Занятие №6 +

Крикотрахеостомия – альтернативный вариант горлосечения, применяемый в случаях острой асфиксии, когда ожидается стойкое сужение гортани и больной обречён на всю жизнь дышать через канюлю ².

-показания к крикотрахеостомии-

Паралич возвратного нерва ² Тяжёлые травмы гортани ² Анкилоз черпаловидных хрящей ²

Послетифозные перихондриты гортани ²

-преимущества крикотрахеостомии-

Предупреждает дополнительный рубцовый стеноз в области трахеотомического отверстия и дуги перстневидного хряща ² Даёт возможность больному не пользоваться трубкой и свободно дышать через стому ²

Хронический ларингит. Классификация, клинические признаки, диагностика, лечение

Хронические воспалительные заболевания гортани и трахеи возникают под влиянием тех же причин, что и острые:

Неблагоприятные бытовые, профессиональные и климатические факторы Конституциональные и анатомические особенности

Иногда воспалительное заболевание с самого начала приобретает хроническое течение,

например при болезнях сердечно-сосудистой и легочной систем .

--Формы хронического ларингита--

Катаральный

Атрофический

Гиперпластический

Подскладочный ларингит

Пахидермия гортани

Диффузный

Ограниченный

---ХРОНИЧЕСКИЙ КАТАРАЛЬНЫЙ ЛАРИНГИТ---

Хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки гортани – самая частая и наиболее легкая форма хронического воспаления.

--Этиология--

Основную роль играет длительная нагрузка на голосовой аппарат :

Наибольшему риску подвержены певцы, лекторы, учителя

Дополнительные факторы:

Неблагоприятные экзогенные факторы (климатические и профессиональные)

Вредные привычки

--Клиническая картина--

Наиболее частые признаки:

Охриплость Расстройство голосообразовательной функции гортани

Быстрая утомляемость голоса

Изменение тембра голоса

Дополнительные симптомы:

Першение

Сухость Ощущение инородного тела в гортани Кашель

Ларингоскопические данные:

Умеренная гиперемия слизистой оболочки гортани Утолщение голосовых складок

Инъецированность сосудов слизистой оболочки голосовых складок

--Диагностика--

Диагностика не представляет затруднений и основана на:

Анамнезе Характерной клинической картине

Данных непрямой ларингоскопии

--Лечение--

Общие принципы:

Устранить воздействие этиологического фактора

Соблюдение щадящего голосового режима (исключить громкую и продолжительную речь)

Местное лечение в период обострения:

Вливание в гортань:

4 мл изотонического раствора натрия хлорида

1 мл мирамистина

4 мг дексаметазона

Способ применения:

Вливают в гортань по 1-1,5 мл 2 раза в день Можно использовать для ингаляции Курс лечения 10 дней

Важное ограничение: масляные и щелочно-масляные ингаляции необходимо ограничивать, поскольку эти препараты отрицательно действуют на мерцательный эпителий, угнетая и полностью блокируя его функцию.

--Прогноз--

Относительно благоприятный при правильной терапии, которую периодически повторяют При отсутствии адекватного лечения возможен переход заболевания в

гиперпластическую или атрофическую форму

---ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ---

Характеризуется ограниченной или диффузной гиперплазией слизистой оболочки гортани.

--Виды гиперплазии слизистой гортани--

Фиброзные узелки голосовых складок (певческие узелки)

Хронический отечно-полипозный ларингит (болезнь Рейнке-Гайека)

Пахидермия гортани Хронический подскладочный ларингит

Выпадение или пролапс морганиева желудочка

--Клиническая картина--

Основные жалобы:

Стойкая охриплость (выраженная в разной степени)

Утомляемость голоса

Иногда афония

При обострениях:

Першение Ощущение инородного тела при глотании

Кашель со слизистым отделяемым

--Диагностика--

Методы:

Непрямая ларингоскопия Стробоскопия

Общие находки:

Ограниченная или диффузная гиперплазия слизистой оболочки Густая слизь в межчерпаловидном отделе гортани и в других ее отделах

-диффузная форма-

Признаки:

Слизистая оболочка утолщена, пастозна, гиперемирована Края голосовых складок утолщены и деформированы на всем протяжении Это препятствует их полному смыканию

-ограниченная форма (певческие узелки)-

Характеристика слизистой оболочки:

Розового цвета, без особых изменений

Локализация узелков:

На границе между передней и средней третью голосовых складок По краю складок Симметричные образования

Характер образований:

Соединительнотканные выросты (узелки) на широком основании Диаметр 1-2 мм Иногда узелок присутствует только на одной голосовой складке

Последствия: узелки препятствуют полному смыканию голосовой щели, в результате чего голос становится хриплым.

-хронический отечно-полипозный ларингит (болезнь Рейнке-Гайека)-

Представляет собой полиповидную гиперплазию голосовых складок.

Этиология:

Хроническое воспаление слизистой оболочки гортани вследствие воздействия химических и термических факторов

Сопутствующие заболевания:

Гипотиреоз Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь Аллергия

Частая причина: курение в сочетании с голосовыми нагрузками

Клинические проявления:

Грубый голос

Ларингоскопическая картина:

Полиповидное утолщение голосовых складок различной степени:

От легкой веретенообразно-стекловидной опухоли («брюшко»)

До тяжелого флотирующего утолщения, вызывающего удушье

-пахидермия гортани-

Локализация: межчерпаловидное пространство

Признаки:

Слизистая оболочка утолщена На поверхности заметны эпидермальные ограниченные выросты (мелкая бугристость)

В просвете гортани скудное вязкое отделяемое Местами корки

-выпадение (пролапс) морганиева желудочка-

Причина возникновения:

Длительное перенапряжение голоса Воспалительный процесс слизистой оболочки желудочка

Механизм: при форсированном выдохе, фонации и кашле гипертрофированная слизистая оболочка выступает из желудочка гортани и частично прикрывает голосовые складки.

Последствие: препятствует полному смыканию голосовых складок и обусловливает хриплое звучание голоса.

-хронический подскладочный ларингит-

Ларингоскопическая картина: напоминает картину ложного крупа.

Признаки:

Выражена гипертрофия слизистой оболочки подголосового пространства Суживание голосовой щели

Уточнение диагноза: позволяют анамнез и ларингоскопическая картина.

--Дифференциальная диагностика--

Ограниченные формы гиперпластического ларингита необходимо дифференцировать от:

Специфических инфекционных гранулем Новообразований

Методы диагностики:

Серологические реакции Биопсия с последующим гистологическим исследованием

Важный клинический признак: для специфических инфильтратов нехарактерна симметричная локализация, типичная для гиперпластических процессов.

--Лечение--

Общие меры:

Устранение воздействия вредных экзогенных факторов Обязательное соблюдение щадящего голосового режима

В периоды обострения:

Проводят лечение, как при остром катаральном ларингите

Хирургическое лечение (по показаниям):

Удаление образований

Гистологическое исследование

---ХРОНИЧЕСКИЙ АТРОФИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ---

В изолированной форме встречается редко, чаще сочетается с атрофическим ринофарингитом.

--Этиология--

Факторы, способствующие развитию атрофии слизистой оболочки гортани:

Условия окружающей среды Профессиональные вредности:

Запыленность

Загазованность

Горячий воздух Болезни желудочно-кишечного тракта

Нарушение нормального носового дыхания

--Клиническая картина--

Ведущие жалобы:

Сухость

Першение Ощущение инородного тела в гортани

Дисфония разной степени выраженности

Дополнительные симптомы:

При откашливании в мокроте возможны прожилки крови (вследствие нарушения целостности эпителия слизистой оболочки в момент кашлевого толчка)

Ларингоскопическая картина:

Слизистая оболочка истончена, гладкая, блестящая Местами покрыта вязкой слизью и корками Голосовые складки несколько истончены

При фонации полностью не смыкаются, оставляя щель овальной формы В просвете щели также могут быть корки

--Лечение--

Общие принципы рациональной терапии:

Устранение причины заболевания

Исключить курение

Исключить употребление раздражающей пищи

Соблюдать щадящий голосовой режим

Медикаментозная терапия для разжижения мокроты:

Орошения глотки и ингаляции изотоническим раствором натрия хлорида:

200 мл раствора

Процедуры 2 раза в день

Использовать по 30-50 мл раствора

Длительными курсами в течение 5-6 недель

Для усиления деятельности железистого аппарата слизистой оболочки гортани:

30% раствор калия йодида:

По 8 капель 3 раза в день внутрь В течение 2 недель

Важно: перед назначением необходимо выяснить переносимость йода

При атрофическом процессе в гортани и носоглотке:

Подслизистая инфильтрация в боковые отделы задней стенки глотки:

Состав раствора:

1 мл 1% раствора прокаина

1 мл экстракта алоэ

Способ применения:

Инъецируют под слизистую оболочку глотки по 1 мл с каждой стороны одновременно Инъекции повторяют с промежутками 5-7 дней Всего 7-8 процедур

Иннервация гортани, топография возвратного нерва, её клиническое значение. Параличи гортани: миогенные и нейрогенные. Этиология, клинические признаки, диагностика, лечение.

¹ Островерхов ² Лопухин ³ Николаев

ГайворонскийПривес

---ИННЕРВАЦИЯ ГОРТАНИ---

Иннервация гортани осуществляется за счёт ветвей блуждающего нерва (n. vagus) и

ветвей симпатического ствола ¹ ² ³.

--Блуждающий нерв--

От блуждающего нерва отходят две основные ветви, обеспечивающие иннервацию гортани: верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior) и возвратный гортанный нерв

(n. laryngeus recurrens) ¹ ³.

-верхний гортанный нерв-

N. laryngeus superior является преимущественно чувствительным нервом гортани ¹ и

содержит:

Двигательные волокна – иннервируют перстнещитовидную мышцу (m. cricothyroideus) ¹ ³

Чувствительные волокна – иннервируют слизистую оболочку верхнего этажа (отдела) гортани ¹ ³

-возвратный гортанный нерв-

N. laryngeus recurrens имеет смешанный состав волокон: двигательные, чувствительные и парасимпатические . Топография правого и левого возвратного гортанного нерва существенно различается ³ .

Правый возвратный гортанный нерв:

Отходит от блуждающего нерва на уровне правой подключичной артерии (a. subclavia dextra) ³

Огибает артерию снизу и сзади

Поднимается кверху по латеральной поверхности трахеи (по трахеопищеводной борозде ³) до уровня перстнещитовидного сустава ³ Проникает через заднюю стенку в полость гортани ³

Левый возвратный гортанный нерв:

Отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты ³ (над дугой аорты )

Проходит по передней поверхности дуги аорты , охватывает её снизу и сзади

Поднимается кверху в борозде между пищеводом и трахеей (в желобке) ³

Идёт позади трахеи по передней стенке пищевода ³ Проникает в полость гортани аналогично правому нерву ³

Ветви возвратного гортанного нерва:

Трахейные ветви (rami tracheales) – к слизистой оболочке и гладкой мускулатуре стенки трахеи

Ветви щитовидной железы (rami glandulae thyroideae) – к щитовидной железе

Глоточные ветви (rami pharyngeales) – участвуют в образовании глоточного сплетения