нарушение носового дыхания приводит к застою слизи, гипоксии слизистой оболочки и создает условия для дальнейшего размножения патогенов.mediasphera
--Стадии гипертрофии (классификация)--
Согласно клиническим рекомендациям РФ, степень гипертрофии определяется по уровню перекрытия просвета хоан (задних отверстий носа) и сошника (кости, образующей заднюю часть носовой перегородки).pediatrics+1
I степень:
Лимфоидная ткань прикрывает верхнюю 1/3 сошника (хоан).
Дыхание обычно нарушено незначительно, чаще во время сна.
II степень:
Ткань миндалины прикрывает от 1/3 до 2/3 сошника (хоан).
Выраженные клинические проявления, храп.
III степень:
Аденоиды закрывают более 2/3 или полностью перекрывают просвет носоглотки.
Стойкое отсутствие носового дыхания.medaccreditation+1
---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---
Клинические проявления обычно хорошо выражены и зависят от степени разрастания аденоидов.
--Основные признаки--
нарушение носового дыхания
серозные выделения из носа
нарушение функции слуховых труб, что приводит к частому среднему отиту
--Характерные изменения--
-нарушения сна и фонации-
Ребёнок, страдающий аденоидами:
обычно плохо спит часто храпит его рот полуоткрыт
фонация нарушена и сопровождается носовым оттенком
-аденоидный тип лица-
При длительном течении заболевания лицо ребёнка приобретает характерный
аденоидный вид:
выражение лица апатичное носогубные складки сглажены рот полуоткрыт
постоянно отвисшая нижняя челюсть становится узкой и удлинённой твёрдое нёбо развивается неправильно — формируется высоким и узким нарушается прикус
--Влияние на дыхательную функцию и общее состояние--
Аденоиды существенно влияют на дыхательную функцию и мозговое кровообращение.
В силу рефлекторных особенностей дыхание через рот отличается несколько меньшей глубиной, чем через нос. Уменьшенная оксигенация крови может проявиться:
понижением трудоспособности отставанием ребёнка в учёбе частыми головными болями
При аденоидах нередко:
нарушается формирование грудной клетки («куриная грудь»)
развивается малокровие
--Осложнения со стороны дыхательной системы и органа слуха--
Постоянное ротовое дыхание неблагоприятно отражается на состоянии нижних дыхательных путей. Нарушение аэрации полости носа и околоносовых пазух приводит к:
воспалительным заболеваниям этих органов и слуховой трубы последующему инфицированию среднего уха и понижению слуха
--Острый и хронический аденоидит--
Дети часто болеют острым аденоидитом, симптомы которого напоминают острый ринофарингит. Хроническое воспаление глоточной миндалины (хронический аденоидит) нередко развивается у детей раньше, чем хронический тонзиллит, и характеризуется:
слабостью быстрой утомляемостью
периодически повторяющимся субфебрильным повышением температуры тела постоянным насморком кашлем
стеканием слизи по задней стенке глотки (видно при фарингоскопии)
Симптоматика делится на местные проявления (со стороны ЛОР-органов) и общие (системное влияние на организм).
--Местные признаки--
Нарушение носового дыхания:
Главный симптом. Может варьироваться от периодической заложенности (при I–II степени) до полной невозможности дышать носом (при III степени).
Патологическое отделяемое из носа:
Слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, часто стекающее по задней стенке глотки (постназальный затек), вызывающее кашель.diseases.medelement+1
Дисфункция слуховой трубы и уха:
Аденоидные вегетации могут механически перекрывать устье слуховой трубы.
Следствием являются рецидивирующие отиты и кондуктивная тугоухость (снижение слуха).lvrach
Нарушение голоса:
Закрытая гнусавость (rhinolalia clausa) — голос теряет звонкость, становится глухим, «неживым».
Храп и остановки дыхания:
Храп во сне, дыхание через открытый рот.
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — эпизоды остановки дыхания во сне.medvestnik+1
--Общие признаки--
Общие симптомы обусловлены хронической гипоксией (кислородным голоданием) и интоксикацией.
«Аденоидное лицо» (facies adenoidea):
Специфический внешний вид ребенка, формирующийся при длительном течении болезни:
Рот постоянно полуоткрыт.
Нижняя челюсть отвисает.
Носогубные складки сглажены.
Выражение лица малоэмоциональное, безразличное.omnidoctor+1
Деформация лицевого скелета и зубочелюстной системы:
Готическое (высокое и узкое) твердое небо.
Нарушение прикуса.
Искривление носовой перегородки.legalacts+1
Деформация грудной клетки:
При длительном затруднении дыхания формируется так называемая «куриная грудь» (килевидная деформация) или впалая грудь.
Психоневрологические расстройства:
Быстрая утомляемость, нарушение внимания и памяти.
Головные боли.
Нарушения сна (беспокойный сон, ночные кошмары, энурез).medvestnik+1
Sources 
1.https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-gipertrofija-adenoidov-gipertrofija- nebnykh-mindalin-utv-minzdravom/
2.https://pediatrics.school/news/klinicheskie-rekomendatsii-gipertrofiya-adenoidov- gipertrofiya-nebnykh-mindalin-chast-1/
3.https://probolezny.ru/gipertrofiya-mindalin/
4.https://umedp.ru/articles/k_voprosu_o_variantakh_khirurgicheskogo_lecheniya_gipert rofii_nebnykh_mindalin_u_detey_mladshego_voz.html
5.https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80% D1%82%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D1%8F- %D0%B0%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%B8%D0%B4%D0%BE%D0%B2- %D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8 %D1%8F-%D0%BD%D0%B5%D0%B1%D0%BD%D1%8B%D1%85- %D0%BC%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%BD- %D0%BA%D0%BF-%D1%80%D1%84-2021/16954
6.https://www.med-sovet.pro/jour/article/view/9267?locale=ru_RU
7.https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80% D1%82%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D1%8F- %D0%B0%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%B8%D0%B4%D0%BE%D0%B2- %D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8 %D1%8F-%D0%BD%D0%B5%D0%B1%D0%BD%D1%8B%D1%85-
%D0%BC%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%BD- %D0%BA%D1%80-%D1%80%D1%84-2024/18271
8.https://www.lvrach.ru/foreign_articles/15438821
9.https://www.mediasphera.ru/issues/rossijskaya-rinologiya/2015/4/290869-54742015046
10.https://omnidoctor.ru/upload/iblock/0f3/0f3df6d65d4befda06c04f4e15c1a416.pdf
11.https://medaccreditation.online/klinicheskiye_rekomendatsii/gipertrofiya-adenoidov- gipertrofiya-nebnyh-mindalin_662_2
12.https://medvestnik.ru/spec/otorinolaringologiya.html/nosology
13.http://disuria.ru/load/zakonodatelstvo/klinicheskie_rekomendacii_protokoly_lechenija/ gipertrofija_adenoidov_ga_njobnykh_mindalin_gnm_nazofaringit_adenoidit_2024_202 5_2026_25_10_2024_utverzhdeny_minzdravom_rf/54-1-0-1612
14.https://vk.com/wall-95908927_27325
15.https://pediatrhelp.ru/klinicheskie-rekomendaczii/otorinolaringologiya/gipertrofiya- adenoidov.-gipertrofiya-nebnyix-mindalin-kr-2024/
16.https://www.medgorod.ru/ru/node/12071
17.https://headinfo.ru/pdfViewer/web/viewer.html? file=%2Ffiles%2Fbiblio%2F2024_gbn_klinicheskaya_rekomendaciya.pdf
18.https://kremlin-medicine.ru/index.php/km/article/download/99/98
19.https://nikio.ru/wpcontent/uploads/2022/04/%D0%9B%D0%95%D0%A7%D0%95%D0%91%D0%9D%D0%9E
%D0%94%D0%98%D0%90%D0%93%D0%9D%D0%9E%D0%A1%D0%A2%D0%98%D0%A7% D0%95%D0%A1%D0%9A%D0%90%D0%AF%D0%A2%D0%90%D0%9A%D0%A2%D0%98% D0%9A%D0%90%D0%9F%D0%A0%D0%98%D0%90%D0%94%D0%95%D0%9D%D0%9E% D0%98%D0%94%D0%90%D0%A5%D0%98%D0%90%D0%94%D0%95%D0%9D%D0%9E%D 0%98%D0%94%D0%98%D0%A2%D0%90%D0%A5%D0%92%D0%94%D0%95%D0%A2%D0 %A1%D0%9A%D0%9E%D0%9C.pdf
20.https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_394408/
---ДИАГНОСТИКА---
Диагностика обычно не представляет больших затруднений.
--Характерные жалобы--
затруднённое носовое дыхание заложенность носа полуоткрытый рот, особенно во время сна
нарушение слуха на одно или оба уха склонность к отитам и заболеваниям верхних дыхательных путей
Все эти симптомы позволяют предположить у ребёнка аденоиды.
--Методы диагностики--
Задняя риноскопия — позволяет определить величину и расположение аденоидов
Пальцевое исследование носоглотки — определяются консистенция, величина, особенности строения свода и задней стенки носоглотки (важно для дифференциальной диагностики)
Обзорная боковая рентгенография в боковой проекции — позволяет определить степень гипертрофии носоглоточной миндалины
Эндоскопическое исследование (эндоскопами прямого и бокового видения) — позволяет тщательно осмотреть:
свод носоглотки
область слуховых труб
характер роста и расположение аденоидной ткани
---ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА---
Аденоидные вегетации необходимо дифференцировать от:
--Ангиофиброма носоглотки--
бывает в основном у мальчиков отличается рецидивирующими кровотечениями в анамнезе плотная консистенция
выраженный сосудистый рисунок при задней риноскопии
--Антрохоанальный полип--
исходит из верхнечелюстной или клиновидной пазух имеет ножку гладкая поверхность бледно-розовый цвет
может баллотировать при форсированном дыхании или пальпации
--Мозговая грыжа--
исходит из свода носоглотки имеет гладкую овальную поверхность серовато-голубой цвет
---ЛЕЧЕНИЕ---
Лечение зависит не только от степени гипертрофии миндалины, но и от клинических проявлений.
--Показания к различным методам лечения--
Гипертрофия аденоидов II–III степени — показание к операции (аденотомии)
Разрастания I степени — показана консервативная терапия
Даже при незначительном увеличении аденоидов, когда нет выраженного нарушения носового дыхания, но нарушена функция слуховой трубы, часто бывает средний отит и понижен слух — показано оперативное вмешательство (аденотомия)
--Консервативные методы--
антигистаминная терапия гомеопатические средства
местные препараты, содержащие серебро (колларгол, протеинат серебра в нос)
спрей эуфорбиум композитум назентропфен С в нос лимфомиозот по схеме иммунокорректоры:
лизаты бактерий (ИРС 19, имудон)
топические кортикостероидные препараты поливитамины физиотерапевтические процедуры
--Хирургическое лечение (аденотомия)--
-общие положения-
Проводят как в стационаре, так и в амбулаторных условиях Обычно не ранее чем через 1–2 месяца после перенесённого острого заболевания
-методика операции-
Операцию проводят кольцевидным ножом — аденотомом Бекмана под аппликационной анестезией, а в некоторых случаях — и под общим наркозом. Существует пять размеров аденотомов — по величине носоглотки подбирают соответствующий размер.
Подготовка пациента:
ребёнка фиксируют простынёй и усаживают на колени помощника ноги ребёнка зажимают между колен медсестра руками фиксирует голову ребёнка
Ход операции:
1.Шпателем прижимают язык ко дну рта
2.Аденотом вводят в носоглотку по средней линии и продвигают вверх, к куполу носоглотки по заднему краю сошника
3.При прижимании аденотома к куполу носоглотки и сошника аденоидная ткань входит в кольцо инструмента
4.Коротким и быстрым движением нож аденотома смещают книзу по задней стенке носоглотки
5.Аденоиды срезаются у основания и выбрасываются в полость рта или нанизываются на зубчики аденотома
6.Ребёнок поочерёдно высмаркивает обе половины носа
Особенности и меры предосторожности:
В некоторых случаях срезанные аденоиды попадают в нижний отдел глотки и проглатываются. Попадание аденоидной ткани в дыхательные пути опасно ввиду возможной асфиксии. В связи с вероятностью таких осложнений предложены аденотомы, снабжённые корзинкой или зубчиками, которые удерживают срезанные аденоиды.
-послеоперационный период-
После операции небольшое кровотечение быстро прекращается Ребёнка отпускают домой через 2–3 часа после контрольного осмотра глотки
Рекомендации:
постельный режим в течение первых суток полужидкая негорячая пища
в течение 7–10 дней после операции следует избегать физических нагрузок и резких движений
-противопоказания к хирургическому вмешательству-
болезни крови:
геморрагический диатез
гемофилия
лейкоз тяжёлые заболевания сердечно-сосудистой системы
увеличение вилочковой железы
В таких случаях разрабатываются индивидуальные решения с учётом общей патологии.
-эндоскопическая аденотомия-
В последние годы в практику внедряют эндоскопическую аденотомию под наркозом с визуальным контролем операционного поля эндоскопами с различным углом зрения с