Занятие №6 +

2. Жалобы:

Изменения голоса (дисфония)

Боли при глотании Кашель

Повышенная температура тела

При тяжелых формах:

Сильная боль при глотании даже жидкости

Повышение температуры до фебрильных цифр

Повышенное слюноотделение

Нарушение дыхания

3. Физикальные данные при тяжелых формах:

Болезненная пальпация шеи и гортани

Нарушения подвижности хрящей гортани

Вынужденное положение головы и шеи

4. Инструментальный осмотр – ларингоскопия

--Физикальное обследование--

Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога или врача общей практики (семейного врача) или врача-педиатра с целью постановки и уточнения диагноза

При физикальном осмотре следует обратить внимание на наличие/отсутствие симптомов дыхательной недостаточности.

-степени дыхательной недостаточности-

Главным симптомом острой дыхательной недостаточности является одышка:

I степень – одышка возникает при физической нагрузке

II степень – одышка возникает при малых физических нагрузках (неспешная ходьба, умывание, одевание)

III степень – одышка в покое

--Лабораторная диагностика--

Рекомендуется проведение общего клинического обследования, включающего

общий (клинический) анализ крови развернутый пациентам с ОЛ для оценки общего состояния организма, выявления воспалительной реакции: лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)

Рекомендуется комплексное клинико-лабораторное обследование всем пациентам с флегмонозным ларингитом при госпитализации #рекомендация_C_5

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования

гнойного отделяемого на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы с определением возбудителя и его чувствительности к антибактериальным или/и другим лекарственным препаратам для выбора адекватной терапии

#рекомендация_C_4

--Инструментальная диагностика-- -ларингоскопия-

Рекомендуется проведение ларингоскопии пациентам с острым ларингитом с целью осмотра гортани #рекомендация_C_5

Особенности проведения:

Проведение непрямой ларингоскопии при помощи гортанного зеркала является обязательной диагностической процедурой при осмотре пациентов 12 лет и старше врачом-оториноларингологом У детей дошкольного и младшего школьного возраста проведение непрямой

ларингоскопии зачастую не представляется возможным по причине эмоциональной лабильности пациента и выраженного глоточного рефлекса При невозможности осмотреть гортань при непрямой ларингоскопии показано проведение видеофиброринофаринголарингоскопии

Задачи при проведении ларингоскопии:

Определить характер патологического процесса

Его локализацию

Уровень

Протяженность

Степень сужения дыхательных путей

-ларингоскопические признаки различных форм-

Острый катаральный ларингит:

Гиперемия, отек слизистой оболочки гортани Усиление сосудистого рисунка

Голосовые складки розовые или ярко-красные, утолщены Голосовая щель при фонации овальная или линейная со скоплением мокроты

Изменения наблюдаются главным образом на голосовых складках, в межчерпаловидном или подскладочном пространстве Расширенные поверхностные кровеносные сосуды Слизистый или слизисто-гнойный секрет

Отечная форма:

Сплошная гиперемия и отечность всей слизистой оболочки гортани различной степени выраженности При фонации наблюдается неполное смыкание голосовых складок

Голосовая щель имеет линейную или овальную форму

Геморрагический ларингит (при гриппе или ОРВИ):

Кровоизлияния в слизистую оболочку гортани: от петехиальных до небольших размеров гематом

Фибринозный ларингит:

Появление фибринозного налета белого и беловато-желтого цвета Налет серого или бурого цвета может являться признаком дифтерии

У взрослых (при отсутствии связи с интубационной травмой) требует срочной дифференциальной диагностики с системными заболеваниями и туберкулезом

Подскладочный ларингит:

Валикообразное утолщение слизистой оболочки подголосового отдела гортани

Инфильтративный ларингит:

Значительная инфильтрация Гиперемия

Увеличение в объеме пораженного отдела гортани Нарушение подвижности пораженного отдела гортани Часто видны фибринозные налеты

В месте формирования абсцесса просвечивает гнойное содержимое

Тяжелая форма ларингита и хондроперихондрит гортани:

Болезненность при пальпации Нарушение подвижности хрящей гортани

Возможна инфильтрация и гиперемия кожных покровов в проекции гортани Болевой синдром Клиника общей гнойной инфекции

Абсцесс надгортанника:

Выглядит как шаровидное образование на язычной поверхности надгортанника Просвечивающее гнойное содержимое Выраженный болевой синдром Нарушение глотания

--Дополнительные методы исследования--

Рекомендуется проведение пульсоксиметрии детям младшего и дошкольного возраста с острым ларингитом с целью оценки степени дыхательной недостаточности и необходимости назначения оксигенотерапии

Рекомендуется проведение компьютерной томографии гортани с внутривенным болюсным контрастированием пациентам с острым ларингитом в целях дифференциальной диагностики и при наличии показаний

Целесообразно на стационарном этапе лечения при подозрении на развитие гнойных осложнений острого ларингита

В случае сложности в дифференциальной диагностике с иными заболеваниями гортани

При невозможности проведения КТ при признаках стеноза гортани в сомнительных ситуациях у детей возможно проведение рентгенографии шеи в прямой и боковой проекциях

---ЛЕЧЕНИЕ---

--Консервативное лечение--

-жаропонижающая терапия-

Рекомендуются применение противовоспалительных и жаропонижающих препаратов взрослым и детям с острым ларингитом у пациентов с фебрильной

лихорадкой #рекомендация_C_5

Препараты выбора:

Парацетамол до 60 мг/кг/сут и/или

Ибупрофен до 30 мг/кг/сут

Для детей при температуре > 39-39,5°C:

Физические методы охлаждения (раскрыть ребенка, обтереть водой температуры 2530°C)

Ибупрофен в дозе 7,5 мг/кг каждые 6-8 ч (максимально 30 мг/кг/сут) или

Парацетамол в дозе 10-15 мг/кг каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут)

-питьевой режим-

Не рекомендуется повышенное потребление жидкости при катаральной форме острого ларингита, протекающего на фоне ОРВИ #рекомендация_B_2

Польза обильного выпаивания сомнительна

Повышение секреции антидиуретического гормона в период болезни способствует задержке жидкости

-противокашлевая терапия-

Не рекомендуется рутинное назначение противокашлевых препаратов, отхаркивающих лекарственных препаратов детям с острым ларингитом и острым ларинготрахеитом за исключением случаев мучительного кашля

Перед назначением следует убедиться в отсутствии состояний, требующих соответствующего лечения (бронхиальная обструкция, острый обструктивный ларингит)

-местная противовоспалительная терапия-

Рекомендуется применять местную противовоспалительную терапию больным с ОЛ с целью уменьшения воспалительной реакции слизистой оболочки гортани

#рекомендация_C_5

Методы:

Инстилляции лекарственных веществ в гортань

Наиболее часто применяют антисептики из групп производные хинолина (АТХ D08AH) и четвертичные аммониевые соединения (АТХ D08AJ)

Температура вливаемых лекарственных средств должна соответствовать нормальной температуре тела Вливают по каплям в объеме до 2 мл

Важно: Эндоларингеальные вливания в гортань детям не должны проводиться ввиду угрозы развития ларингоспазма

Ингаляционная терапия

-системная антибактериальная терапия-

Рекомендуется системная антибактериальная терапия пациентам при неосложненном течении ОЛ при сохранении симптомов в течение 10 дней, а также осложненном течении заболевания #рекомендация_C_5

Не рекомендуется проведение антибактериальной терапии при не осложненной

форме ОЛ, на фоне вирусной инфекции и при сохранении симптомов до 10 дней

#рекомендация_C_5

Показания для назначения:

Затяжное течение острого ларингита длительностью 10 дней и более Выраженная инфильтрация голосовых складок и экссудация

Препараты для взрослых (эмпирическая терапия):

Препараты выбора:

Амоксициллин внутрь 500-1000 мг 3 раза в сутки 5-10 дней

500 мг – при отсутствии факторов риска устойчивости пневмококка

1000 мг – при наличии факторов риска

Альтернативные препараты:

Амоксициллин + Клавулановая кислота 875 мг + 125 мг 2 раза в сутки 5-10 дней

При факторах риска наличия штамма возбудителя, продуцирующего беталактамазы

Цефиксим 400 мг 1 раз в сутки 5-10 дней

Цефдиторен 400 мг 1 раз в сутки 10 дней

При аллергии на бета-лактамные антибиотики:

Кларитромицин 250-500 мг 2 раза в сутки 6 дней

Джозамицин 1000 мг 2 раза в сутки 5-10 дней

Препараты для детей:

Препараты выбора:

Амоксициллин внутрь 40-60 или 80-90 мг/кг/сутки 5-7 дней

40-60 мг/кг/сутки – при отсутствии факторов риска

80-90 мг/кг/сутки – при наличии факторов риска

Альтернативные препараты:

Амоксициллин + Клавулановая кислота:

До 3 месяцев – 30 мг/кг/сут в 2 приема

3 месяца и старше – 25 мг/кг/сут в 2 приема или 20 мг/кг/сут в 3 приема, 5-10 дней

Цефиксим суспензия 8 мг/кг/сутки в 1-2 приема 5-10 дней

Цефтриаксон:

Детям с 15 дней до 12 лет – 20-80 мг/кг массы тела 1 раз в сутки

Детям с массой тела более 50 кг – дозы для взрослых, 6 дней

При аллергии на бета-лактамы:

Кларитромицин для детей старше 12 лет – 7,5-15 мг/кг/сут в 2 приема не более 14 дней

Джозамицин 50 мг/кг/сут в 2-3 приема 5-10 дней

Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (при невозможности назначения бета-

лактамов и макролидов):

До 2 лет – 125 мг 2 раза/сут

От 3 до 6 лет – 250 мг 2 раза/сут

От 7 до 12 лет – 250 мг 3 раза/сут, 10 дней

-противогрибковая терапия-

Не рекомендуется назначение противогрибковых препаратов эмпирически

#рекомендация_C_5

Назначать взрослым только после верификации кандидозного поражения:

Флуконазол 100 мг в сутки или

Итраконазол 100 мг 1 раз в сутки, 15 дней

-антигистаминная терапия-

Рекомендовано назначение антигистаминных препаратов для системного действия пациентам с аллергией (аллергический ринит, крапивница, поллинозы, аллергический конъюнктивит) #рекомендация_C_5

Дозировки для детей:

Дети от 3 до 12 лет с массой тела более 30 кг:

Лоратадин/Цетиризин по 10 мг 1 раз в день

Дети от 3 до 12 лет с массой тела менее 30 кг:

Лоратадин/Цетиризин по 5 мг 1 раз в день

Дети 2-6 лет:

Левоцетиризин по 1,25 мг 2 раза в сутки

Дети старше 6 лет:

Левоцетиризин 5 мг 1 раз в сутки

Дети от 6 до 12 месяцев:

Дезлоратадин по 1 мг 1 раз в день

Дети с 1 до 5 лет:

Дезлоратадин по 1,25 мг 1 раз в сутки

Дети с 6-11 лет:

Дезлоратадин 2,5 мг 1 раз в день

Дозировки для взрослых и детей старше 12 лет:

Лоратадин, Цетиризин по 10 мг 1 раз в день

Дезлоратадин по 5 мг 1 раз в день

-голосовой режим-

Рекомендуется при любой дисфонии ограничение голосовой нагрузки (не кричать, не шептать по срокам не менее 2-х дней), а также соблюдение лечебноохранительного режима всем пациентам с установленным диагнозом ОЛ

#рекомендация_C_5

Рекомендации:

Полный голосовой покой сроком на 1-2 суток

Промывание полости абсцесса растворами антисептиков:

Бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрат 0,01%

Гидроксиметилхиноксалиндиоксид

-дезинтоксикационная и глюкокортикостероидная терапия-

Рекомендуется проводить дезинтоксикационную терапию и коррекцию гиповолемических расстройств, а также глюкокортикостероидную терапию и парентеральное питание всем пациентам с дисфагией при тяжелых формах ларингита

#рекомендация_C_5

Рекомендуется проведение консервативной противовоспалительной терапии

больным ОЛ для профилактики стеноза гортани #рекомендация_C_5

Для проведения дестенозирующей терапии целесообразно парентеральное введение глюкокортикоидов, 60-120 мг

-ингаляционная терапия-

Рекомендуется применять ингаляционную небулайзерную терапию с

использованием аэрозолей средней и низкой дисперсности #рекомендация_C_4

Общие принципы:

Длительность ингаляции составляет обычно 10 минут Перерыв между ингаляциями с препаратами различного действия составляет около 30 минут

Препараты:

При наличии корок терапию начинают с муколитиков:

Ацетилцистеин (раствор для внутривенного введения и ингаляций) применяют ингаляционно по 1 ампуле (3 мл) 1-2 раза в день, 5-7 дней

Возможно назначение ингаляции кортикостероидов:

Будесонид 1000 мкг 1-2 раза в день, курс 5-8 процедур

Могут применяться готовые аптечные смеси на основе растительных препаратов, при отсутствии противопоказаний с учетом возрастных ограничений эфирные масла:

Эвкалипта прутовидного листьев масло

5-10% отвары: ромашки аптечной цветков, шалфея лекарственного листьев, тимьяна ползучего травы (чабреца), календулы лекарственной цветков, подорожника большого листьев

Особенности:

Ингаляции могут быть теплыми и холодными Продолжительность первой ингаляции 1-2 минуты, далее 5-10 минут

--Хирургическое лечение--

В неосложненных случаях острого ларингита не требуется.

При декомпенсированном стенозе гортани у детей рекомендована неотложная интубация с целью обеспечения дыхательной функции #рекомендация_C_5

Рекомендовано проведение трахеостомии или коникотомии при невозможности проведения интубации трахеи #рекомендация_C_5

Рекомендуется проведение хирургического лечения при осложненных формах острого ларингита #рекомендация_C_5

--Физиотерапевтическое лечение--

Рекомендуется назначение осмотра (консультации) врача-физиотерапевта

пациентам с установленным диагнозом ОЛ #рекомендация_C_5

--Комплексные гомеопатические препараты--

Рекомендуется включение комплексных гомеопатических препаратов в терапию пациентов с дисфонией на фоне острого ларингита с целью уменьшения выраженности голосовых расстройств

Пример препарата:

Гомеовокс (комплексный гомеопатический препарат) зарегистрирован в Российской Федерации по показаниям: ларингиты различной этиологии, в том числе потеря голоса, хрипота, усталость голосовых связок

Назначается взрослым и детям старше 6 лет с первых дней заболевания сроком на 6 дней

---ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА---

--Прогноз--

При неосложненных формах ларингита прогноз благоприятный

Разрешается в течение 7-14 дней При осложненных формах с развитием стеноза гортани своевременная

специализированная помощь и хирургическое лечение помогут спасти жизнь пациенту

Инфильтративные формы – более 14 дней

--Медицинская реабилитация--

Пациентам голосоречевых профессий после перенесенного ОЛ до полного восстановления функции голоса рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачаоториноларинголога первичный