Занятие №6 +

Не последнюю роль играет нарушение лимфооттока и местного водного обмена. Отек слизистой оболочки может возникнуть в любом отделе гортани и быстро распространиться на ее другие отделы, вызывая острый стеноз гортани.

Как правило, это вторичное проявление какого-либо заболевания гортани, а не самостоятельная нозологическая форма. При воспалительной природе ларингита отечные и инфильтративные изменения в гортани нередко сочетаются.

--Клиническая картина--

Клиническая картина отечного ларингита зависит от степени сужения просвета гортани и быстроты развития патологического процесса. Чем быстрее развивается стеноз, тем он опаснее.

При воспалительной этиологии отека больного беспокоят:

боль в горле, усиливающаяся при глотании ощущение инородного тела изменение голоса

Распространение отека на слизистую оболочку черпаловидных хрящей, черпалонадгортанных складок и подголосового пространства сопровождается острым стенозом гортани, вызывающим тяжелую картину удушья, угрожающего жизни больного.

--Ларингоскопическая картина--

При ларингоскопическом исследовании определяется:

отечность слизистой оболочки пораженного отдела гортани в виде водянистой

или студенистой припухлости

возможно утолщение надгортанника часто заметны элементы гиперемии

процесс может распространяться на область черпаловидных хрящей голосовая щель при отеке слизистой оболочки резко суживается

в подголосовом пространстве отек выглядит как двустороннее подушкообразное

выпячивание

Дифференциальные признаки:

Для отека воспалительной этиологии характерны реактивные явления разной выраженности, гиперемия и инъецированность сосудов слизистой оболочки При отеке невоспалительной этиологии гиперемия обычно отсутствует

--Диагностика--

Диагностика не вызывает затруднений. Нарушение дыхания, выраженное в разной степени, и характерная ларингоскопическая картина позволяют правильно определить заболевание. Сложнее выяснить причину отека.

В некоторых случаях гиперемированная отечная слизистая оболочка закрывает присутствующую в гортани опухоль или инородное тело. Наряду с непрямой ларингоскопией иногда необходимы:

видеоларингоскопия с помощью жестких 70–90° эндоскопов гибкие фиброили видеоэндоскопы

--Лечение--

Лечение проводят в условиях стационара, оно направлено в первую очередь на восстановление внешнего дыхания. В зависимости от выраженности клинических проявлений используют консервативные и хирургические методы лечения.

Общие мероприятия:

ограничение приема жидкости щадящий голосовой режим ограничение физической нагрузки

-медикаментозное дестенозирование-

Одновременное назначение препаратов, содержащих антигистаминные, глюкокортикоидные и дегидратационные средства (внутримышечно или внутривенно), эффективно устраняет признаки острого стеноза и улучшает дыхание.

Консервативные методы (показаны при компенсированной и субкомпенсированной стадии сужения дыхательных путей):

антигистаминные препараты (0,25% раствор прометазина, хлоропирамина внутримышечно, клемастина 2 мг и др.)

глюкокортикоиды (3% раствор преднизолона по 30–120 мг внутримышечно); рекомендуют введение 10% раствора глюконата кальция в дозе 10 мл внутримышечно, 40% раствора глюкозы по 20 мл одновременно с 5 мл аскорбиновой кислоты внутривенно

дегидратационные средства (фуросемид по 20–40 мг внутримышечно или внутривенно, буметанид по 1–2 мг внутривенно, гидрохлоротиазид или спиронолактон внутрь)

антибиотики широкого спектра действия парентерально (цефалоспорины,

полусинтетические пенициллины, макролиды) при воспалительной природе заболевания

боль, усиливающаяся при глотании выраженная дисфония высокая температура тела плохое самочувствие

возможен кашель с отхаркиванием густой слизисто-гнойной мокроты

На фоне этих симптомов нередко возникает нарушение дыхательной функции. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотные и болезненные при пальпации.

--Флегмонозный ларингит--

При нерациональной терапии или высоковирулентной инфекции острый инфильтративный ларингит переходит в гнойную форму – флегмонозный ларингит (laryngitis phlegmonosa).

Характерные признаки:

выраженность болевых симптомов резко усиливается повышается температура тела ухудшается общее состояние больного

дыхание затрудняется вплоть до асфиксии

При непрямой ларингоскопии обнаруживают инфильтрат, через истонченную слизистую оболочку нередко виден ограниченный гнойник, что подтверждает образование абсцесса.

Абсцесс гортани, возникающий преимущественно на язычной поверхности надгортанника или в области одного из черпаловидных хрящей, может быть конечной стадией инфильтративного ларингита.

--Лечение--

Как правило, лечение проводят в условиях стационара.

Консервативная терапия:

антибиотики в максимальной для данного возраста дозе

антигистаминные препараты муколитики

при необходимости – кратковременная глюкокортикоидная терапия

-хирургическое лечение-

Если диагностирован абсцесс, то показано экстренное хирургическое вмешательство. После местной анестезии гортанным ножом вскрывают гнойник (или инфильтрат).

Одновременно начинают:

массивную антибиотикотерапию применение антигистаминных средств глюкокортикоидные препараты

дезинтоксикационную и трансфузионную терапию анальгетики

Обычно процесс быстро купируется. В период заболевания следует внимательно следить за состоянием просвета гортани и, не дожидаясь развития асфиксии, делать

трахеостомию.

При разлитой флегмоне с распространением на мягкие ткани шеи выполняют наружные разрезы, обязательно с широким дренированием гнойных полостей. Важно постоянно следить за функцией дыхания; при появлении признаков острого нарастающего стеноза необходима экстренная трахеостомия, а при опасности асфиксии – коникотомия.

Острый подскладочный ларингит

Interestingly ​

---ПОДСКЛАДКОВЫЙ ЛАРИНГИТ (ЛОЖНЫЙ КРУП)---

Ложный круп (laryngitis subchordalis, false croup) – острый ларингит с преимущественной локализацией процесса в подголосовом пространстве.

Обычно заболевание наблюдается у детей в возрасте до 5–8 лет, что связано с особенностями строения подголосового пространства: рыхлая клетчатка под голосовыми складками у маленьких детей сильно развита и легко реагирует на раздражение инфекционным агентом.

Факторы, способствующие развитию стеноза:

узость гортани детей лабильность нервных и сосудистых рефлексов

При горизонтальном положении ребенка отек увеличивается вследствие притока крови, поэтому ухудшение состояния более выражено ночью.

--Клиническая картина--

Как правило, заболевание начинается с воспаления верхних дыхательных путей,

проявляется:

заложенностью и выделениями из носа субфебрильной температурой тела кашлем

Общее состояние ребенка днем вполне удовлетворительное, а ночью внезапно начинается приступ удушья.

Характерные симптомы приступа:

«лающий» кашель

цианоз кожного покрова

одышка преимущественно инспираторная, сопровождается втяжением мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств, а также эпигастральной области

Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется обильная потливость, дыхание нормализуется, и ребенок засыпает. Приступы удушья могут повторяться через 2–3 дня.

--Ларингоскопическая картина--

Ларингоскопическая картина субхордального ларингита представлена:

валикообразной симметричной припухлостью и гиперемией слизистой оболочки подголосового пространства эти валики выступают из-под голосовых складок, значительно суживая просвет гортани и затрудняя дыхание

--Диагностика--

Подскладковый ларингит (ложный круп) необходимо дифференцировать от истинного дифтерийного крупа. Термин «ложный круп» указывает на то, что заболевание противопоставляют истинному крупу – дифтерии гортани, когда на поверхности голосовых складок видны фибринозные пленки.

Дифференциальные признаки:

При подскладковом ларингите (ложном крупе) заболевание носит приступообразный характер: удовлетворительное состояние в течение дня сменяется затруднением дыхания и повышением температуры тела в ночное время

Голос при дифтерии хриплый, при подскладочном ларингите – не изменен При дифтерии не бывает «лающего» кашля, характерного для ложного крупа При подскладочном ларингите не отмечают значительного увеличения

регионарных лимфатических узлов, в глотке и гортани нет пленок, типичных для дифтерии

Тем не менее всегда необходимо проводить бактериологическое исследование мазков из глотки, гортани и носа на дифтерийную палочку.

--Лечение--

Лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление дыхания.

Эффективны ингаляции смеси противоотечных препаратов:

0,1% раствора эпинефрина (адреналина)

дексаметазона в дозе 4 мг или гидрокортизона в дозе 40 мг антисептиков (мирамистин)

Медикаментозная терапия:

антибиотики, назначаемые в максимальной дозе для данного возраста

антигистаминная терапия седативные препараты

гидрокортизон или преднизолон в дозе 2 мг/кг или дексаметазон в дозе 8–16 мг

Вспомогательные меры:

обильное питье (чай, молоко, минеральные щелочные воды)

отвлекающие процедуры (ножные ванны и горчичники)

Можно попытаться остановить приступ удушья, быстро прикоснувшись шпателем к задней стенке глотки и вызвав рвотный рефлекс.

При неэффективности указанных мер и развитии угрожающего удушья необходимо прибегнуть к назотрахеальной интубации на 2–3 дня или трахеостомии.

-по характеру возбудителя-

Вирусный

Бактериальный

Грибковый

Специфический

---КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ---

--Основные симптомы острого ларингита--

Нарушение голосовой функции – дисфония различной степени выраженности, вплоть до афонии

Острая боль в горле

Кашель

Затруднение дыхания (возможно)

Ухудшение общего самочувствия

--Особенности начала и течения--

Для острых форм характерно:

Внезапное начало заболевания при общем удовлетворительном состоянии или на фоне небольшого недомогания

Температура тела:

Нормальная или повышается до субфебрильных цифр при катаральном остром ларингите Фебрильная температура, как правило, отражает присоединение воспаления

нижних дыхательных путей или переход катарального воспаления гортани во флегмонозное

--Инфильтративные и абсцедирующие формы--

Характерны:

Сильные боли в горле Нарушение глотания, в том числе жидкости

Повышенное слюноотделение Вынужденное положение головы Выраженная интоксикация Нарастающая симптоматика стеноза гортани

Выраженность клинических проявлений напрямую коррелирует с тяжестью воспалительных изменений. Общее состояние пациента становится тяжелым.

-возможные осложнения при отсутствии адекватной терапии-

Флегмона шеи Медиастинит Сепсис

Абсцедирующая пневмония Стеноз гортани

--Стеноз гортани--

-общая характеристика-

Независимо от причины, вызывающей острый стеноз гортани, клиническая картина однотипна и обусловлена степенью сужения дыхательных путей.

Резко выраженное отрицательное давление в средостении при напряженном вдохе и нарастающее кислородное голодание вызывают симптомокомплекс:

Появление шумного дыхания Изменение ритма дыхания

Западение надключичных ямок и втяжение межреберных промежутков Вынужденное положение больного с запрокинутой головой Опущение гортани при вдохе и подъем при выдохе

-стридор-

При неполной обструкции гортани возникает шумное дыхание – стридор, обусловленный колебаниями надгортанника, черпаловидных хрящей, частично голосовых связок при интенсивном турбулентном прохождении воздуха через суженные дыхательные пути согласно закону Бернулли:

При доминировании отека тканей гортани наблюдается свистящий звук

При нарастании гиперсекреции – хриплое, клокочущее, шумное дыхание

В терминальной стадии стеноза дыхание становится все менее шумным за счет уменьшения дыхательного объема

-стадии стеноза гортани-

1. Стадия компенсации:

Характеризуется отсутствием одышки в покое При ходьбе одышка появляется Сужение просвета гортани на 1/3

2. Стадия субкомпенсации:

Инспираторная одышка с включением в акт дыхания вспомогательных мышц при физической нагрузке Втяжение межреберных промежутков, мягких тканей яремной и надключичных ямок

Стридорозное (шумное) дыхание Бледность кожных покровов

Артериальное давление остается нормальным или повышенным Просвет гортани сужен на 1/2 и более

3. Стадия декомпенсации:

Дыхание поверхностное, частое Резко выражен стридор Вынужденное положение сидя

Гортань совершает максимальные экскурсии

Лицо становится бледно-синюшным Повышенная потливость, акроцианоз Пульс учащенный, нитевидный Артериальное давление снижено Щелевидный просвет гортани

4. Асфиксия:

Дыхание прерывистое или совсем прекращается Голосовая щель резко сужена Резкое угнетение сердечной деятельности

Пульс частый, нитевидный, нередко не прощупывается Кожные покровы бледно-серые за счет спазма мелких артерий Потеря сознания Экзофтальм

Непроизвольное мочеиспускание, дефекация Остановка сердца

Важно: Острое начало заболевания с быстрым прогрессированием симптомов стеноза усугубляет тяжесть состояния больного, поскольку за короткое время не успевают развиться компенсаторные механизмы.

--Особенности абсцесса надгортанника--

У пациентов с обструкцией гортани воспалительным инфильтратом при абсцессе надгортанника на фоне острого болевого симптома:

Первыми появляются жалобы на невозможность глотания – связано с ограничением подвижности надгортанника и отеком задней стенки гортани

Затем появляется затруднение дыхания по мере прогрессирования заболевания

Обструкция голосовой щели может наступить очень быстро, что требует от врача экстренных мер для спасения жизни больного

---ДИАГНОСТИКА---

--Критерии установления диагноза--

Критериями установления диагноза острый ларингит являются:

1. Данные анамнеза:

Внезапное начало на фоне небольшого недомогания При тяжелых формах – ухудшение общего состояния