Занятие №6 +

Пищеводные ветви (rami oesophageales) – к слизистой оболочке пищевода и поперечнополосатой мускулатуре верхней трети пищевода

Нижние шейные сердечные ветви (rami cardiaci cervicales inferiores) – участвуют в образовании сердечных сплетений

-нижний гортанный нерв-

Конечной ветвью возвратного гортанного нерва является нижний гортанный нерв (n. laryngeus inferior) ¹ , который является преимущественно двигательным нервом ¹.

Функции нижнего гортанного нерва:

Двигательная иннервация:

Иннервирует все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной ¹

Иннервирует голосовую мышцу ³

Чувствительная иннервация:

Слизистая оболочка гортани ниже голосовой щели (ниже голосовых складок) ¹ ³

Голосовые связки ¹ Слизистая оболочка 1–3-го хрящей трахеи ³

Участок слизистой оболочки корня языка около надгортанника

Дополнительная иннервация:

Трахея, глотка, пищевод Щитовидная и вилочковая железы Лимфатические узлы шеи Сердце и средостение

--Симпатическая иннервация--

От верхнего узла симпатического ствола отходят гортанно-глоточные ветви (rr. laryngo-pharyngei), которые проникают в гортань:

В составе верхнего гортанного нерва ² По ходу гортанных артерий ²

--Особенности иннервации--

Перекрытие полей иннервации: области иннервации верхнего и возвратного гортанных нервов перекрывают друг друга в среднем отделе гортани ³.

---ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОГО АППАРАТА ГОРТАНИ---

Заболевания нервного аппарата гортани подразделяются на чувствительные и двигательные расстройства. В зависимости от локализации основного процесса

возможно расстройство иннервации центрального или периферического происхождения, а по характеру — функциональное или органическое.

---РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ---

--Этиология и патогенез--

Расстройство чувствительности гортани может быть вызвано центральными (кортикальными) и периферическими причинами:

Центральные нарушения чаще носят двусторонний характер В основе расстройства лежат нервно-психические заболевания:

Истерия

Неврастения

Функциональные неврозы У легковнушаемых лиц нарушение функции гортани, возникшее под влиянием

нервного потрясения или испуга, может зафиксироваться и приобрести затяжное течение

--Классификация нарушений чувствительности--

Нарушение чувствительности проявляется следующими формами:

Гипестезия — понижение чувствительности разной степени выраженности вплоть до

анестезии

Гиперестезия — повышенная чувствительность

Парестезия — извращенная чувствительность

-гипестезия и анестезия гортани-

Причины развития:

Травматические повреждения гортани или верхнегортанного нерва Хирургические вмешательства на органах шеи Дифтерия Анаэробная инфекция

Клинические проявления:

Обычно сопровождается незначительными ощущениями:

Першением

Неловкостью в горле

Дисфонией

Опасность: на фоне понижения чувствительности рефлексогенных зон гортани возникает риск попадания в дыхательные пути кусочков пищи и жидкости, что может привести к:

Аспирационной пневмонии

Нарушению внешнего дыхания вплоть до асфиксии

-гиперестезия-

Гиперестезия разной степени выраженности характеризуется:

Болезненным ощущением при дыхании и разговоре Отхаркиванием слизи

Выраженным рвотным рефлексом, затрудняющим осмотр ротоглотки и гортани

-парестезия-

Проявляется разнообразными ощущениями:

Покалыванием

Жжением Ощущением инородного тела в гортани Спазмами

--Диагностика--

Диагностика основана на:

Данных анамнеза Жалобах больного

Ларингоскопической картине

Методе оценки чувствительности при зондировании: касание слизистой оболочки гортаноглотки зондом с ватой вызывает соответствующую реакцию Консультациях невропатолога и психотерапевта

--Лечение--

Лечение проводят совместно с невропатологом. Поскольку в основе расстройств чувствительности лежат нарушения центральной нервной системы, лечебные мероприятия направлены на их ликвидацию:

Общая терапия:

Седативная терапия

Хвойные ванны

Витамины

Санаторно-курортное лечение

Блокады: в некоторых случаях эффективны новокаиновые блокады как в области нервных узлов, так и по ходу проводящих путей

Физиотерапия при периферических поражениях:

Гальванизация

Иглорефлексотерапия

---ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА---

Двигательные расстройства гортани проявляются частичным (парезами) либо полным (параличами) выпадением ее функций. Возможны парезы и параличи центрального и периферического происхождения. Различают миогенные и неврогенные парезы и параличи.

--Центральные (кортикальные) параличи гортани--

-этиология-

Центральные параличи гортани развиваются при:

Черепно-мозговых травмах Внутричерепных кровоизлияниях Нарушениях мозгового кровообращения Множественном склерозе Сифилисе

Характеристика: возможны одноили двусторонние параличи. Параличи центрального происхождения чаще связаны с поражением продолговатого мозга и могут сочетаться с параличом мягкого нёба.

-клиническая картина-

Симптомы включают:

Нарушение дыхания Иногда расстройство речи

Могут сопровождаться парезами и параличами конечностей

Важно: двигательные расстройства центрального происхождения часто развиваются в последней стадии тяжелых мозговых нарушений

-диагностика-

Основана на характерных симптомах основного заболевания При непрямой ларингоскопии наблюдается нарушение подвижности одной или обеих половин гортани

-лечение-

Основное лечение направлено на устранение основного заболевания

При местных расстройствах в виде затруднения дыхания иногда необходимо хирургическое вмешательство (трахеостомия)

Дополнительная терапия:

Физиотерапевтические процедуры: электрофорез лекарственных препаратов и электростимуляция мышц гортани Климатическое лечение Фонопедическое лечение

--Периферические параличи гортани--

-общая характеристика-

Как правило, периферические параличи гортани:

Односторонние

Обусловлены поражением возвратного нерва, реже — верхнегортанного Паралич возвратных нервов, чаще левого, может быть вызван повреждением нервных проводящих путей в области шеи и грудной полости

-причины поражения возвратного нерва-

Операции на щитовидной железе, сосудах шеи, органах грудной клетки Сдавление нервов опухолью:

Щитовидной железы

Пищевода

Средостения Увеличенные перибронхиальные и медиастинальные лимфатические узлы

Сифилис и рубцовые изменения в области верхушки легкого При дифтерийных невритах параличи гортани сопровождаются параличом нёбной занавески Аневризма дуги аорты (для левого возвратного нерва)

Аневризма правой подключичной артерии (для правого возвратного нерва)

Важно: наиболее часто поражается левый возвратный нерв, в частности, при струмэктомии или опухоли в области средостения.

-клиническая картина-

Типичные функциональные симптомы пареза или паралича гортани:

Охриплость и слабость голоса разной степени выраженности При двустороннем параличе возвратных нервов:

Возникает стеноз гортани

Голосовые складки находятся в срединном или парамедианном положении и не двигаются Голос иногда остается звучным

Ларингоскопическая картина определяет характерные нарушения подвижности черпаловидных хрящей и голосовых складок в зависимости от степени двигательных расстройств:

В начальной стадии одностороннего пареза возвратного нерва:

Голосовая складка выглядит несколько укороченной

Сохраняет ограниченную подвижность

Отходит от средней линии при вдохе

В следующей стадии:

Голосовая складка на стороне поражения становится неподвижной Фиксируется в срединном положении

-диагностика-

При нарушении иннервации гортани необходимо выявить причину заболевания:

Рентгенологическое исследование При необходимости — КТ органов грудной клетки в целях выявления объемного процесса

Для исключения сифилитического неврита — исследование крови по Вассерману

-лечение-

Лечение при двигательных парезах и параличах гортани направлено на борьбу с причинным заболеванием:

При парезах воспалительной этиологии:

Противовоспалительная терапия

Физиотерапевтические процедуры

Занятия с фонопедом

При токсических невритах (например, при сифилисе) — специфическая терапия

Стойкое нарушение подвижности гортани, вызванное повреждением возвратного гортанного нерва при операции, опухолью или рубцовым процессом — хирургическое лечение:

Различные виды ларингопластики:

Удаление одной голосовой складки и черпаловидного хряща

Латерофиксация голосовых складок

При двустороннем параличе гортани наступает ее стеноз — необходима безотлагательная трахеостомия

--Миопатические параличи--

-общая характеристика-

Миопатические параличи обусловлены поражением мышц гортани, преимущественно сужающих гортань. Наиболее распространен паралич голосовой мышцы.

-клиническая картина в зависимости от локализации-

При двустороннем параличе голосовых мышц: во время фонации между складками образуется овальная щель

При параличе поперечной межчерпаловидной мышцы:

Тела черпаловидных хрящей не сближаются полностью по средней линии

В задней трети голосовой щели образуется пространство треугольной формы, выявляемое при ларингоскопии

При поражении боковых перстнечерпаловидных мышц: голосовая щель приобретает форму ромба

-диагностика-

Диагностика основана на:

Данных анамнеза Ларингоскопии

-лечение-

Этиотропное лечение направлено на устранение причины, вызвавшей паралич гортанных мышц

Местная терапия:

Физиотерапевтические процедуры (электролечение)

Иглорефлексотерапия

Для повышения тонуса мышц гортани — фарадизация и вибромассаж

Фонопедическое лечение: восстановление или улучшение речевой и дыхательной функций гортани с помощью специальных звуковых и дыхательных упражнений

---ЛАРИНГОСПАЗМ---

--Общая характеристика--

Ларингоспазм — судорожное сужение голосовой щели, в котором участвуют почти все мышцы гортани. Встречается чаще в детском возрасте.

--Этиология--

Вероятные причины ларингоспазма:

Гипокальциемия: содержание кальция в крови снижается до 60-70 мг/л (норма — 95110 мг/л)

Недостаток витамина D

Иногда ларингоспазм психогенного (истероидного) происхождения развивается у взрослых

--Клиническая картина--

Ларингоспазм обычно возникает внезапно после сильного кашля или испуга:

Начало приступа:

Шумный, неровный длительный вдох Сменяется прерывистым поверхностным дыханием

Объективные признаки:

Голова отклонена назад

Глаза широко раскрыты

Мышцы шеи напряжены

Кожный покров цианотичный

Возможны судороги конечностей и мышц лица

Разрешение: через 10-20 с дыхательный рефлекс восстанавливается

В редких случаях у детей приступ заканчивается смертью вследствие остановки сердечной деятельности

--Диагностика--

Спазм голосовой щели распознают на основании:

Клинической картины приступа Отсутствия каких-либо изменений гортани в межприступном периоде

В момент приступа при прямой ларингоскопии:

Голосовые складки в срединном положении

Черпалонадгортанные складки сходятся по средней линии

Черпаловидные хрящи сближены и вывернуты

--Лечение--

Купирование приступа — ларингоспазм можно ликвидировать сильным раздражителем:

Щипком Надавливанием на корень языка шпателем

Опрыскиванием лица холодной водой При длительном спазме — внутривенное введение 0,5% раствора прокаина

В угрожающих случаях — трахеотомия или коникотомия

После приступа:

Общеукрепляющая терапия Препараты кальция Витамин D

Пребывание на свежем воздухе

Прогноз: у детей с возрастом (обычно к 5 годам) явления ларингоспазма исчезают.