Занятие №6 +

нарушение ритма дыхания

Эти признаки связаны с нарастанием отрицательного давления в средостении при вдохе.

-дифференциальные признаки локализации-

При стенозе на уровне гортани:

одышка носит смешанный характер

голос обычно изменен

При сужении трахеи:

наблюдается экспираторная одышка

голос не изменен

-симптомы при выраженном стенозе-

У больного появляются:

чувство страха двигательное возбуждение (мечется, стремится бежать)

гиперемия лица повышенная потливость

нарушения сердечной деятельности нарушения секреторной и моторной функций желудочно-кишечного тракта нарушение мочевыделительной функции почек

В случае продолжения стеноза:

учащается пульс возникает цианоз губ, носа и ногтей (связано с накоплением углекислоты в организме)

--Стадии стеноза дыхательных путей--

Различают четыре стадии:

1.компенсации

2.субкомпенсации

3.декомпенсации

4.асфиксии (терминальная)

-i стадия – компенсация-

Вследствие падения напряжения кислорода в крови усиливается деятельность дыхательного центра. Увеличение содержания углекислоты в крови может непосредственно раздражать клетки дыхательного центра.

Проявления:

урежение и углубление дыхательных экскурсий укорочение или выпадение пауз между вдохом и выдохом уменьшение количества пульсовых ударов ширина голосовой щели: 5–6 мм

в покое недостатка дыхания нет при ходьбе и физической нагрузке появляется одышка

-ii стадия – субкомпенсация-

Углубляются явления гипоксии.

Проявления:

уже в покое появляется инспираторная одышка (затруднен вдох) с включением в акт дыхания вспомогательных мышц втяжение межреберных промежутков, мягких тканей яремной, а также над- и подключичных ямок раздувание (трепетание) крыльев носа

стридор (дыхательный шум)

бледность кожного покрова беспокойное состояние больного ширина голосовой щели: 4–5 мм

-iii стадия – декомпенсация-

Проявления:

стридор ещё более выражен напряжение дыхательных мышц становится максимальным дыхание частое и поверхностное

больной занимает вынужденное полусидячее положение, руками старается держаться за спинку кровати или другой предмет (что улучшает опору для вспомогательной дыхательной мускулатуры)

появляется чувство страха гортань совершает максимальные экскурсии

лицо приобретает бледно-синюшный цвет холодный липкий пот цианоз губ, кончика носа и ногтевых фаланг пульс становится частым

ширина голосовой щели: не превышает 2–3 мм

-iv стадия – асфиксия (терминальная)-

Проявления:

дыхание свистящее, прерывистое, по типу Чейна–Стокса

паузы между дыхательными циклами увеличиваются, и постепенно дыхание прекращается ширина голосовой щели: 0–1 мм

резкое падение сердечной деятельности пульс частый, нитевидный артериальное давление не определяется

кожный покров бледно-серого цвета (вследствие спазма мелких артерий)

зрачки расширяются потеря сознания экзофтальм

непроизвольные мочеиспускание и дефекация быстро наступает смерть

--Диагностика--

Диагностика стеноза основана на:

описанных симптомах данных непрямой ларингоскопии трахеобронхоскопии

Необходимо выяснить причины и места сужения.

-дифференциальная диагностика ларингеального и трахеального стенозов-

При ларингеальном стенозе:

затруднен преимущественно вдох

одышка носит смешанный или инспираторный характер

может сопровождаться дисфонией

При трахеальном стенозе:

затруднен выдох (экспираторный тип одышки)

голос остается чистым

Следует дифференцировать острый стеноз от:

ларингоспазма бронхиальной астмы

---ХРОНИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ---

Хронический стеноз гортани и трахеи – длительное постепенное патологическое сужение просвета гортани и трахеи, вызывающее гипоксемию и гипоксию организма. Стойкие, обычно объемные морфологические изменения в гортани и трахее (или в соседних областях) суживают их просвет, медленно развиваясь в течение длительного времени.

--Причины--

Причины хронического стеноза гортани и трахеи разнообразны:

рубцовый процесс после оперативных вмешательств и травм или длительного травматического воздействия конца трахеотомической трубки на заднюю стенку трахеи доброкачественные и злокачественные опухоли гортани и трахеи

травматический ларингит, хондроперихондриты

термические и химические ожоги гортани

длительное пребывание инородного тела в гортани и трахее нарушение функции нижнегортанных нервов (например, после струмэктомии, сдавления опухолью, в результате токсического неврита)

врожденные пороки, рубцовые мембраны гортани

специфические заболевания верхних дыхательных путей (туберкулез, склерома, сифилис)

-осложнения трахеотомии-

Нередко развитие хронического стеноза гортани связано с грубым нарушением

методики трахеотомии:

вместо второго–третьего кольца трахеи разрезают первое при этом трахеотомическая трубка касается нижнего края перстневидного хряща

это всегда быстро вызывает хондроперихондрит с последующим тяжелым стенозированием гортани

Также причинами могут быть:

длительное ношение трахеотомической трубки её неправильный подбор

--Клиническая картина--

Клиническая картина зависит от:

степени сужения дыхательных путей причины стеноза

Однако медленное и постепенное нарастание стеноза дает время для развития приспособительных механизмов организма, что позволяет даже в условиях недостаточности внешнего дыхания поддерживать функции жизнеобеспечения.

Хронический стеноз гортани и трахеи отрицательно влияет на весь организм,

особенно детский, что связано с:

кислородной недостаточностью изменением рефлекторных влияний, исходящих из рецепторов, расположенных в верхних дыхательных путях

--Диагностика--

Диагностика основана на:

типичных жалобах анамнезе симптомах

Характер и локализацию стеноза определяют посредством:

непрямой ларингоскопии эндоскопии гортани и трахеи

Эти методы позволяют установить:

уровень поражения его распространенность толщину рубцов

внешний вид патологического процесса ширину просвета гортани и трахеи на уровне стенозирования

Стеноз гортани. Определение. Классификации по стадиям. Выбор метода лечения.

-/-

Степени стеноза гортани (по В.Ф. Ундрицу, 1969 г.) РФ

--Лечение острой формы--

Лечение зависит от причины и стадии острого стеноза.

-при компенсированной и субкомпенсированной стадии-

Возможно медикаментозное лечение в условиях стационара.

При воспалительном процессе в гортани:

массивная антибиотикотерапия противовоспалительные средства

при дифтерии – введение специфического дифтерийного антитоксина

Наиболее эффективно медикаментозное дестенозирование – комбинация:

антигистаминных препаратов глюкокортикоидных препаратов дегидратационных препаратов

-при декомпенсированной стадии-

Необходима срочная трахеостомия.

-в стадии асфиксии-

Срочно проводят:

1.коникотомию

2.затем – трахеостомию

Необходимо отметить: при соответствующих показаниях врач обязан выполнить эти операции практически в любых условиях и без промедления.

--Лечение хронической формы--

-при небольших рубцовых изменениях-

Небольшие рубцовые изменения, не препятствующие дыханию:

специального лечения не требуют необходимо динамическое наблюдение (поскольку со временем возможно нарастание стеноза)

-при рубцовых изменениях, вызывающих стойкий стеноз-

Необходимо соответствующее лечение. Просвет дыхательных путей восстанавливают

хирургическим путем.

Пластические хирургические вмешательства на верхних дыхательных путях:

выполняют, как правило, открытым способом

представляют различные варианты ларинготрахеопластик, малоинвазивных баллонных дилатаций

носят многоэтапный характер

часто с протезированием сформированного просвета в послеоперационном периоде

Стеноз гортани. Определение. Шкала крупа Westley. Выбор метода лечения.

-/-

Степень стеноза гортани – тяжесть крупа – можно оценивать по шкале Westley . В

настоящее время данная шкала имеет множество модификаций.

Оценка: легкой степени соответствует сумма баллов меньше 3, средней степени – 3-7 баллов, тяжелой степени – более 8

-/-

Интубация. Определение. Классификация. Показания. Инструментарий. Длительность применения.

¹ Островерхов ² Лопухин

---ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ---

При ингаляционном наркозе общие анестетики попадают в организм посредством диффузии в виде паров или газа через альвеолярные мембраны ².

--Наркозные системы--

Ингаляционный наркоз проводят с помощью четырёх типов наркозных систем ²:

Открытая система – больной вдыхает и выдыхает атмосферный воздух, проходящий через испаритель, содержащий наркотическое средство

Полуоткрытая система – больной вдыхает наркотическую смесь из аппарата, а выдыхает её в атмосферный воздух

Полузакрытая система – больной производит вдох и выдох из мешка наркозного аппарата

Часть циркулирующей газовой смеси постоянно обновляется

Для исключения гиперкапнии необходимо наличие абсорбера с натронной известью

Закрытая система – происходит полная рециркуляция газонаркотической смеси

Приводит к экономному расходованию анестетика

Поддерживает благоприятные условия для работающих в операционной

---ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ (ИНТУБАЦИОННЫЙ) НАРКОЗ---

--Определение и основные преимущества--

Эндотрахеальный наркоз – метод, при котором наркотизация больного осуществляется путём ингаляции наркотического вещества через интубационную трубку, введённую в

трахею. Пары наркотического вещества поступают непосредственно в лёгкие через трубку, проведённую в трахею ¹ ².

Данный метод обладает существенными преимуществами ¹ ²:

В наибольшей степени устраняет возможность нарушения свободной проходимости верхних дыхательных путей

Предотвращает ларингоспазм

Предотвращает аспирацию рвотных масс

Уменьшает опасность затекания крови в дыхательные пути

Уменьшает опасность аспирации содержимого желудка в дыхательные пути Создаёт наилучшие условия для проведения управляемого дыхания и ИВЛ Позволяет эффективно удалять секрет из бронхиального дерева

Анатомически вредное пространство уменьшается до 50 мл (в норме около 150 мл),

что улучшает альвеолярную вентиляцию ²

--Необходимое оснащение и оборудование--

Для выполнения эндотрахеального наркоза необходимо следующее ¹:

Современный наркозный аппарат Эндотрахеальные трубки без манжетки и трубки с раздувной манжеткой Проводники или мандрены для трубок Щипцы Мэгилла для захватывания трубок

Переходные трубки для соединения наркозного аппарата с эндотрахеальной трубкой

Межзубные распорки

Роторасширитель

Ларингоскоп

Бронхоскоп

Вакуум-аппарат для отсасывания секрета из трахеи и бронхов

---ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ---

Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей во время наркоза является важнейшей задачей анестезиолога ².

--При масочном наркозе со спонтанным дыханием--

При наркозе со спонтанным дыханием больного происходит увеличение мускулатуры, в том числе мышц нижней челюсти и языка. При этом основание языка приближается к стенке глотки и перекрывает вход в гортань ².

-приёмы для отведения основания языка от входа в гортань- ²:

Ретрофлексия головы Выведение нижней челюсти – пальцами обеих рук анестезиолог подтягивает

нижнюю челюсть к верхней так, чтобы линия зубов нижней челюсти оказалась впереди линии зубов верхней челюсти

Введение ротоглоточного воздуховода – возможно при наркозе в III -III стадии,

когда рот больного можно широко раскрыть

-назофарингеальный воздуховод- ²:

Позволяет обеспечить проходимость верхних дыхательных путей при невозможности раскрыть рот больного Воздуховод вводят через нижний носовой ход и продвигают так, чтобы его дистальный

конец находился непосредственно против входа в гортань Положение оптимально, когда на проксимальном конце чётко определяется фаза вдоха и выдоха

Важно: воздуховод вводят нетравматично, чтобы избежать повреждения слизистой оболочки нижнего носового хода и стенки гортани (опасность кровотечения)

---ТЕХНИКА ИНТУБАЦИИ---

Интубация трахеи — медицинская манипуляция, направленная на обеспечение проходимости дыхательных путей за счёт введения эндотрахеальной трубки в трахею. ru.wikipedia.org*celt.rumammaclinic.ru