Занятие №5 +

Занятие №5 +

По данным ВОЗ, 5-8% взрослого населения ежегодно болеет острым воспалением верхних дыхательных путей, большей частью легкого течения. В больших городах заболеваемость выше, чем в сельской местности, что объясняется большей частотой контактов и воздействием вредных экзогенных факторов. Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей вызываются более 300 различными микроорганизмами, специфическую защиту от которых (антитела) человек приобретает в течение всей жизни; уровень антител ко многим возбудителям со временем снижается, делая человека вновь восприимчивым к ним.

Острый тонзиллит (ангина). Определение. Классификация по этиологии, патогенезу и морфологическим признакам.

---АНГИНА---

Definition

АНГИНА – это общее острое инфекционное заболевание бактериальной, преимущественно стрептококковой этиологии, характеризующееся лихорадкой, явлениями интоксикации и поражением миндалин и регионарных лимфатических узлов.

Ангина – острое общее инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся острыми воспалительными изменениями в лимфоидной ткани глотки, чаще всего в нёбных миндалинах, проявляющееся болями в горле и общей интоксикацией.

--Локализация воспалительного процесса--

Наиболее частая локализация: нёбные миндалины

Возможное поражение:

Язычной миндалины

Глоточной миндалины

Гортанной миндалины

Под названием «ангина» принято подразумевать острое воспаление именно нёбных миндалин.

--Распространённость и значение--

По распространённости ангина занимает одно из первых мест, уступая только гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям:

Заболеваемость среди взрослых: 4–5%

Заболеваемость среди детей: более 6%

Сезонные подъёмы: весенний и осенний периоды

-клиническое значение-

Ангина вызывает тяжёлые осложнения, ведёт к возникновению многих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистой системы, и ухудшает их течение.

---ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ---

--Возбудители--

В большинстве случаев важная роль в возникновении ангины принадлежит β-

гемолитическому стрептококку группы А.

Бактериологические исследования последних лет показывают превалирование сочетанной микрофлоры:

β-гемолитический стрептококк в ассоциации с:

Гемолизирующим стафилококком

Грибками

Другими микроорганизмами Золотистый стафилококк Пневмококки Аденовирусы

Спирохеты полости рта и веретенообразная палочка Грибки Ассоциации микроорганизмов

--Основные формы ангины (по б.с. преображенскому)--

1.Эпизодическая – возникающая как аутоинфекция при ухудшении условий внешней среды, чаще всего в результате местного и общего охлаждения

2.Эпидемическая – в результате заражения от больного человека

3.Обострение хронического тонзиллита – наиболее частая форма ангины

--Пути инфицирования--

-экзогенный путь-

Возбудитель проникает в слизистую оболочку миндалин:

Воздушно-капельным путём

Алиментарным путём

-эндогенный путь-

Играет роль:

Ослабление естественных защитных механизмов организма Повышение патогенности сапрофитной или условно-патогенной микрофлоры человека

Чаще всего аутоинфицирование происходит при хроническом тонзиллите

--Факторы, способствующие возникновению ангины--

Пониженные адаптационные способности организма к холоду и резкие сезонные колебания условий внешней среды:

Температура

Влажность

Загазованность

Алиментарный фактор:

Однообразная белковая пища с недостатком витаминов С и группы В

Предрасполагающие факторы:

Травма миндалин Конституциональная склонность (например, у детей с лимфатико-гиперпластической конституцией)

Хронические воспалительные процессы в полости рта, носа и околоносовых пазух Нарушение носового дыхания

-ключевой вывод-

Для возникновения ангины недостаточно носительства патогенных микроорганизмов, а

необходимо одномоментное воздействие экзогенных и эндогенных факторов в

сочетании со снижением резистентности организма.

--Механизм развития--

Ангина развивается по типу аллергически-гиперергической реакции:

Богатая микрофлора в криптах миндалин и продукты белкового распада в них действуют в качестве субстанций, способствующих сенсибилизации организма

В сенсибилизированном организме различные экзогенные или эндогенные факторы играют роль пускового механизма в развитии ангин

Аллергический фактор может служить предпосылкой для осложнений:

Ревматизм Острый нефрит

Неспецифический инфекционный полиартрит Другие заболевания инфекционно-аллергического характера

---КЛАССИФИКАЦИЯ АНГИН---

Существуют различные классификации ангин, в основу которых положены разные критерии:

Этиологические

Патофизиологические

Морфологические

--Этиологическая классификация--

И.Б. Солдатов предложил классификацию тонзиллитов, которая включает деление на острый и хронический тонзиллит. vk.comdiseases.medelement.comnsmu.ru

Острый тонзиллит

По классификации И.Б. Солдатова, острый тонзиллит делится на: diseases.medelement.com

1. Первичные ангины:

катаральная;

лакунарная;

фолликулярная;

язвенно-пленчатая.

2. Вторичные ангины:

при острых инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, корь, туляремия, брюшной тиф);

при заболеваниях системы крови (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, алиментарно-токсическая алейкия, лейкозы).

diseases.medelement.comlvrach.ru

Хронический тонзиллит

По классификации И.Б. Солдатова, хронический тонзиллит делится на: volynka.ru

1.Компенсированную форму. Имеются лишь местные признаки хронического воспалительного процесса небных миндалин, барьерная функция которых и

реактивность организма уравновешивают состояние местного воспаления, поэтому выраженной общей реакции не возникает. volynka.rumed-sovet.proentru.org

2.Декомпенсированную форму. Характеризуется не только местными признаками хронического воспаления миндалин, но и проявлениями декомпенсации в виде ангин, паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, различных патологических реакций, заболеваний отдалённых органов и систем. volynka.rumed- sovet.procyberleninka.ru

Также в классификации выделены специфические формы — при инфекционных гранулемах (туберкулёзе, сифилисе, склероме). volovcenter.runsmu.ru

--Патофизиологическая классификация--

Данная классификация отражает механизм возникновения заболевания и путь проникновения инфекции в организм. Важно понимать, является ли ангина самостоятельным заболеванием или следствием других процессов.

-по механизму развития (преображенский)-

Первичные ангины (Вульгарные / Банальные)

Это самостоятельные заболевания, возникающие у здорового человека.

Характеризуются острым воспалительным процессом только в лимфаденоидном кольце глотки.

Путь передачи: чаще всего воздушно-капельный или алиментарный (пищевой).​

Провоцирующие факторы: переохлаждение, снижение иммунитета.​

Вторичные ангины (Симптоматические)

Являются проявлением острых инфекционных заболеваний (дифтерия, скарлатина, корь, туляремия).

Развиваются при заболеваниях системы крови (агранулоцитоз, лейкоз, алиментарно-токсическая алейкия).​

Специфические ангины

Вызываются специфической инфекцией, например, спирохетами (ангина Симановского-Плаута-Венсана) или грибками.​

-по типу инфицирования-

Экзогенные (заражение извне — от больных людей или носителей).

Эндогенные (аутоинфекция). Возникают при активации микрофлоры, постоянно вегетирующей в лакунах миндалин (у пациентов с хроническим тонзиллитом) на фоне снижения резистентности организма.​

--Морфологическая классификация--

Классификации А.Х. Миньковского, Л.А. Луковского, В.И. Воячека, Б.С. Преображенского (1972) – наиболее распространена в практике.

Эта часть классификации (по Б.С. Преображенскому) наиболее востребована в клинической практике, так как опирается на данные фарингоскопии (визуального осмотра глотки). Формы часто представляют собой стадии развития единого патологического процесса.​

-основные клинико-морфологические формы-

Катаральная ангина

Наиболее легкая форма.

Морфология: Поверхностное поражение слизистой оболочки миндалин.

Фарингоскопия: Миндалины гиперемированы (покрасневшие) и несколько отечны, но гнойного налета нет. Слизистая оболочка вокруг миндалин также может быть

воспалена.​

Фолликулярная ангина

Морфология: Поражение паренхимы миндалин и нагноение фолликулов.

Фарингоскопия: На фоне красной, отечной миндалины видны множественные желтовато-белые точки (размером с булавочную головку) — это просвечивающие нагноившиеся фолликулы. Картина "звездного неба".​

Лакунарная ангина

Морфология: Гнойное воспаление локализуется в устьях лакун.

Фарингоскопия: В устьях лакун образуются желтовато-белые налеты, которые могут сливаться, покрывая значительную часть поверхности миндалины. Налет обычно легко снимается шпателем, не оставляя кровоточащей поверхности.​

Фибринозная ангина

Характеризуется образованием сплошного фибринозного налета беловато-желтого цвета.

Может развиваться из лакунарной формы, когда налеты сливаются, либо возникать самостоятельно с первых часов заболевания.

Герпетическая ангина

Чаще вызывается вирусом Коксаки А.

Фарингоскопия: На мягком небе, язычке и небных дужках появляются мелкие красноватые пузырьки, которые затем лопаются, образуя поверхностные эрозии или язвочки.​

Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс)

Гнойное расплавление участка самой миндалины. Встречается редко, чаще как осложнение других форм. Ткань миндалины разрушается с образованием полости, заполненной гноем.​

Язвенно-некротическая (ангина Симановского-Плаута-Венсана)

Вызывается симбиозом веретенообразной палочки (Bacillus fusiformis) и спирохеты полости рта (Spirochaeta buccalis).

Фарингоскопия: На поверхности одной из миндалин образуется грязно-серый налет, при удалении которого обнажается кровоточащая язва с неровными краями. Общее состояние страдает мало, температура часто нормальная или субфебрильная.​

Смешанные формы

Сочетание признаков различных форм (например, на одной миндалине — лакунарная, на другой — фолликулярная).

---ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ---

--Характерные признаки банальных ангин--

Банальные ангины встречаются чаще других и имеют общие отличительные признаки:

Общая интоксикация организма Поражение обеих нёбных миндалин

Длительность воспалительного процесса в пределах 7 дней

Бактериальная или вирусная инфекция как первичный этиологический фактор

--Общие изменения при ангине--

Резко выраженное расширение мелких кровеносных и лимфатических сосудов в

паренхиме миндалины

Тромбоз мелких вен Стаз в лимфатических капиллярах

--Катаральная форма--

Миндалины гиперемированы

Слизистая оболочка набухшая, пропитана серозным секретом Эпителиальный покров миндалин на зевной поверхности и в криптах густо инфильтрирован:

Лимфоцитами

Лейкоцитами В некоторых местах эпителий разрыхлён и десквамирован

Гнойных налётов нет

--Фолликулярная форма--

Отличается более глубокими изменениями в паренхиме миндалины:

Возникают лейкоцитарные инфильтраты в фолликулах

В некоторых фолликулах появляется некроз

Фолликулы просвечивают через эпителий миндалин в виде жёлтых просяных точек, хорошо определяемых при фарингоскопии

--Лакунарная форма--

Типично скопление в лакунах отделяемого:

Сначала: серозно-слизистое Затем: гнойное

-состав гнойного отделяемого-

Лейкоциты

Лимфоциты Слущенный эпителий

Фибрин

Налёты из устьев лакун склонны распространяться и соединяться с соседними, образуя более широкие сливные налёты.

--Герпетическая ангина--

Серозный экссудат образует небольшие подэпителиальные пузырьки

Пузырьки, лопаясь, оставляют дефекты эпителиальной выстилки Одновременно такие же пузырьки могут появляться на слизистой оболочке:

Нёбно-язычной дужки

Нёбно-глоточной дужки

Мягкого нёба

--Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс)--

Патогенетическая последовательность:

1.Нарушается дренаж лакун

2.Паренхима миндалины сначала отёчная, затем инфильтрируется лейкоцитами

3.Некротические процессы в фолликулах, сливаясь, образуют гнойник внутри миндалины, формируя соответствующую клиническую картину

4.Абсцесс может локализоваться близко к поверхности миндалины и опорожниться в полость рта

--Язвенно-некротические изменения--

Характеризуются распространением некроза на эпителий и паренхиму миндалины:

На миндалинах возникают язвенные дефекты с грязно-серым налётом

Нередко поражаются также:

Нёбные дужки

Стенки глотки

Острый тонзиллит (ангина). Клинические формы: первичные (лакунарная, фолликулярная) и атипичные. Дифференциальная диагностика.

---КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ БАНАЛЬНЫХ АНГИН---

--Катаральная ангина--

Катаральная ангина – наиболее лёгкая форма заболевания, при которой воспалительный процесс ограничен поражением только слизистой оболочки нёбных миндалин.

Клиническая картина:

Заболевание начинается остро с появления в горле ощущения жжения, сухости, першения, затем присоединяются незначительные боли, усиливающиеся при глотании

Общие симптомы:

Недомогание, разбитость, головная боль

Температура тела обычно субфебрильная, у детей может подниматься до 38 °C

Лабораторные изменения крови незначительные:

Нейтрофильный лейкоцитоз до 7–9×10 /л

Незначительный палочкоядерный сдвиг влево

СОЭ до 18–20 мм/ч

Фарингоскопическая картина:

Разлитая гиперемия слизистой оболочки миндалин с распространением на края нёбных дужек Миндалины несколько увеличены, отёчны, сосуды инъецированы

Мягкое нёбо и слизистая оболочка задней стенки глотки не изменены (позволяет дифференцировать от фарингита)

Язык сухой, обложен налётом Регионарные лимфатические узлы часто незначительно увеличены

Продолжительность заболевания: 3–5 дней.

--Фолликулярная ангина--

Фолликулярная ангина – более тяжёлая форма воспаления, протекающая с вовлечением в процесс не только слизистой оболочки, но и самих фолликулов.

Клиническая картина:

Начало заболевания:

Повышение температуры тела до 38–39 °C

Выраженная боль в горле, усиливающаяся при глотании и часто иррадиирующая в ухо

Выраженная общая реакция организма:

Интоксикация, головная боль, общая слабость, лихорадка, озноб

Иногда боли в пояснице и суставах У детей нередко развиваются более тяжёлые симптомы:

Фебрильная температура тела, часто возникает рвота

Возможны явления менингизма, помрачнение сознания Лабораторные изменения:

Нейтрофильный лейкоцитоз 12–15×10 /л