Занятие №6 +

Затем обычно наступает резкий кашель, во время которого из трахеи выбрасывается слизь и при наличии крупозного воспаления – плёнки ² В просвет трахеи вводят 2 мл 10% раствора лидокаина для подавления кашлевого рефлекса ¹

7. Введение трахеотомической канюли:

По прекращении кашля вводят в полость трахеи расширитель (расширитель Труссо) и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю ²

При необходимости края отверстия в трахее раздвигают с помощью расширителя ¹

Техника введения канюли (трёхэтапная):

1.Канюлю вводят в трахею в поперечном по отношению к высоте шеи направлении, располагая щиток в сагиттальной плоскости ²

2.Постепенно поворачивают концом книзу и кпереди (щиток при этом принимает фронтальное положение и своей задней поверхностью обращён к передней поверхности шеи)

3.Трубку продвигают в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей

Расширитель извлекают ² Вводят трахеотомическую трубку соответствующего размера, как бы «ввинчивая» её в просвет трахеи

8. Завершение операции:

Трахеальную стенку в области разреза подшивают к коже для формирования стойкой трахеостомы (при трахеостомии) ¹

Кожный разрез ушивается над и под трахеостомой узловыми швами ¹ При трахеотомии: рану послойно зашивают начиная от углов, по направлению к

трахеотомической трубке – края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза – шёлковыми узловыми швами Рану сужают наложением швов по обеим её сторонам (это предупреждает

возникновение подкожной эмфиземы больших размеров и облегчает смену трубки)

Канюлю фиксируют с помощью марлевой повязки на шее: в ушки щитка канюли проводят марлевые ленты и завязывают их сзади, на шее больного ²

Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку ²

-преимущества и недостатки-

Преимущества верхней трахеостомии ³:

Большая доступность трахеи ввиду её поверхностного расположения Отсутствие здесь крупных сосудов

Недостатки ³:

Близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату

--Нижняя трахеотомия--

Нижняя трахеотомия производится чаще у детей грудного и раннего детского возраста, так как анатомические соотношения затрудняют проведение верхней трахеотомии, а трахея расположена снизу от перешейка щитовидной железы поверхностно .

-последовательность этапов операции-

1. Разрез:

Разрез проводят строго по срединной линии от нижнего края перстневидного хряща (или от перстневидного хряща) до вырезки грудины (рукоятки грудины) ² ³

Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией ² ³

2. Работа в надгрудинном пространстве:

V. mediana colli отклоняют кнаружи или между лигатурами пересекают ² ³

Разъединяют вторую фасцию (собственную фасцию шеи) и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale) ² ³

Тупо разъединив клетчатку и отодвинув книзу венозную яремную дугу (arcus venosus juguli), рассекают третью фасцию (лопаточно-ключичную фасцию) ² ³

3. Работа с мышцами:

Обнажают мышцы (mm. sternohyoidei, sternothyreoidei) правой и левой половин шеи ² ³

Растягивают крючками обе грудино-ключично-сосцевидные мышцы в стороны Раздвинув мышцы в стороны, разрезают затем по желобоватому зонду париетальный листок четвёртой фасции (пристеночную пластинку fascia endocervicalis) и проникают

впредтрахеальное пространство (spatium pretracheale) ² ³

4.Работа с сосудами:

В клетчатке предтрахеального пространства встречают венозное сплетение и иногда

низшую щитовидную артерию (a. thyroidea ima) ² ³

Лежащее впереди трахеи распластанное венозное сплетение частично оттягивают крючком книзу, а частично лигируют и рассекают Сосуды перевязывают и перерезают ² ³

5. Работа с перешейком щитовидной железы:

В верхнем углу раны обнажают перешеек щитовидной железы ² У нижнего края перешейка щитовидной железы рассекают в поперечном направлении предтрахеальную пластинку

Перешеек щитовидной железы ретрофасциально отпрепаровывается от трахеи

За последние десятилетия показания к трахеотомии были пересмотрены . С 1965 года была принята методика, согласно которой сначала производится эндотрахеальная интубация, а затем на фоне хорошей вентиляции лёгких кислородом или воздухом, под наркозом, в спокойной обстановке, со значительно меньшим риском – трахеостомия .

Понятие «пролонгированная интубация» означает, что больной многие дни или даже 2-3 недели дышит или вентилируется искусственно через интратрахеальную трубку .

-виды интубации-

Оротрахеальная интубация (проведённая через рот):

Через 24 часа с момента наложения её или заканчивают (заменяют на назотрахеальную), или производят трахеостомию

Назотрахеальная интубация (проведённая через носовой ход):

Всё чаще применяется вместо оротрахеальной

Эту манипуляцию со сменой трахеальных трубок после соответствующего обучения больные сами проводят иногда на протяжении многих недель

Больные обучаются и самостоятельному приёму пищи

При экстренной необходимости трубку проводят вначале через рот и затем через несколько дней – через нос

-техника оротрахеальной интубации-

Интубацию необходимо производить атравматично Применяя трубки с максимальным просветом, чтобы сопротивление дыханию было минимальным

Пневматическая манжетка трубки раздувается только при необходимости (опасность аспирации, искусственная вентиляция)

--Трахеостомия для применения аппаратного дыхания--

При необходимости длительного применения аппарата для искусственной вентиляции лёгких, как правило, требуется трахеостомия ².

-особенности техники-

Для правильного функционирования респираторов различной конструкции необходима герметичность в системе респиратор – дыхательные пути больного ² Пользуются специальной трахеостомической трубкой с надувной резиновой муфтой-обтуратором ²

Раздутая воздухом муфта герметически отделяет нижние дыхательные пути от полости рта и носоглотки:

Препятствует утечке воздуха в сторону гортани между стенками канюли и трахеи ²

Избавляет от развития возможной подкожной эмфиземы ² Горлосечение производят по описанной методике – чаще применяют нижнюю трахеотомию ²

После введения канюли через воздуховодную трубку (припаянную внутри наружной трахеальной трубки) раздувается манжета, в результате чего герметизируется трахея в области трубки ² Затем через трахеотомическую канюлю вводят соответствующего диаметра резиновую

трубку, при помощи которой соединяют аппарат искусственного дыхания ²

---ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД---

--Уход за канюлей--

Дальнейший уход состоит в периодическом извлечении и чистке внутренней трубки ²

Для очистки канюли от слизи достаточно извлечь внутреннюю трубку, оставив в трахее наружную ²

--Деканюляция--

Канюля не должна находиться в трахее ни на один день дольше необходимого времени . Окончательное удаление канюли (деканюляция) производят через различные сроки ².

-подготовка к деканюляции-

Как только состояние больного и его кардиореспираторные функции позволят, начинают производить деканюляцию Больного начинают приучать к физиологическому дыханию через рот и нос

Восстанавливают возможность говорить, применяя т.н. тренировочную канюлю

Это чаще всего удаётся на протяжении нескольких дней Затем наружное отверстие канюли постепенно или сразу закрывается

-техника деканюляции-

Перед окончательным удалением трубки следует убедиться в возможности нормального дыхания у больного (проверка производится закрытием отверстия канюли) ²

Если это мероприятие проходит без расстройств дыхания, то канюля удаляется Отверстие прикрывается сухой стерильной повязкой После извлечения канюли рана трахеи быстро гранулирует и закрывается (через несколько дней затягивается) ²

-осложнённые случаи-

Самостоятельное закрытие отверстия нарушается, когда :

Хрящ трахеи вследствие давления канюли некротизировался Отверстие стало слишком большим

В обоих случаях разросшиеся грануляционные ткани нарушают дыхание, сопровождающееся цианозом

Во всех осложнённых случаях, а также когда деканюляция не удаётся, необходима консультация с ларингологом .

---ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАХЕОСТОМИИ---

Трахеостомия чревата опасными осложнениями, которые подразделяются на три группы

³:

1.Осложнения, возникающие в процессе выполнения операции

2.Осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде (до выписки больного из стационара)

3.Осложнения, возникающие в позднем послеоперационном периоде (после выписки больного из стационара)

Осложнения при трахеотомии зависят чаще всего от ошибок, допущенных во время операции ² ³.

--Интраоперационные осложнения-- -ошибки в технике операции-

1. Разрез не по срединной линии ² ³:

Может привести к повреждению шейных вен Иногда и сонной артерии (такие случаи наблюдались!)

Не следует забывать о возможности возникновения воздушной эмболии при повреждении шейных вен ² ³

2. Недостаточная остановка кровотечения перед вскрытием трахеи ² ³:

Может повлечь за собой затекание крови в бронхи и асфиксию Если этого и не случилось, то всё же попадание крови в дыхательные пути может вызвать тяжёлую аспирационную пневмонию ²

3. Неправильная длина разреза трахеи ² ³:

Длина разреза на трахее должна по возможности точно соответствовать диаметру канюли

При недостаточном разрезе вышележащий хрящ трахеи может быть вдавлен в просвет её ² Слишком большой разрез в первые дни после операции может быть причиной

подкожной эмфиземы ²

4. Повреждение задней стенки трахеи и пищевода ² ³:

Ранение задней стенки пищевода Если кончик скальпеля во время разреза передней стенки трахеи проскочит через

заднюю стенку и проникнет в просвет пищевода Это отверстие зашивают обычно 1-2 серозными швами; тяжёлых осложнений, как правило, не наступает

5. Неправильное введение канюли ² ³:

Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи рассечена и просвет её вскрыт Иначе можно ошибочно ввести канюлю в подслизистую ткань (в подслизистый слой)

Слизистая при этом будет впячена в просвет и усилит асфиксию

--Осложнения, вызванные канюлей--

-аррозионное кровотечение-

Нахождение в трахее канюли прежде всего может вызвать опасность кровотечения – это кровотечение из крупных сосудов, чаще всего оно наступает из плечеголовного ствола .

Патогенез аррозионного кровотечения (два фактора) :

1. Механический фактор (аррозионный синдром Potondy):

Начальная часть канюли размером 1-2 см, расположенная между кожей и трахеей, лежит вблизи от плечеголовного ствола Пульсирующий сосуд, касаясь жёсткой стенки трахеотомической канюли, сокращается от 70 до 80 раз в минуту

Ударяясь о стенку канюли, постепенно всё больше и больше повреждается, вплоть до разрыва

Важно: Повреждение сосуда происходит не внутренним концом канюли через переднюю стенку трахеи, как это иногда считают, а наружной подкожной частью, находящейся вне трахеи

2. Инфекционный фактор:

Аррозионное кровотечение может возникнуть вследствие развития инфекции, которая благоприятствует разрушению уже механически повреждённой стенки сосуда

Сроки возникновения: Наступающее вследствие некроза стенки сосуда кровотечение возникает обычно на 1-2 неделе после трахеотомии и введения в трахею канюли .

--Поздние осложнения--

Возникающие после деканюляции осложнения заключаются в основном в :

Стойко сохраняющемся трахеальном свище в области трахеотомического отверстия

Окружающем это место стенозе трахеи

Лечение этих осложнений является задачей ларингологов .

---СПЕЦИАЛЬНЫЕ СЛУЧАИ---

--Трахеотомия при удалении инородного тела--

В тех случаях, когда трахеотомию производят для удаления инородного тела, отверстие в трахее закрывают после операции путём сшивания колец по Краснобаеву ².

-техника по краснобаеву-

Ещё перед горлосечением круглой кишечной иглой через надхрящницу проводят длинные тонкие шёлковые нити ² Которые вначале служат держалками для разведения краёв трахеи ²

Петлю каждого шва захватывают пинцетом, чтобы нити не мешали проведению бронхоскопа ² После удаления инородного тела концы нитей сшивают, соединяя этим края

рассечённых колец трахеи ²

---ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ---

--Вариации техники разреза трахеи--

Во избежание развития грануляций и рубцов в трахее некоторые ларингологи рекомендуют рассекать трахею поперечно, в промежутке между хрящами ².

При планировании длительной атравматичной вентиляции лёгких, вместо Т-образного разреза трахеи вырезается овальное отверстие из 2-3 хряща её . Это позволяет избежать некроза от постоянного сдавливания канюлей хрящей трахеи .

--Организационные рекомендации--

Рекомендуется во всех хирургических учреждениях иметь постоянно готовыми к применению :

Стерильные трубки для трахеотомии (как синтетические, так и металлические канюли разных размеров)

Стерильный набор инструментов для проведения трахеотомии

Коникотомия. Показания. Методика выполнения.

¹ Пальчун ² Островерхов ³ Лопухин

Имре ЛиттманнНиколаев

---КОНИКОТОМИЯ (КОНИОТОМИЯ, КРИКОТИРОТОМИЯ)---

Коникотомия (кониотомия, крикотиротомия, крико-коникотомия) – экстренная операция вскрытия гортани путём рассечения перстнещитовидной связки (исторически называлась конической связкой, lig. conoideum или lig. cricothyroideum) в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящом, в области эластического конуса ¹ ³ .

--Показания--

Абсолютные показания:

Острая асфиксия, когда нет времени для типичной трахеотомии (остаётся 3-4

минуты до остановки сердца) ¹

Острая дыхательная недостаточность при:

Травме гортани ³

Обтурации просвета гортани инородным телом ³

Внезапной обструкции лежащих выше отделов дыхательных путей Невозможность интубации по техническим или организационным причинам

-преимущества операции-

Коникотомия позволяет быстро и почти бескровно вскрыть просвет дыхательных путей

¹. Технически операция проще, чем трахеотомия .

--Техника операции--

-положение больного-

Пациента помещают на операционном столе с приподнятой грудной клеткой

Под плечи подкладывается подушка

Голова запрокидывается

-анестезия-

Операция выполняется под местным обезболиванием

В случае острой асфиксии операция производится без анестезии

-этапы операции-

1. Ориентиры и фиксация:

Внешние ориентиры: нижний край щитовидного хряща, перстневидный хрящ и

углубление между ними по срединной линии шеи

Пальцами левой руки нащупывают небольшую впадину строго по средней линии между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хряща ¹ Эта впадина соответствует месту перстнещитовидной (конической) связки ¹

Щитовидный хрящ надёжно фиксируют пальцами одной руки Кожу над этой областью слегка натягивают пальцами левой руки ¹

2. Разрез:

Противоречие в направлении разреза:

Поперечный разрез (большинство источников): кожу над перстне-щитовидной связкой рассекают поперечно длиной около 2 см ¹

Вертикальный разрез (один источник): одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекают кожу ³

Финальный выбор: Поперечный разрез более распространён и описан в большинстве источников (3 из 4), что соответствует общепринятой практике.

3. Вскрытие связки:

Скальпелем строго перпендикулярно передней поверхности шеи проводят разрез глубиной 1-1,5 см на ширину лезвия скальпеля сразу через все ткани ¹

Лежащая непосредственно под кожей перстне-щитовидная связка рассекается скальпелем в поперечном направлении Не вынимая скальпеля, продвигают его вглубь и рассекают перстнещитовидную связку и слизистую оболочку гортани

При крико-коникотомии дополнительно рассекают дугу перстневидного хряща ¹ ³

4. Признаки успешного вскрытия:

Появление кашля ¹ Выход воздуха ¹

5. Расширение отверстия: