Занятие №6 +

--Инструментарий--

Для интубации трахеи используют, например:

Ларингоскоп с прямым (лезвие Миллера) или изогнутым (лезвие МАС) клинком.

Эндотрахеальные трубки из эластичного пластического материала или химически стойкой мягкой резины. Выпускаются армированные трубки с спиралью из нержавеющей стали, которая препятствует деформации просвета трубки.

Воздуховоды — назо- и орофарингеальные трубки, позволяющие восстанавливать и поддерживать проходимость верхних дыхательных путей.

Проводник (стилет) — вводится в эндотрахеальную трубку так, чтобы его конец на несколько миллиметров выступал за конец трубки.

bsmu.byreclin.ru

--Положение больного--

Для осуществления интубации весьма важным является положение головы и шеи больного ¹:

Классическое положение для интубации трахеи по Джексону – голову необходимо откинуть кзади, чтобы ось рта приближалась к оси гортани

«Улучшенное положение Джексона» (создаёт лучшие условия для интубации) ¹:

Голова приподнята на подушке высотой 12–14 см

Голова откинута кзади

При этом оси рта и трахеи почти совпадают

--Подготовка к интубации--

Наиболее целесообразно проводить интубацию трахеи под поверхностным внутривенным барбитуровым наркозом в сочетании с мышечными релаксантами короткого действия (дитилин и его аналоги) ¹:

1.До введения дитилина дают вводный наркоз (лучше гексеналом или тиопенталнатрием, реже – эфиром или закисью азота)

2.Как только достигается поверхностный наркоз, лёгкие насыщаются кислородом 3–5 мин

3.В вену вводят 30–60 мг дитилина

4.Через 30 с наступает расслабление мускулатуры, продолжающееся 4–7 мин

Чаще всего интубацию проводят под наркозом после введения миорелаксантов, так как при этом создаются оптимальные условия для её проведения ². Интубация трахеи может быть выполнена либо на фоне спонтанного дыхания, либо под местной анестезией слизистых оболочек, либо под общей анестезией ².

--Методы интубации--

Методом выбора введения трубки в трахею в настоящее время является проведение её через рот под контролем ларингоскопа ¹. Реже трубку вводят вслепую – через нос ¹.

-оротрахеальная интубация под контролем ларингоскопа- ¹ ²:

1.Ларингоскоп вводят по средней линии

2.По мере продвижения ларингоскопа в глубь полости рта и к корню языка становится виден язычок, затем надгортанник

3.Конец клинка ларингоскопа подводят к надгортаннику и последний отдавливают кпереди, к корню языка

4.При этом становится видна голосовая щель

5.Глотку, гортань и голосовую щель в большинстве случаев опрыскивают местным анестетиком – 1% дикаином и 5% ксилокаином

6.Затем в голосовую щель без особых затруднений под контролем зрения проводят эндотрахеальную трубку

-назотрахеальная интубация вслепую- ¹ ²:

Больному придают горизонтальное положение с откинутой головой В одну из ноздрей вводят гладкую эндотрахеальную трубку вглубь, до задней стенки глотки или до надгортанника

Трубку перед использованием смазывают на ⅓ её длины глицерином или глицерином с кокаином Как только трубка попала (провалилась) в полость глотки, анестезиолог оттягивает

левой рукой нижнюю челюсть больного и продолжает правой рукой проталкивать трубку

Важно: трубку надо вводить без всякого насилия Проводят на фоне спонтанного дыхания, что позволяет контролировать положение

интубационной трубки акустически – по определению шума дыхания у её проксимального конца ² Чаще всего применяют, если прямая ларингоскопия из-за короткой или толстой шеи

или анкилоза нижнечелюстного сустава представляет определённые трудности ²

-комбинированный метод- ¹:

Если ввести трубку в трахею через нос вслепую не удаётся, вводят эндотрахеальную трубку комбинированным способом под контролем ларингоскопа, введённого через рот При назотрахеальной интубации под контролем зрения через нижний носовой ход

проводят эндотрахеальную трубку в полость рта, фиксируют там с помощью щипцов Мэгилла и продвигают её в трахею ²

--Завершение интубации--

Как только трубка введена в трахею ¹:

Полость глотки тампонируют влажным широким бинтом, чтобы воздух не попадал в пищевод Для предупреждения аспирации слизи в дыхательные пути, а также в целях

предотвращения выхода наркотической смеси в щель между эндотрахеальной трубкой и трахеей применяют специальные трубки с раздувными манжетами Накачиванием воздуха в манжету создаётся герметизация трахеобронхиального

дерева

Закончив интубацию, соединяют эндотрахеальную трубку со шлангом наркозного аппарата

---ПОКАЗАНИЯ К ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ---

--Масочный ингаляционный наркоз--

Масочный способ наркоза может быть применён примерно при 70% всех оперативных вмешательств ²:

Если оперативное вмешательство производят у больного в положении на спине, т.е. без ограничения экскурсий грудной клетки, а длительность операции не превышает 30–45 мин, в большинстве случаев нет необходимости интубировать больного и проводить ИВЛ

Показан при:

Закрытых и открытых репозициях переломов костей

Разрезах по поводу флегмон

Остеомиелитах длинных трубчатых костей

Кратковременных вмешательствах на брюшной полости

Травматичных перевязках больных с гнойно-септическими заболеваниями

--Показания к эндотрахеальной интубации при проведении общей анестезии-- ²:

Операции с повышенной опасностью аспирации (кишечная непроходимость,

операции по родовспоможению)

Полостные операции, требующие использования миорелаксантов

Оперативные вмешательства со вскрытием плевральной полости Оперативные вмешательства, проводимые в положении, ограничивающем

вентиляцию лёгких (положение Тренделенбурга, положение на боку, для литотомии и т.д.)

Оперативные вмешательства длительностью более 1 ч

Оперативные вмешательства большой степени риска (опасность кровопотери,

шока)

Хирургические вмешательства в области головы и шеи (нейрохирургические,

операции на нижней челюсти, отоларингологические и офтальмологические

вмешательства)

В этом случае нет необходимости в проведении ИВЛ

После интубации трахеи повторно миорелаксанты можно не вводить, самостоятельное дыхание больного сохраняется до конца операции

Интубационная трубка в трахее предупреждает затекание крови и слизи из полости рта в дыхательные пути

Даёт возможность анестезиологу не находиться у головы больного, что ограничивает операционное поле

Сохранение самостоятельного дыхания в подобных ситуациях является одним из наиболее важных критериев оценки течения анестезии

---ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ---

Длительность интубации зависит от показаний: meduniver.com

Кратковременная — менее 48 часов. Например, проведение ИВЛ у больных, которым введены миорелаксанты, или острая обструктивная дыхательная недостаточность, причину которой можно быстро устранить.

Длительная — в течение нескольких дней или недель. У взрослых длительную интубацию не следует выполнять из-за высокого риска последующего рубцового стеноза трахеи или гортани.

meduniver.com

---ПОДДЕРЖАНИЕ НАРКОЗА---

Поддержание наркоза осуществляется эфиром, циклопропаном, закисью азота и т.д., обычно в сочетании с кислородом ¹.

В настоящее время общепризнано, что наилучшим является поверхностный наркоз, не глубже начала хирургической стадии или даже стадии анальгезии. При этом расслабления мышц достигают мышечными релаксантами ¹.

--Мышечные релаксанты--

Мышечные релаксанты (диплацин, дитилин, тубарин и др.) применяют не только для облегчения интубации трахеи ¹.

-области применения- ¹:

Облегчение интубации трахеи Проведение операции под поверхностным наркозом

Выключение спонтанного дыхания

Расслабление мышц при репозиции отломков

Вправление вывихов

-важные особенности применения- ¹ ²:

Введение мышечных релаксантов приводит к полному параличу поперечнополосатой мускулатуры, выключению дыхания и необходимости ИВЛ после эндотрахеальной интубации Учитывая свойства релаксантов расслаблять дыхательную мускулатуру и вызывать

этим асфиксию у больного, в случае использования этих препаратов необходимо прибегать к управляемому или вспомогательному дыханию до полного прекращения действия мышечных релаксантов

Наркоз с применением мышечных релаксантов может проводить только специально подготовленный врач-анестезиолог там, где имеются аппараты для искусственного дыхания

---МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ---

При ингаляционном наркозе эфиром и циклопропаном нельзя пользоваться электроножом, так как может возникнуть взрыв. Безопасно в этом отношении применение флюотана, закиси азота или трилена ¹.

Интубацию трахеи как через рот, так и через нос можно осуществить под местной анестезией, но этот метод очень неприятен больному и должен применяться крайне редко

¹.

Трахеостомия. Показания. Классификации и методики выполнения.

¹ Пальчун ² Островерхов ³ Лопухин

Имре ЛиттманнНиколаев

---ТРАХЕОТОМИЯ И ТРАХЕОСТОМИЯ---

--Определения и терминология--

Трахеотомия (tracheotomia) – вскрытие просвета трахеи с введением в её просвет специальной трахеотомической трубки (канюли) для создания доступа наружному воздуху в дыхательные пути ¹ ² ³ . Операция относится к числу неотложных хирургических вмешательств и часто выполняется в экстренном порядке ² ³ .

По отношению к перешейку щитовидной железы и в зависимости от уровня разреза различают следующие виды трахеотомии ¹ ² ³ :

Верхняя трахеотомия – над перешейком щитовидной железы:

Разрезают второе-третье кольца трахеи ¹

Перешеек при этом отодвигается книзу ²

Предпочтительнее у взрослых ² ³

Средняя трахеотомия – через перешеек:

С предварительным его рассечением и перевязкой ¹

Разрезают третье-четвёртое кольца трахеи ¹

Нижняя трахеотомия – под перешейком щитовидной железы:

Разрезают четвёртое-пятое (иногда пятое-шестое) кольца трахеи ¹ ²

Перешеек при этом отодвигается кверху ²

Предпочтительнее у детей ² ³

Примечание: Исходя из топографо-анатомических взаимоотношений трахеи и перешейка щитовидной железы, ларингологи рекомендуют производить у взрослых верхню трахеотомию, а у детей – нижнюю ² .

---ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ---

--Общие принципы подготовки--

-положение больного-

Обязательное положение – на спине с подложенным под плечи (под лопатки) валиком, голова запрокинута кзади и лежит прямо ¹ ² ³ . Такое положение необходимо, чтобы:

Выпятить гортань ¹ Облегчить ориентировку ¹ Обеспечить доступ к трахее

Исключение: В случаях тяжёлой асфиксии оперируют при полулежачем или даже сидячем положении больного, так как при выраженном стенозе дыхание в положении лёжа ухудшается ¹ ² .

-обезболивание-

Выбор метода анестезии зависит от клинической ситуации:

Местная анестезия (как правило) ²:

1% раствор прокаина с примесью раствора эпинефрина в соотношении 1:1000 (капля на 5 мл) ¹

Обезболивание гортани лидокаином

В просвет трахеи вводят 2 мл 10% раствора лидокаина для подавления кашлевого рефлекса ¹

Внутривенное обезболивание – иногда

Наркоз:

У маленьких детей при резком беспокойстве ²

Поверхностный ингаляционный наркоз у детей и беспокойных пациентов

При динамической дыхательной недостаточности после интубации, форсированной вентиляции кислородом и апноэ, вызванного мышечной релаксацией

Без анестезии:

В тяжёлых случаях при нарастающей асфиксии ¹

В экстренных случаях, так как чувствительность у таких больных обычно резко понижена (по-видимому, от воздействия углекислоты) ²

У находящегося в бессознательном состоянии пациента

Важное предостережение: При стенозе верхних дыхательных путей до завершения интубации не следует вводить барбитураты и проводить мышечную релаксацию, так как у больного может наступить удушье при возникновении технических трудностей при проведении интубации .

-инструментарий-

Помимо обычного хирургического инструментария, необходимы ²:

Однозубый острый крючок (для фиксации гортани)

Небольшой тупой крючок Расширитель трахеи (расширитель Труссо) ¹ ²

Двойные трахеотомические канюли различных размеров:

Состоят из наружной и внутренней трубок ²

Для очистки канюли от слизи достаточно извлечь внутреннюю трубку, оставив в трахее наружную ²

Современные ПВХ и силиконовые трахеостомические трубки (необходимо избегать использования металлических и пластиковых двухпросветных трахеостомических трубок) ¹

Примечание: В случаях, когда операция должна быть произведена немедленно, в необычной обстановке, при отсутствии специального инструментария приходится пользоваться имеющимися под руками инструментами ². Рекомендуется во всех хирургических учреждениях иметь постоянно готовыми к применению стерильные трубки для трахеотомии и стерильный набор инструментов .

-внешние ориентиры-

Для правильного проведения операции используют следующие анатомические ориентиры ¹ :

Подъязычная кость Вырезка щитовидного хряща

Бугорок перстневидного хряща Перешеек щитовидной железы Кольца трахеи ниже перешейка железы Яремная вырезка

Оперирующий становится справа от больного и для проведения разреза строго по срединной линии шеи фиксирует гортань: указательный палец кладёт на вырезку щитовидного хряща, а большой и средний пальцы – на обе пластинки хряща ².

--Верхняя трахеотомия-- -последовательность этапов операции-

1. Разрез кожи и поверхностных слоёв:

Проводят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки от нижнего края перстневидного хряща (или от середины щитовидного хряща) вертикально вниз строго по срединной линии до уровня яремной вырезки (5-6 см) ¹ ²

Альтернативно: поперечный разрез кожи длиной около 5 см на уровне перстневидного хряща Рассекают поверхностную фасцию (с подкожной мышцей шеи при поперечном разрезе) ¹ ²

Встречающуюся при этом (не всегда) v. mediana colli отклоняют в сторону или перерезают между двумя лигатурами ²

2. Работа с белой линией шеи:

Обнаруживается белая линия шеи – место соединения грудино-подъязычных мышц (mm. sternohyoidei), представляющее собой сросшиеся по срединной линии листки второй и третьей фасций ¹ ²

Делают насечку и всегда вскрывают продольно, чаще всего с помощью желобоватого зонда ²

Тупым путём раздвигают мышцы (mm. sternohyoidei и sternothyreoidei правой и левой половины шеи) ¹ ²

3. Работа с перешейком щитовидной железы:

После раздвигания мышц обозревается перешеек щитовидной железы, который имеет коричнево-красный цвет и мягкий на ощупь ¹

Рассекают листок четвёртой фасции (fascia endocervicalis), фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу в поперечном направлении ² С помощью тупого инструмента (зонд Кохера, лопаточка Буяльского, сомкнутые

куперовские ножницы) отделяют перешеек вместе с фасцией, покрывающей его сзади, от трахеи ² Перешеек отводят кверху или книзу (чаще книзу) в зависимости от анатомических особенностей ¹ ²

Сильно развитая пирамидальная доля резецируется

4. Подготовка к вскрытию трахеи:

После этого становятся видны кольца трахеи, покрытые фасцией ¹ Трахею освобождают от покрывающей её четвёртой фасции ²

До вскрытия трахеи необходим тщательный гемостаз ¹ ²

Для фиксации гортани, экскурсии которой при асфиксии значительно выражены:

Вкалывают острый однозубый крючок в щитоподъязычную мембрану и фиксируют кверху ¹

Или прокалывают дугу перстневидного хряща либо одну из его связок (lig. cricotracheale или lig. cricothyreoideum) ²

По сторонам от срединной линии в первое или второе кольцо трахеи вкалывают острые однозубые крючки

С помощью крючка оперирующий или его помощник подтягивают гортань и трахею кверху ²

5. Вскрытие трахеи:

Остроконечным скальпелем вскрывают от 2 до 4 полуколец трахеи (начиная со второго-третьего кольца) ¹ ²

Техника работы скальпелем:

Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезвием кверху ²

Оперирующий кладёт указательный или средний палец сбоку от лезвия и не доходя до кончика ножа на 1 см (чтобы не повредить задней стенки дыхательного горла) ² ³

Скальпель необходимо вонзать не слишком глубоко (0,5 см), чтобы не поранить заднюю стенку трахеи, лишённую хряща, и прилегающую к ней переднюю стенку пищевода ¹

Направление разреза: снизу вверх, от перешейка к гортани ² ³

Края рассечённого хряща иссекают, чтобы на передней стенке образовалось овальное отверстие

6. Реакция после вскрытия трахеи:

После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается

(апноэ) ² ³