Занятие №6 +

1. Отечно-инфильтративная стадия:

Яркая диффузная гиперемия слизистой оболочки вестибулярного отдела гортани Стекловидный отёк надгортанника

2. Флегмонозная стадия:

Надгортанник гиперемирован и приобретает шарообразную форму Инфильтрация слизистой распространяется на грушевидные синусы и черпалонадгортанные складки

3. Абсцедирующая стадия:

Виден гной, просвечивающий через отечную слизистую оболочку

-лечение в зависимости от стадии-

Отечно-инфильтративная стадия:

Антибактериальная терапия:

Беталактамы (защищённые пенициллины)

Макролиды

Цефалоспорины 3 поколения Глюкокортикоиды системного действия (в/м, в/в):

Дексаметазон 0,15 - 0,6 мг/кг

Преднизолон 1 или 2 мг/кг

Флегмонозная стадия:

Насечки слизистой оболочки надгортанника на язычной поверхности

Абсцедирующая стадия:

Вскрытие абсцесса надгортанника ножом Тобельта под местной аппликационной анестезией

--Лечение--

-общие принципы ведения-

КРИТИЧЕСКИ ВАЖНО:

Не рекомендуется укладывать пациента, он должен находиться в положении сидя,

в т.ч., при транспортировке в стационар с целью предотвращения ухудшения состояния

#рекомендация_C_5

При эпиглоттите категорически не рекомендуется проводить ингаляции, применять снотворные и седативные средства, провоцировать беспокойство с целью предотвращения развития рефлекторного ларингоспазма

#рекомендация_C_5

-обеспечение проходимости дыхательных путей-

Ранняя интубация трахеи:

Рекомендована ранняя интубация трахеи пациентам для профилактики внезапной асфиксии.

#рекомендация_C_4

Сроки экстубации:

Экстубация безопасна после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов Обычно через 24-48 часов

Эпиглоттит часто сопровождается бактериемией, что увеличивает длительность лечения

Важно: В редких случаях при нетяжелом течении эпиглоттита интубация трахеи может быть не показана.

-антибактериальная терапия-

В обязательном порядке рекомендовано назначение антибактериального препарата системного действия с целью эрадикации возбудителя.

#рекомендация_C_5

Препараты выбора для внутривенного введения:

-первая линия терапии-

Цефотаксим в соответствии с инструкцией

Цефтриаксон:

Дети от 15 дней до 12 лет: 20-80 мг/кг/сут, наиболее оправданной считается доза 75 мг/кг/сут

Дети весом более 50 кг и старше 12 лет: применяются дозировки для взрослых

По зарубежным данным: 50-100 мг/кг/сут

Возможна комбинация в монотерапии или в комбинации с антистафилококковыми препаратами (например, Ванкомицином в дозе 40 мг/кг/сут).

-при неэффективности терапии-

При неэффективности терапии (при вероятной или подтвержденной инфекции, вызванной S.aureus!):

Клиндамицин внутривенно в дозе 30 мг/кг/сут (для детей от 3-х лет)

Ванкомицин в дозе 40 мг/кг/сут

-для взрослых пациентов-

Те же препараты в соответствии с инструкциями по применению

Ванкомицин в средней дозе 40 мг/кг/сут (при возможности – корректировка дозы по результатам исследования уровня лекарственных препаратов в крови)

-длительность терапии-

Длительность антибактериальной терапии: 7-10 дней

Схема применения:

Лечение обычно начинают с парентерального (внутривенного) введения

антибактериального препарата системного действия После купирования лихорадки, нормализации состояния и восстановления приема

жидкости через рот продолжают лечение пероральными антибактериальными лекарственными препаратами

-препараты для перорального применения-

Учитывая преобладающего возбудителя эпиглоттита (Haemophilus influenzae) и данные по резистентности к антибактериальным препаратам, препаратами выбора для перорального применения остаются бета-лактамные антибактериальные препараты:

Амоксициллин + клавулановая кислота

Цефалоспорины второго или третьего поколения:

Цефуроксим

Важно: Доказательства клинической эффективности макролидов при респираторных инфекциях, вызванных Haemophilus influenzae, противоречивы, поэтому данные препараты не следует применять при эпиглоттите.

-оксигенотерапия-

При снижении сатурации ниже 92% рекомендована оксигенотерапия с целью коррекции гипоксемии.

#рекомендация_C_5

-хирургическое лечение-

В неосложненных случаях эпиглоттита не требуется.

Рекомендовано проведение трахеотомии и постановки временной трахеостомы или

коникотомии при асфиксии и невозможности проведения интубации у пациентов с эпиглоттитом.

#рекомендация_C_5

--Организация оказания медицинской помощи-- -госпитализация-

Пациент с эпиглоттитом обязательно госпитализируется в экстренном порядке (как правило, бригадой скорой медицинской помощи) в медицинскую организацию, где имеется:

Отделение интенсивной терапии Возможность интубации трахеи (палата интенсивной терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии)

Далее возможен перевод в отделение инфекционного стационара или боксированное отделение.

-медицинский персонал-

Стационарную помощь пациенту с эпиглоттитом оказывают:

Врач-педиатр/врач-терапевт Врач-инфекционист При необходимости – врач-оториноларинголог

Для оказания экстренной медицинской помощи – врач-анестезиолог-реаниматолог

ВАЖНО: Любые болезненные или воспринимаемые пациентом с эпиглоттитом негативно манипуляции (инъекции, инфузии, иногда даже ингаляции) могут привести к

асфиксии.

-длительность госпитализации-

Средняя длительность пребывания пациента с эпиглоттитом в стационаре составляет 3-5

дней.

-критерии выписки-

Купирование стеноза Нормализация температуры тела и сатурации

Возможность самостоятельного приема пищи и жидкости Восстановление аппетита

--Профилактика--

Рекомендована всем детям (за исключением имеющих медицинские противопоказания)

вакцинация против гемофильной инфекции для профилактики эпиглоттита с целью предотвращения развития данного заболевания или профилактики его тяжелого течения.

#рекомендация_C_5

-эффективность вакцинации-

В странах, где введена массовая иммунизация против гемофильной инфекции:

У вакцинированных детей эпиглоттиты встречаются редко Заболеваемость эпиглоттитом значительно сократилась

--Исходы и прогноз--

Прогноз эпиглоттита всегда серьезный, хотя своевременное лечение обеспечивает выздоровление.

Важнейший принцип: Эпиглоттит важно в максимально короткие сроки исключить у больного со стенозом гортани.

Острый ларингит (хордит). Причины возникновения, клинические признаки, диагностика, лечение.

---ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕРМИНОЛОГИЯ---

Острый ларингит (ОЛ) – острое воспаление слизистой оболочки гортани длительностью до 3 недель. В случаях длительности заболевания более 3 недель необходимо исключать аутоиммунную природу заболевания.

--Особые формы острого ларингита--

Абсцедирующий (флегмонозный) ларингит – острый ларингит с формированием абсцесса, чаще на язычной поверхности надгортанника или на черпалонадгортанных складках

Проявляется резкими болями при глотании и фонации, иррадиирующими в ухо

Повышение температуры тела

Наличие плотного инфильтрата в тканях гортани

Острый хондроперихондрит гортани – острое воспаление хрящей гортани

(хондрит), при котором воспалительный процесс захватывает надхрящницу и окружающие ткани

Острый подскладочный ларингит (круп) – воспалительный процесс со специфической клинической картиной

Локализация: область подголосового пространства с субхордальным отеком слизистой оболочки Затруднение дыхания и одышка

Встречается у детей от 6 месяцев до 6 лет

---ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ---

--Этиология--

-вирусные возбудители-

Острое воспаление слизистой оболочки гортани обычно составляет симптомокомплекс

острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ):

Грипп

Парагрипп Аденовирусная инфекция

Воспалительный процесс может являться продолжением катарального воспаления слизистой оболочки носа или глотки, при этом в процесс вовлечена также слизистая оболочка носа и глотки, а иногда и нижних дыхательных путей (бронхи, легкие).

-бактериальные возбудители-

К микроорганизмам, являющимся основными возбудителями острых форм бактериального ларингита, относятся:

S. pneumoniae (20-43%)

H. influenzae (22-35%)

Moraxella catarrhalis (2-10%)

Различные виды стрептококков и стафилококков

Значительно реже – представители родов Neisseria, Corynebacterium и др.

Микроорганизмы могут высеваться в виде монокультуры или в различных ассоциациях как при острых, так и при хронических формах инфекции ЛОР-органов.

--Патогенез--

-роль анатомических особенностей-

В патогенезе развития острого отека гортани важную роль играют анатомические особенности строения слизистой оболочки гортани. Большое значение имеет нарушение лимфооттока и местного водного обмена.

Отек слизистой оболочки может:

Возникнуть в любом отделе гортани Быстро распространиться на другие отделы Вызвать острый стеноз гортани Угрожать жизни пациента

-провоцирующие факторы-

Причины, вызывающие острое воспаление слизистой оболочки гортани, разнообразны:

Инфекционный фактор

Травматические воздействия:

Наружная травма шеи и гортани

Внутренняя травма

Ингаляционные поражения

Попадание инородного тела

Аллергия Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Значительная голосовая нагрузка

-способствующие факторы-

Возникновению воспалительной патологии гортани способствуют:

Хронические заболевания бронхолегочной системы Заболевания носа и околоносовых пазух Нарушения обмена веществ при сахарном диабете Гипотиреоз Заболевания желудочно-кишечного тракта

Хроническая почечная недостаточность Патология разделительной функции гортани

Злоупотребление спиртными напитками и табаком Перенесенная лучевая терапия

--Эпидемиология--

У детей: наиболее высокая заболеваемость в возрасте от 6 месяцев до 2-3 лет

Часто протекает в виде стенозирующего ларинготрахеита

Наблюдается у 34% детей с острым респираторным заболеванием

У взрослых: чаще всего заболевают люди от 18 до 40 лет

Заболевание может встречаться в любом возрасте

--Классификация--

-по форме острого ларингита-

Катаральный

Interestingly ​

---ОСТРЫЙ КАТАРАЛЬНЫЙ ЛАРИНГИТ---

Острый катаральный ларингит (laryngitis) – острое катаральное воспаление слизистой оболочки гортани.

--Этиология и патогенез--

Как самостоятельное заболевание острый катаральный ларингит возникает в результате активизации сапрофитной микрофлоры гортани под влиянием экзогенных и эндогенных факторов.

Экзогенные факторы:

переохлаждение раздражение слизистой оболочки

воздействие профессиональных вредностей (пыль, газы)

длительный громкий разговор на холоде употребление очень холодной или очень горячей пищи

Эндогенные факторы:

пониженная иммунная реактивность болезни желудочно-кишечного тракта аллергические реакции возрастная атрофия слизистой оболочки

Острый катаральный ларингит часто возникает в период полового созревания, во время мутации голоса.

Среди разнообразных этиологических факторов в возникновении острого ларингита важны:

бактериальная микрофлора (β-гемолитический стрептококк, Streptococcus pneumoniae)

вирусные инфекции (вирусы гриппа А и В, парагриппа, коронавирусы, риновирусы)

грибковая микрофлора

Часто встречается смешанная микрофлора.

--Клиническая картина--

Клиническая картина характеризуется появлением:

охриплости

першения чувства дискомфорта и инородного тела в горле

дисфонии различной степени кашля, который в дальнейшем может сопровождаться отхаркиванием мокроты

Температура тела чаще нормальная, реже повышается до субфебрильной.

Патоморфологические изменения сводятся к нарушению кровообращения, гиперемии, мелкоклеточной инфильтрации и серозному пропитыванию слизистой оболочки гортани. При вовлечении в процесс подскладковой области возникает клиническая картина ложного крупа (подскладковый ларингит).

--Ларингоскопическая картина--

Характерна более или менее выраженная гиперемия слизистой оболочки всей гортани или только голосовых складок. К острому катаральному ларингиту относятся и случаи, когда выражена только краевая гиперемия голосовых складок, поскольку этот ограниченный процесс, как и разлитой, склонен переходить в хроническую форму.

--Дифференциальная диагностика--

В детском возрасте ларингит необходимо дифференцировать от распространенной формы дифтерии. Патологоанатомические изменения при дифтерии представлены развитием под голосовыми складками фибринозного воспаления с образованием грязно-серых пленок, интимно связанных с подлежащими тканями (истинный круп).

Рожистое поражение слизистой оболочки гортани отличается от катарального процесса четкой очерченностью границ и одновременным заболеванием кожного покрова лица.

--Лечение--

Необходимо соблюдение голосового режима (режима молчания) до стихания острых воспалительных явлений. Несоблюдение щадящего голосового режима не только задерживает выздоровление, но и способствует переходу процесса в хроническую форму.

Рекомендации:

Не рекомендуется прием острой и соленой пищи, спиртных напитков, курение Желательно поддерживать повышенную влажность воздуха в комнате больного

Медикаментозная терапия (местная):

ингаляции и орошение слизистой оболочки гортани комбинированными препаратами, содержащими противовоспалительные компоненты вливание в гортань лекарственных смесей глюкокортикоидных препаратов и антисептиков

вливание в гортань смесей эмульсии гидрокортизона с добавлением нескольких капель 0,1% раствора адреналина гидрохлорида

Системная антибиотикотерапия (при стрептококковых и пневмококковых инфекциях, сопровождающихся повышением температуры тела и интоксикацией организма):

препараты пенициллинового ряда (защищенные пенициллины – аугментин, амоксиклав, флемоклав 875 мг 2 раза в день)

макролиды (азитромицин по 500 мг раз в сутки, либо кларитромицин 250–500 мг 2 раза в день)

При своевременном и адекватном лечении заболевание заканчивается в течение 10– 14 дней, его продолжение более 3 недель чаще всего свидетельствует о переходе в хроническую форму.

Отечный

Interestingly ​

---ОТЕЧНЫЙ ЛАРИНГИТ---

Отечный ларингит (oedema laryngis) – быстроразвивающийся отечный процесс в слизистой оболочке и подслизистом слое гортани, суживающий ее просвет. По сравнению с катаральным ларингитом это более тяжелая форма заболевания.

--Этиология--

Причины острого отека гортани:

воспалительные процессы гортани острые инфекционные заболевания (дифтерия, корь, скарлатина, грипп)

травмы гортани (механическая, химическая)

аллергические заболевания патологические процессы соседних с гортанью и трахеей органов (опухоли

средостения, пищевода или щитовидной железы, заглоточный абсцесс и флегмона шеи)