Занятие №5 +

зерна до чечевицы.

Боковой: Утолщенные и гиперемированные боковые валики глотки, выступающие за задние небные дужки.amc-online​

При атрофической форме:

Слизистая оболочка истончена, «лакированная» (сухая, блестящая).

Бледный цвет с просвечивающей сосудистой сеткой.

Наличие засохших корок и вязкой, трудно отделяемой мокроты.dr-zaytsev​

--Дополнительные методы--

Микробиологическое исследование: Мазок со слизистой глотки (на флору и чувствительность к антибиотикам/антимикотикам) для исключения специфической инфекции.

Консультации смежных специалистов:

Гастроэнтеролог (исключение ГЭРБ, гастрита).

Эндокринолог (патология щитовидной железы).

КТ околоносовых пазух: Для исключения синусита как причины постназального затека.mediasphera​

Sources ​

1.https://amc-online.ru/services/khronicheskiy-faringit-lechenie-khronicheskogo- faringita/

2.https://www.medarhive.ru/jour/article/download/881/758

3.https://www.med-sovet.pro/jour/article/download/8295/7313

4.https://omnidoctor.ru/upload/iblock/cb3/cb3fb72e21347cfd621ba4df755cd871.pdf

5.https://www.mediasphera.ru/issues/vestnikotorinolaringologii/2023/3/1004246682023031056

6.https://lorpremium.ru/stati/xronicheskij-faringit

7.https://dr-zaytsev.ru/lor_disease/khronicheskie-vospalitelnye-zabolevaniya- glotki/khronicheskiy-faringit.html

8.https://lornii.ru/upload/iblock/9d2/%D0%9E%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9 %20%D1%84%D0%B0%D1%80%D0%B8%D0%BD%D0%B3%D0%B8%D1%82.pdf

9.https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B% D0%B9- %D1%82%D0%BE%D0%BD%D0%B7%D0%B8%D0%BB%D0%BB%D0%B8%D1%82- %D0%B8-%D1%84%D0%B0%D1%80%D0%B8%D0%BD%D0%B3%D0%B8%D1%82- %D0%BA%D1%80-%D1%80%D1%84-2024/18281

10.https://pediatrhelp.ru/klinicheskie-rekomendaczii/infekczionnyie-bolezni/ostryij- tonzillit-i-faringit-ostryij-tonzillofaringit-kr-2024/

11.https://rmbic.tatarstan.ru/index.htm/news/2360948.htm

12.https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/402776263/

13.https://pediatrhelp.ru/klinicheskie-rekomendaczii/otorinolaringologiya/xronicheskij- tonzillit-kr-2024/

14.https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-ostryi-tonzillofaringit-utv- minzdravom-rossii/

15.https://xn--80axcg.xn-- p1ai/%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA% D0%B8%D0%B5- %D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%8 6%D0%B8%D0%B8/

16.https://www.pedpharma.ru/jour/article/view/2601

17.https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-khronicheskii-tonzillit-utv- minzdravom-rossii/

18.http://glav-otolar.ru/assets/images/docs/clinical- recomendations/KR306%20Tonzillofaringit.pdf

19.https://www.consultant.ru/legalnews/26932/

20.https://lad-dva.ru/2024/11/18/ostryj-tonzillit-i-faringit-opublikovany-novye- klinicheskie-rekomendacii/

21.https://otolar-centre.ru/tematicheskie-stati/3427-klinicheskie-rekomendatsii.html

22.http://disuria.ru/load/zakonodatelstvo/klinicheskie_rekomendacii_protokoly_lechenija/ ostryj_tonzillit_faringit_tonzillofaringit_otf_angina_vospalenie_gorla_2024_2025_2026_ 31_10_2024_utverzhdeny_minzdravom_rf/54-1-0-1509

23.https://spnavigator.ru/document/fd7e8243-945e-4258-af08-631d97e80fd6

24.https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek/deystvuyushchie-klinicheskie- rekomendatsii/%D0%A2%D0%BE%D0%BD%D0%B7%D0%B8%D0%BB%D0%BB%D0%B8 %D1%82%20%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B8%20%D0%A1%D0%9F%D0%A0_2020_4.0 8.2020.pdf

25.https://www.pedpharma.ru/jour/article/download/2601/1685

26.https://lor-plus.ru/standarty

27.https://diseases.medelement.com/disease/%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8% D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9- %D1%82%D0%BE%D0%BD%D0%B7%D0%B8%D0%BB%D0%BB%D0%B8%D1%82- %D0%BA%D1%80-%D1%80%D1%84-2024/18329

28.https://therapy-journal.ru/articles/OSTRYI-TONZILLOFARINGIT-I-HRONIChESKII- TONZILLIT.html

29.https://praesens.ru/rubricator/klinicheskie-rekomendatsii/91e80c09-ec35-4bae-a430- 7324868ad856/

30.https://diseases.medelement.com/search? searched_data=diseases&diseases_filter_type=category_mkb&category_mkb=4272

31.http://glav-otolar.ru/klinicheskie-rekomendaczii/

32.https://sakhalin.medscangroup.ru/zabolevaniya/faringit/

--Лечение--

Лечение амбулаторное, направлено прежде всего на устранение местных и общих причин заболевания.

-общие мероприятия-

Необходимо:

Устранить хронический гнойный процесс

В полости носа и околоносовых пазух

В миндалинах Исключить раздражающие воздействия

Курение

Запылённость и загазованность воздуха

Раздражающую пищу Провести соответствующее лечение общих хронических заболеваний, способствующих развитию фарингита Санация полости рта

-лечение гипертрофических форм-

Основной принцип: местное лечебное воздействие на слизистую оболочку глотки в целях её очищения от слизи и корок.

Методы:

Полоскание тёплым изотоническим или 1% раствором натрия хлорида Ингаляции и пульверизация глотки этим же раствором

Для уменьшения отёчности слизистой оболочки – смазывание задней стенки глотки

3–5% раствором нитрата серебра

3–5% раствором протеината серебра или колларгола

Полоскание

Настоем листьев шалфея лекарственного

Цветками ромашки аптечной

Бикарминтом

Гексетидином (гексоралом)

Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмонием (мирамистином)

Октенисептом

Антисептики в виде карамелей для рассасывания во рту (бактериостатический эффект)

Амбазон (фарингосепт)

Гексализ

Удаление крупных гранул

Криовоздействие

Хирургический лазер

Прижигание 30–40% раствором нитрата серебра

Поликрезулен (ваготил)

Другие способы

-лечение атрофического фарингита-

Основной принцип: ежедневное смывание с поверхности глотки слизисто-гнойного отделяемого и корок.

Методы:

Орошение изотоническим или 1% раствором натрия хлорида с добавлением 4–5 капель 5% спиртового раствора йода на 200 мл жидкости

Систематическое и длительное применение снимает раздражение слизистой оболочки

Смягчает симптомы фарингита

Полоскание Преображенского

Мятная вода, глицерин и 70° спирт поровну – по 1 чайной ложке на ½ воды

Полоскать 3 раза в день Периодические курсы смазывания слизистой оболочки задней стенки глотки 0,5% раствором Люголя

Новокаиновые блокады в боковые отделы задней стенки глотки, часто в сочетании с биостимуляторами

Экстракт листьев алоэ древовидного

Траумель С

Методика: смесь, содержащую 1% раствор новокаина и жидкий экстракт алоэ поровну в одном шприце, вводят по 1 мл подслизисто в боковую часть задней стенки ротоглотки; аналогично инъекцию выполняют и с другой стороны Курс: 8–10 процедур с интервалом 5–7 дней

Важно избегать при атрофическом фарингите:

Высушивающих средств, угнетающих секрецию желёз Растворов гидрокарбоната натрия (понижает активность секреции желёз)

Эвкалиптового масла (высушивающий эффект)

Облепихового масла (высушивающий эффект)

--Гиперкератоз (лептотрихоз)--

Относится к гипертрофическим формам фарингита.

Характеристика:

На поверхности лимфаденоидной ткани глотки образуются остроконечные выросты ороговевшего эпителия размером около 2–3 мм Чаще всего желтовато-белые, плотные образования выступают

На зевной поверхности нёбных миндалин

На сосочках языка

Отличия от лакунарных пробок:

Твёрдость Прочная спаянность с эпителием (с трудом отрываются пинцетом)

Морфологически характеризуются пролиферацией эпителия с ороговением

Этиология:

При микроскопическом исследовании обнаруживают нитчатые бактерии B. leptotrix

Считают этиологическим фактором заболевания

Течение:

Процесс протекает хронически Долгое время остаётся не обнаруженным вследствие отсутствия воспаления тканей и клинических проявлений

Диагностика:

Осмотр Гистологическое исследование эпителиальных выростов

Лечение:

Специфического лечения не существует При сопутствующем хроническом тонзиллите показана тонзиллэктомия

Гипертрофия лимфоэпителиального кольца глотки. Гипертрофия небных миндалин. Этиология, патогенез (стадии гипертрофии), клинические признаки, лечение.

---ГИПЕРТРОФИЯ НЁБНЫХ МИНДАЛИН---

--Общая характеристика--

Гипертрофия небных миндалин (ГНМ) — это патологическое увеличение объема лимфоидной ткани небных миндалин, чаще всего не сопровождающееся признаками воспаления [web:2][web:12]. В МКБ-10 кодируется как J35.1.

Гипертрофия (увеличение) нёбных миндалин представляет собой увеличение лимфаденоидной ткани глоточного кольца, которое чаще встречается в детском возрасте.

Этиологические факторы:

Частые повторные острые воспаления Врождённая общая гиперплазия лимфаденоидной ткани

--Этиология--

Согласно клиническим рекомендациям РФ, этиология гипертрофии носит мультифакторный характер. Разрастание лимфоидной ткани является результатом сложного взаимодействия инфекционных агентов и предрасполагающих факторов организма [web:3][web:8].

--Основные факторы--

Инфекционная нагрузка

Ключевая роль отводится персистирующим вирусным инфекциям, которые выступают «триггерами» пролиферации лимфоидной ткани [web:3].

Наиболее значимые возбудители:

Аденовирусы (Adenoviridae)

Вирус Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus)

Вирус простого герпеса (Herpes simplex)

Роль бактериальной флоры (например, Streptococcus pyogenes или Staphylococcus aureus) оценивается как вторичная, часто связанная с хронизацией процесса, а не первичным ростом объема ткани [web:3][web:8].

Конституциональные и генетические факторы

Наследственная предрасположенность к разрастанию лимфоидной ткани (лимфатико-гипопластический диатез) [web:8].

Влияние окружающей среды

Неблагоприятная экология, пассивное курение, аллергены [web:5].

--Викарная (заместительная) гипертрофия--

Развивается как компенсаторный механизм после удаления других структур лимфоидного глоточного кольца (например, после аденотомии — удаления глоточной миндалины) [web:5].

--Патогенез--

В основе патогенеза лежит срыв адаптационных механизмов в ответ на высокую антигенную нагрузку. Миндалины, являясь органом периферической иммунной системы, реагируют на контакт с патогеном рабочим увеличением объема [web:1][web:3].

-механизм развития-

Антигенная стимуляция

Постоянный контакт с вирусами или бактериями приводит к активации иммунных клеток.

Гиперплазия лимфоидной ткани

Происходит активная пролиферация (деление) лимфоцитов в фолликулах миндалин.

Нарушается баланс между образованием новых клеток и их естественной гибелью

(апоптозом) [web:3].

Структурные изменения

Увеличивается количество и размер лимфоидных фолликулов.

В отличие от тонзиллита, при чистой гипертрофии в ткани отсутствуют признаки гнойного воспаления, склероза или рубцевания лакун [web:9].

--Классификация (стадии)--

В Российской Федерации общепринятой является классификация по Б.С. Преображенскому. Она основана на фарингоскопической картине: отношении размера миндалины к расстоянию между срединной линией глотки (язычком) и передней небной дужкой [web:5][web:6][web:16].

-степени гипертрофии-

I степень

Миндалина занимает 1/3 расстояния от передней небной дужки до срединной линии (язычка).

Клиническое значение: Часто протекает бессимптомно, рассматривается как вариант нормы при отсутствии жалоб [web:14].

II степень

Миндалина перекрывает 2/3 указанного расстояния.

Миндалина выступает за дужки значительно, но не достигает язычка.

III степень

Миндалина доходит до язычка (срединной линии) или даже заходит за него.

Увеличенные нёбные миндалины вызывают следующие нарушения:

Нарушение дыхания

Расстройство дикции

Затруднение приёма пищи (в некоторых случаях)

-сочетанное поражение с носоглоточной миндалиной-

При одновременном увеличении нёбных и носоглоточной миндалин развивается более

тяжёлая клиническая картина:

Резкое нарушение дыхательной функции Расстройства сна у ребёнка:

Кашель по ночам

Храп

Частые пробуждения

Нервно-психические расстройства вследствие гипоксии мозга

--Диагностика--

Диагностика не представляет особых затруднений и основана на характерной

фарингоскопической картине.

-определение степени гипертрофии-

Для оценки степени гипертрофии миндалин (по Преображенскому Б.С., 1970) используют

условные ориентиры:

Две вертикальные линии:

Край нёбной дужки

Медиальная линия от кончика нёбного язычка до корня языка Расстояние между линиями делят на три части

Три степени гипертрофии миндалин:

I степень — миндалина увеличена на 1/3 расстояния

II степень — миндалина занимает 2/3 промежутка

III степень — миндалины доходят до язычка и соприкасаются друг с другом

-дифференциальная диагностика-

Важно: гипертрофия нёбных миндалин не свидетельствует о воспалительном процессе, однако требует дифференциации с рядом состояний.

Хронический гипертрофический тонзиллит:

Частые ангины в анамнезе Фарингоскопические признаки хронического воспаления

Опухолевые процессы:

Лимфосаркома:

Как правило, поражение одной миндалины

Лимфогранулематоз:

Гиперплазия периферических лимфатических узлов

Характерные признаки опухолей:

Асимметрия

Повышенная плотность ткани

Изъязвления

Регионарные метастазы

Диагностика: исследование крови и биопсия с гистологическим исследованием

Редкие состояния (скрывающиеся под видом гипертрофии):

Внутриминдаликовый «холодный» абсцесс Киста

Диагностические признаки:

Флюктуация при пальпации Получение гноя при пункции с отсасыванием

--Лечение--

Выбор метода лечения зависит от клинических проявлений.

-показания к хирургическому лечению-

Тонзиллотомия показана при:

Нарушении дыхания Расстройстве речи

II–III степени гипертрофии

-техника операции-

Суть операции: отсечение частей миндалин, выступающих за пределы нёбных дужек.

Организационные аспекты:

Чаще выполняется детям в возрасте 5–7 лет