Занятие №7 +

Рекомендуется рентгенография височных костей в укладках по Шуллеру и Майеру у пациентов с ХГСО без холестеатомы для оценки состояния сосцевидного отростка.

#рекомендация_C_5

Рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) височных костей у

пациентов ХГСО для оценки состояния структур височной кости. #рекомендация_C_4

КТ височных костей является методом первичной диагностики и позволяет приживно и неинвазивно получить информацию о:

Характере и распространенности процесса Анатомических особенностях (низкое стояние дна средней черепной ямки, высокое

стояние луковицы яремной вены, предлежание сигмовидного синуса, дегисценции канала лицевого нерва, строение сосцевидного отростка, наличие перегородки Корнера, дегисценции лабиринта)

Состоянии стенок барабанной полости и антро-мастоидального отдела (наличие и размер деструкции)

Цепи слуховых косточек Слизистой оболочки

Узких пространств барабанной полости (синусы и карманы)

Характере патологического субстрата в полостях среднего уха

Исследование проводится в аксиальной и коронарной (фронтальной) проекциях, с

мультипланарной реконструкцией (МПР) (так называемая виртуальная эндоскопия) и рентгеноденситометрией. Идеальная толщина среза 0,5-0,8 мм.

С помощью КТ височных костей диагностируются признаки ХГСО в 99% случаев, деструкцию костных стенок среднего уха в 55-97%. Заподозрить наличие холестеатомы в 88% случаев позволяют:

Локализация образования Деструктивные изменения стенок барабанной полости

Деструкция цепи слуховых косточек, антромастоидальной области Расширение входа в антрум, увеличение его размеров Разрушение латеральной стенки аттика и/или адитуса Дефект задней стенки наружного слухового прохода Разрушение стенок канала лицевого нерва на протяжении

Наличие фистул лабиринта (чаще горизонтального, реже вертикального и заднего полукружных каналов)

Определить характер патологического субстрата (холестеатома, фиброз, грануляции, экссудат, гной) не представляется возможным, так как плотность холестеатомы и мягкотканного субстрата идентична – от +30 до +40 ед. HU.

---ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА---

Дифференциальный диагноз ХГСО включает:

Острый наружный отит Гранулематозные заболевания (например, гранулематоз с полиангиитом, гистиоцитоз X)

Микобактериальную инфекцию (туберкулез)

Злокачественные новообразования

При атипичном воспалительном процессе и вялотекущем процессе с выраженной деструкцией тканей необходимо расширение спектра лабораторных исследований для исключения туберкулезной этиологии (бактериоскопические, гистологические исследования и ПЦР-диагностика биоптатов) .

При отсутствии положительных результатов диагностики и неэффективности стандартного лечения исследования повторяют через 3 месяца.

---ЛЕЧЕНИЕ ХГСО---

Цель лечения ХГСО — устранение инфекционного процесса , предотвращение осложнений и рецидива заболевания .

--Консервативное лечение--

-местная антибактериальная терапия-

При обострении ХГСО — на первом этапе лечения, для купирования отореи — пациентам рекомендуется местная антибактериальная терапия .

Рекомендовано проведение антибактериальной терапии, а именно применение

фторхинолонов II поколения и респираторных фторхинолонов (кроме детского возраста), цефалоспорины и амоксициллин с клавулановой кислотой (в том числе и у детей) .

Несмотря на противоречивость рекомендаций по лечению, фторхинолоны остаются

наиболее доказанной группой препаратов при ХГСО. Помимо эффективности, они имеют хороший профиль безопасности. По данным исследований, местное применение фторхинолонов при ХГСО превосходит по эффективности системные формы .

-принципы антибактериальной терапии-

Назначение антибактериальной терапии должно проводиться с учетом:

Чувствительности флоры

Возможности образования биопленок В случае смешанной флоры приветствуются комбинации 2-3 препаратов для

перекрестного воздействия сразу на все виды патогенных микроорганизмов

Ключевая роль принадлежит местным топическим антибактериальным, противогрибковым и кортикостероидным препаратам . Топические фторхинолоны

являются наиболее эффективными средствами лечения ХГСО с минимальными побочными эффектами: они воздействуют на основную патогенную флору (75,6% изолятов чувствительны к данной группе препаратов) и не являются ототоксичными, поэтому их можно использовать у пациентов с перфорацией барабанной перепонки .

Местное лечение эффективно только после тщательного удаления патологического содержимого из среднего уха с помощью аспирации или ирригации .

-кортикостероиды-

Рекомендовано назначение кортикостероидных препаратов в виде капель (как правило, дексаметазон), пациентам с вялотекущим воспалением слизистой оболочки (мукозите) .

При отсутствии эффекта от местной терапии в течение 1-3 месяцев, что характерно для мукозита барабанной полости, проводится операция с использованием дренирующих методик .

-антисептики-

Рекомендовано применение антисептических препаратов : диоксидин, мирамистин и

другие . #рекомендация_C_4

Курс лечения может варьироваться от 5-7 дней до нескольких недель в зависимости от получаемого эффекта . Данные препараты можно комбинировать .

-лечение грибковой флоры-

Не рекомендовано назначение антибактериальных и кортикостероидных капель пациентам с грибковой флорой . #рекомендация_C_4

Таких больных необходимо вести строго согласно существующим в нашей стране алгоритмам применения противогрибковых препаратов . Лечение таких больных часто длительное и требует привлечения смежных специалистов (микологов) .

-лечение грануляций-

Рекомендовано пациентам с наличием грануляций в барабанной полости их удалять (если это возможно), либо проводить химическую каустику 40% раствором серебра или поликрезуленом . #рекомендация_C_4

--Хирургическое лечение--

-общие принципы-

Рекомендовано основным методом лечения считать хирургическое , которое проводится в период ремиссии заболевания (не ранее чем через 3-6 месяцев после последнего обострения) . #рекомендация_C_4

Это необходимо для:

Уменьшения объема операции

Лучшей дифференцировки жизнеспособных элементов среднего уха

Снижения частоты осложнений

Повышения эффективности операции

Вынужденное оперативное вмешательство в период обострения предусматривает только санацию среднего уха и по открытому типу, выполнение его технически сложно из-за плохой визуализации структур на фоне кровотечения, что повышает риск возникновения ятрогенных осложнений .

Принцип ранней хирургии ХГСО позволяет:

Лучше санировать очаг воспаления

Сохранить слуховую функцию

Сохранить исходную анатомию среднего уха Сократить сроки реабилитации

-показания к срочному хирургическому лечению-

Рекомендовано при обострении ХГСО хирургическое лечение проводить только при риске развития у пациента угрожающего жизни состояния (внутричерепные осложнения, лабиринтит, мастоидит, тромбоз сигмовидного синуса, отогенный сепсис) или при

устойчивом к консервативной терапии процессу . #рекомендация_C_4

В этом случае проводятся расширенные санирующие операции (расширенная радикальная операция с обнажением твердой мозговой оболочки и оболочки синуса),

консервативная санирующая операция открытого типа или аттикоантромастоидотомия с дренированием антрума .

-операции при мезотимпаните-

Рекомендовано при мезотимпаните проводить тимпанопластику I, II или III типа (по Вульштейну Х., 1972) в зависимости от степени разрушения цепи слуховых косточек с использованием различных протезов (аутопротезы из хряща и наковальни, титановые протезы, комбинированные титановые протезы с флюуоропластом, керамические протезы и другие) .

-операции при эпитимпаните-

Рекомендовано при эпитимпаните, эпимезотимпаните, особенно при наличии холестеатомы, проводить открытые, полуоткрытые и закрытые варианты санирующих операций с тимпанопластикой в зависимости от распространенности

процесса . #рекомендация_C_4

--Особенности лечения в клинической практике--

Своевременное и адекватное лечение острых средних отитов является залогом снижения вероятности возникновения ХГСО. При диагностике обострения ХГСО рекомендуется брать посев из уха – для исключения устойчивых форм бактерий.

При лечении ХГСО всегда отдается приоритет местному лечению и туалету уха под микроскопом. Системные антибиотики назначают только при осложненном течении

– в дополнение, а не вместо ушных капель.

После достижения ремиссии, через 3 месяца, пациент направляется для хирургического лечения к отохирургам. Данные операции относятся к высокотехнологичным вмешательствам, на которые предусмотрены квоты государства.

---ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗ---

--Профилактика--

Профилактика ХГСО направлена на предотвращение острого среднего отита и его

хронизацию . Меры профилактики включают:

Своевременное и адекватное лечение острых средних отитов Дренирование полостей среднего уха при ОСО

Восстановление аэрации среднего уха после перенесенного ОСО

Адекватную антибактериальную терапию ОСО Лечение хронической патологии носоглотки и полости носа

Борьбу с частыми респираторными инфекциями Улучшение социально-бытовых условий

--Организация медицинской помощи--

Медицинская помощь пациентам с ХГСО оказывается на амбулаторном и стационарном уровнях. Первичная медико-санитарная помощь осуществляется врачомоториноларингологом амбулаторно-поликлинического звена. При необходимости углубленной диагностики и хирургического лечения пациенты направляются в

специализированные оториноларингологические отделения или центры .

--Прогноз и осложнения--

ХГСО с частыми обострениями является причиной отогенных осложнений, которые возникают у 2-3,2% больных :

У 0,13-1,97% наблюдаются интракраниальные осложнения (менингит, абсцесс мозга и др.)

У 1,35-1,9% – экстракраниальные осложнения (субпериостальный абсцесс, лабиринтит и др.)

Причем у 40,6-79% больных осложнения обусловлены холестеатомой, а внутричерепные

– чаще вызваны Proteus mirabilis . Большинство авторов отмечают множественные осложнения . Осложнения при ХГСО ведут к смертности в 16-30% и наиболее часто (в 26,3%) от интракраниальных осложнений.

---КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ---

1.ХГСО – это хроническое воспаление среднего уха с перфорацией барабанной перепонки , отореей и снижением слуха более 3 месяцев

2.Основные возбудители – Pseudomonas aeruginosa (31,1-98%) и Staphylococcus aureus

(15-30%), склонные к образованию биопленок

3.Различают две формы: мезотимпанит (перфорация натянутого отдела) и эпитимпанит (перфорация ненатянутого отдела с холестеатомой в 79-97%)

4.Диагностика основана на отоскопии/отоэндоскопии, аудиометрии и КТ височных

костей

5.Дифференциальный диагноз включает наружный отит, гранулематозные заболевания, туберкулез и злокачественные новообразования

6.Лечение: местная терапия фторхинолонами при обострении, хирургическое лечение в ремиссии (через 3-6 месяцев)

7.Системные антибиотики назначают только при осложненном течении в дополнение к местной терапии

8.Операции проводят в специализированных отделениях: при мезотимпаните –

тимпанопластика, при эпитимпаните – санирующие операции

9.Профилактика – своевременное лечение острых отитов и санация верхних

дыхательных путей

10.Осложнения возникают у 2-3,2% больных, смертность от интракраниальных осложнений – 16-30% ᵂᵉᵇ

ᵂᵉᵇ-источники:

1.https://diseases.medelement.com/disease/%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1% 87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-

%D1%81%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%BD%D0%B8%D0%B9- %D0%BE%D1%82%D0%B8%D1%82-%D0%BA%D1%80-%D1%80%D1%84-2024/18277

2.https://pediatrhelp.ru/klinicheskie-rekomendaczii/otorinolaringologiya/xronicheskij-srednij- otit-kr-2024/

3.https://medaccreditation.online/klinicheskiye_rekomendatsii/hronicheskij-srednij- otit_698_2

4.http://glav-otolar.ru/assets/images/docs/clinical-recomendations/KR320%20HGSO.pdf

5.http://disuria.ru/load/zakonodatelstvo/klinicheskie_rekomendacii_protokoly_lechenija/khro nicheskij_seroznyj_sekretornyj_gnojnyj_srednij_otit_khsso_khgso_katar_2021_2022_2023_1 7_01_2023_utverzhdeny_minzdravom_rf/54-1-0-1387

6.https://www.k31.ru/baza-statey/khronicheskiy-gnoynyy-sredniy-otit/

7.http://disuria.ru/_ld/15/1595_kr24H65p0H65p1M.pdf

8.http://disuria.ru/_ld/15/1593_kr24H65H66H90MZ.pdf

9.https://klinikarassvet.ru/patients/zabolevanija/khronicheskiy-gnoynyy-sredniy-otit/

10.https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-khronicheskii-srednii-otit-odobreny- minzdravom-rossii/

+. Хронический гнойный мезотимпанит

---МЕЗОТИМПАНИТ (ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ)---

--Общая характеристика--

Мезотимпанит представляет собой относительно благоприятную форму

хронического гнойного среднего отита, при которой воспалительный процесс протекает в пределах слизистой оболочки. Данная форма встречается у 55% больных с хроническим гнойным средним отитом.

-локализация патологического процесса-

Патологические изменения сосредоточены преимущественно в:

Среднем и нижнем отделах барабанной полости Слуховой трубе

При этом перфорация барабанной перепонки располагается в натянутой части (pars tensa).

--Патоморфологические изменения--

-изменения слизистой оболочки-

В барабанной полости часто содержится:

Слизистый секрет Слизисто-гнойный секрет

Пролиферация слизистой оболочки сопровождается:

Серозным пропитыванием Образованием множественных мелких истинных кист в субмукозном слое Развитием грануляций Развитием полипов

-состояние слуховых косточек-

Слуховые косточки обычно сохранены, однако у части больных возможно частичное разрушение:

Чаще поражается рукоятка молоточка Поражается длинный отросток наковальни

Рубцовые изменения фиксируют основание стремени в нише окна преддверия

-особенности при блоке адитуса-

Блок адитуса развивается в 15-20% случаев мезотимпанита, что приводит к:

Созданию анаэробных условий в клеточной системе сосцевидного отростка Развитию агрессивной микрофлоры

Деструкции слизистой оболочки

Кариесу кости сосцевидного отростка у значительной части больных

--Клиническая картина--

-жалобы пациентов-

Больные предъявляют следующие жалобы:

Снижение слуха

Периодическое гноетечение (в течение нескольких месяцев или лет)

Боль в ухе в периоды обострения

Особенность: у некоторых пациентов длительное время могут отсутствовать гноетечение и снижение слуха, что обусловлено:

Локализацией перфорации в передних отделах Хорошим экранированием окна улитки сохраненными участками перепонки

Боль в ухе возникает только при обострении процесса.

-характеристика выделений из уха-

Выделения обладают следующими характеристиками:

Чаще без запаха

Слизисто-гнойный характер

При наличии грануляций или полипов – кровянисто-гнойные По объему:

Скудные в обычное время

Обильные при обострении

--Отоскопическая картина--

-состояние барабанной перепонки-

При отоскопии определяется:

Сохранная ненатянутая часть барабанной перепонки

Перфорация в натянутой части (pars tensa)

-типы перфорации-

Перфорация может различаться по форме, величине и локализации:

Некраевая (ободковая) перфорация:

Не достигает костного кольца (annulus tympanicus)

По окружности сохраняется узкий ободок остатков барабанной перепонки

Прогностически более благоприятная

Краевая перфорация:

Доходит до костного кольца Создаются условия для:

Врастания эпидермиса в барабанную полость

Формирования холестеатомы

-форма и размеры перфорации-

По форме отверстие может быть:

Круглым

Овальным

Почкообразным

По величине:

От точечного До почти тотального (занимающего большую часть натянутой части барабанной перепонки)

-видимые патологические изменения-

При больших дефектах барабанной перепонки визуализируется:

Стенка промонториума с утолщенной слизистой оболочкой Грануляции Полипы

В ряде случаев:

Края перфорации могут быть сращены с медиальной стенкой барабанной полости Соединительнотканные тяжи могут захватывать слуховые косточки, нарушая их подвижность

-методы диагностического осмотра-

Помимо традиционной отоскопии следует использовать микроотоскопию для:

Детального осмотра остатков барабанной перепонки Осмотра видимых участков барабанной полости

Оценки состояния слизистой оболочки промонториальной стенки

--Состояние слуха--

Слух при мезотимпаните характеризуется:

Снижением преимущественно по кондуктивному типу

Возможное снижение на 15-20 дБ или норма

-прогрессирование тугоухости-

При длительном течении и частых обострениях присоединяется нейросенсорный компонент тугоухости вследствие интоксикации внутреннего уха.

Важно: почти у половины больных слух остается социально пригодным – разговорная речь воспринимается с 2-3 м и более.

--Течение заболевания--

-общая характеристика течения-