Занятие №5 +

У детей и реже взрослых гипертрофия нёбных миндалин возможна как вариант развития, выражение лимфатической конституции или аллергического состояния Однако гиперплазия миндалин способствует развитию хронического тонзиллита

Содержимое крипт:

Значимый признак хронического тонзиллита — наличие в криптах миндалин жидкого, густого казеозного или гнойного содержимого в виде пробок, иногда с неприятным запахом Присутствие гноя или казеозно-гнойного содержимого в криптах миндалин,

получаемого при надавливании шпателем на переднюю дужку, — важнейший симптом хронического тонзиллита

Регионарные лимфатические узлы:

Важный симптом — увеличение (особенно с болезненностью при пальпации) регионарных лимфатических узлов:

Вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы

У угла нижней челюсти Этот признак (регионарный лимфаденит) имеет решающее значение в диагнозе лишь

при отсутствии других воспалительных процессов в области головы

--Лабораторные методы--

Лабораторные методы дополняют диагноз заболевания:

Анализы крови Бактериологические исследования Цитологические исследования

--Принцип постановки диагноза--

При диагностике хронического тонзиллита необходимо основываться:

Не на каком-либо одном, хоть и ярко выраженном, симптоме

А на сумме местных и общих признаков:

Данных анамнеза

Объективных проявлениях

Это позволяет поставить точный диагноз.

---ЛЕЧЕНИЕ---

При лечении хронического тонзиллита используют консервативные и хирургические методы.

--Критерии эффективности лечения--

Эффективность лечения хронического тонзиллита оценивают следующими признаками:

Ликвидацией или уменьшением количества обострений (ангин)

Исчезновением или уменьшением фарингоскопических признаков Исчезновением или уменьшением токсико-аллергических симптомов хронического тонзиллита

--Тактика лечения в зависимости от формы--

Тактика лечения зависит от формы хронического тонзиллита:

При простой форме:

Необходимо консервативное лечение (медикаментозное и физиотерапевтическое)

Проводят 10-дневными курсами 2–3 раза в течение года При отсутствии эффекта после 2–3 курсов показано хирургическое лечение —

тонзиллэктомия

При ТАФ I:

Целесообразно начать с курса консервативной терапии При отсутствии достаточно выраженного положительного эффекта после 1–2 курсов назначают тонзиллэктомию

При ТАФ II:

Следует сразу применить радикальное хирургическое лечение — удаление миндалин

--Консервативная терапия--

Консервативная терапия включает:

Методы местного воздействия на миндалины Общеукрепляющую терапию

-промывание лакун миндалин-

Наиболее распространенный и эффективный метод лечения хронического тонзиллита

— промывание лакун миндалин (разработан Н.В. Белоголововым и В.Г. Ермолаевым).

Техника выполнения:

Под визуальным контролем поочередно через каждую лакуну в крипту вводят тонкую специальную канюлю, соединенную со шприцем Под давлением антисептическим раствором вымывают содержимое лакун

Промывают, как правило, 5–6 крипт верхнего и среднего полюса миндалины

Эти крипты связаны ответвлениями с другими, поэтому промываются и дренируются многие крипты

Курс лечения:

Состоит из 10–15 промываний Проводят через день

Особенности применения препаратов:

Промывание растворами антибиотиков не обладает преимуществами Отрицательное влияние антибиотиков неизбежно, поэтому вводить в крипты антибиотики нецелесообразно После промывания поверхность миндалины смазывают раствором Люголя, 5% колларголом

Фармакологические свойства лекарственного вещества, в том числе и антибиотика, решающего значения в лечении не имеют

Основной эффект оказывает чисто механическое вымывание содержимого лакун

-физиотерапевтические процедуры-

Ультрафиолетовое облучение (УФО):

Применяют наружным методом (на область регионарных лимфатических узлов) и внутриротовым методом непосредственно на миндалины через специальный тубус Курс лечения: 10–15 сеансов Эффекты:

Повышает резистентность миндалин

Улучшает барьерную функцию

Стимулирует местные и общие иммунные процессы

Оказывает антибактериальное действие

УВЧ (СВЧ), лазер на подчелюстную область:

Проводят ежедневно Курс: 10–12 сеансов

Воздействие на миндалины и лимфатические узлы вызывает расширение мелких кровеносных сосудов и прилив крови к очагу воспаления

Ультразвуковые аппараты для создания аэрозолей:

Лекарственные препараты направленно осаждают на слизистую оболочку миндалин Используемые лекарственные вещества:

1% раствор гидроксиметилхиноксалиндиоксида (диоксидина)

Суспензия гидрокортизона

Гумизоль

Лизоцим Проводят 8–12 процедур через день по 10–15 минут каждую

Противопоказания к физиотерапевтическим процедурам:

Декомпенсация недостаточности кровообращения Стенокардия Беременность

Онкологические заболевания

-средства, повышающие резистентность организма-

Важные компоненты консервативного лечения хронического тонзиллита:

Витамины:

Аскорбиновая кислота Витамины группы В Витамин Е

Менадиона натрия бисульфит (витамин К)

Биостимуляторы:

Маточное молочко (апилак)

Листья алоэ древовидного

Иммунобиологические препараты:

Лизаты бактерий (ИРС 19)

Лизаты микроорганизмов (имудон, рибомунил)

--Хирургические методы--

-тонзиллэктомия-

Тонзиллэктомия — наиболее распространенный метод лечения хронического тонзиллита, представляющий собой полное удаление нёбных миндалин вместе с прилежащей капсулой.

Показания к тонзиллэктомии:

Хронический тонзиллит простой или ТАФ I при отсутствии эффекта консервативного лечения

Хронический тонзиллит токсико-аллергический II степени

Хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом, или наличие в анамнезе паратонзиллярных абсцессов

Тонзиллогенный сепсис

Противопоказания к тонзиллэктомии:

Абсолютные противопоказания:

Порок сердца с явлениями выраженной сердечной недостаточности II–III степени Тяжелая степень сахарного диабета при кетонурии Выраженная почечная недостаточность

Гемофилия и другие заболевания кроветворной системы, сопровождаемые геморрагическим диатезом Активная форма легочного туберкулеза

Временные противопоказания:

Наличие кариозных зубов Острые воспалительные заболевания (в том числе при ангине)

Во время менструаций В последние недели беременности

-подготовка к операции-

Общая подготовка:

Подготовка такая же, как и при других плановых оперативных вмешательствах Больным с соматическими заболеваниями проводят соответствующую предоперационную подготовку

Профилактика кровотечения (за 3–5 дней до операции):

Препараты кальция Аскорбиновая кислота

Менадиона натрия бисульфит (викасол)

Непосредственная подготовка:

Накануне операции назначают седативные средства За 30–40 минут до операции проводят премедикацию:

Наркотический анальгетик

Атропин

Антигистаминный препарат

-проведение операции-

Анестезия:

В большинстве случаев выполняют под эндотрахеальным наркозом или местной анестезией в положении больного сидя При необходимости используют интубационный наркоз

-послеоперационный период-

Сроки:

Время пребывания в стационаре: 4–5 дней Освобождение от работы: на 10 дней

В последующем не рекомендуют физические нагрузки в течение 3 недель

Осложнения:

Одно из наиболее частых и опасных осложнений тонзиллэктомии — кровотечение

Значительное кровотечение чаще бывает во время операции или в первые сутки после нее Кровотечение может быть:

Локальным или паренхиматозным

Артериальным или венозным

Явного или скрытого характера

Особенности ведения больных с сопряженными заболеваниями:

Больным хроническим тонзиллитом и сопряженными заболеваниями (ревматизм, полиартрит, нефрит, эндокардит)

В целях профилактики обострения этих процессов рекомендуют в послеоперационном периоде:

Провести курс лечения феноксиметилпенициллином

Противоревматическое лечение

Операцию следует проводить в стадии стойкой ремиссии сопряженного заболевания

Хронический фарингит. Этиология, патогенез, классификация, клинические симптомы, диагностика, лечение.

---ХРОНИЧЕСКИЙ ФАРИНГИТ---

Хронический фарингит (pharyngitis chronica) – хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как следствие острого воспаления при неадекватном лечении и не устраненных этиологических факторах.

Классификация:

Хронический катаральный фарингит Гипертрофический фарингит

Боковой

Гранулёзный Атрофический фарингит

--Этиология--

Возникновение хронического фарингита обычно обусловлено местным длительным раздражением слизистой оболочки глотки.

Способствующие факторы:

Повторные острые воспаления глотки Воспаление нёбных миндалин Воспаление носа и околоносовых пазух Длительное нарушение носового дыхания

Неблагоприятные климатические и экологические факторы Курение

Возможные причины:

Болезни желудочно-кишечного тракта Эндокринные и гормональные нарушения Кариес зубов Употребление алкоголя

Употребление острой раздражающей пищи Употребление чрезмерно горячей или холодной пищи

Некоторые хронические инфекционные заболевания (например, туберкулёз)

--Патогенез--

Механизм развития заболевания носит мультифакториальный характер. В основе лежит длительное нарушение трофики и целостности слизистой оболочки глотки.med-sovet​

--Основные механизмы развития--

Местное раздражение: Длительное воздействие экзогенных факторов (пыль, горячий/холодный воздух, табачный дым, химические вещества) приводит к хронической гиперемии и структурной перестройке эпителия.omnidoctor+1​

Постназальный затек: При хронических ринитах и синуситах стекающий по задней стенке глотки слизисто-гнойный секрет постоянно инфицирует и мацерирует слизистую оболочку.mediasphera​

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ): «Высокий» рефлюкс кислого содержимого желудка (ларингофарингеальный рефлюкс) вызывает химический ожог задней стенки глотки, являясь одной из самых частых причин хронического фарингита в РФ.lorpremium​

Дисбиоз и снижение резистентности: Нарушение состава нормальной микробиоты глотки и снижение местной иммунной защиты способствуют персистенции условнопатогенной флоры.medarhive​

--Классификация--

В российской клинической практике традиционно используется морфологическая классификация, отражающая характер изменений слизистой оболочки.dr-zaytsev+2​

--По характеру патоморфологических изменений--

Катаральный (простой): Стойкая венозная гиперемия и отечность всех слоев слизистой оболочки.

Гипертрофический: Утолщение слизистой и лимфоидной ткани. Подразделяется на:

Гранулезный — гипертрофия лимфоидных гранул на задней стенке глотки.

Боковой — гипертрофия боковых валиков глотки (лимфоидной ткани за небными дужками).amc-online​

Атрофический (субатрофический): Истончение эпителия, уменьшение количества слизистых желез, склероз подслизистого слоя.dr-zaytsev​

Смешанный: Сочетание признаков (например, атрофия задней стенки при гипертрофии боковых валиков).

--По этиологии--

Инфекционный (бактериальный, грибковый, вирусный).

Аллергический.

Токсический (профессиональный).

Алиментарный/Гастроэнтерологический (связанный с патологией ЖКТ).omnidoctor​

--Клинические симптомы--

Клиническая картина зависит от формы заболевания, однако общие проявления сводятся к дискомфорту в горле без выраженной интоксикации (температура тела обычно нормальная или субфебрильная).lornii+1​

--Субъективные ощущения--

Парестезии в глотке: Ощущение першения, саднения, щекотания, «царапанья».

Ощущение инородного тела: Чувство «комка» в горле, которое часто провоцирует желание «прочистить» горло.

Боль: Обычно умеренная, усиливается при глотании «пустым глотком» (слюны), при приеме пищи может уменьшаться (симптом «глоткá воды»).amc-online​

--Функциональные нарушения--

Кашель: Сухой, упорный, навязчивый, часто возникает по утрам (особенно при гипертрофическом фарингите из-за скопления слизи).

Голосовые нарушения: Быстрая утомляемость голоса при длительной речевой нагрузке.medarhive​

Неприятный запах изо рта: Характерен для атрофических форм из-за образования корок.

--Клиническая картина--

-катаральная и гипертрофическая формы-

Основные жалобы:

Ощущение саднения, першения, щекотания в горле при глотании Ощущение неловкости в горле при глотании

Ощущение инородного тела

Не мешает приёму пищи

Заставляет часто делать глотательные движения Иногда – закладывание ушей, исчезающее после нескольких глотательных движений

При гипертрофическом фарингите все эти явления выражены в большей степени, чем при катаральной форме заболевания.

-атрофическая форма-

Основные жалобы:

Ощущение сухости в глотке Нередко затруднение глотания, особенно при так называемом пустом глотке

Часто неприятный запах изо рта Желание выпить глоток воды, особенно при продолжительном разговоре

Важная особенность: жалобы больного не всегда соответствуют тяжести процесса. При незначительных патологических изменениях и даже при их видимом отсутствии могут

возникать неприятные ощущения, заставляющие больного длительно и упорно лечиться. В других случаях, наоборот, тяжёлые изменения проходят почти незаметно.

-фарингоскопическая картина-

Катаральный процесс:

Гиперемия слизистой оболочки глотки Некоторая отёчность и утолщение слизистой оболочки

Местами поверхность задней стенки покрыта прозрачной или мутной слизью

Гранулёзный фарингит:

Лимфоидные гранулы на задней стенке глотки

Полукруглые возвышения величиной с просяное зерно

Тёмно-красного цвета

Расположены на фоне гиперемированной слизистой оболочки и поверхностных выступающих вен

Боковой фарингит:

Гиперемированные утолщённые боковые лимфоидные валики Расположены позади задних нёбных дужек

Атрофический процесс:

Истончение и сухость слизистой оболочки Бледно-розовый цвет с блестящим оттенком Местами покрыта корками и вязкой слизью

--Диагностика--

Диагноз устанавливается на основании фарингоскопической картины и исключения сопутствующей патологии. Согласно клиническим подходам, важно дифференцировать фарингит как самостоятельное заболевание от фарингита как симптома других болезней (ЖКТ, эндокринных, системных).mediasphera+1​

--Фарингоскопическая картина--

При катаральной форме:

Диффузная гиперемия (покраснение) и отечность слизистой.

Наличие вязкого слизистого секрета на задней стенке.amc-online​

При гипертрофической форме:

Гранулезный: На задней стенке глотки видны округлые или вытянутые лимфоидные образования (гранулы) ярко-красного цвета размером от просяного