Занятие №7 +

Аксиальная и коронарная (фронтальная) проекции

С мультипланарной реконструкцией (МПР)

Рентгеноденситометрией

Идеальная толщина среза 0,5-0,8 мм

--Эндоскопическое исследование--

Эндоскопия полости носа и носоглотки #комментарий_рекомендаций

Необходимо для исключения заболеваний данных областей Выявление причин дисфункции слуховой трубы

---ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ---

--Общие задачи терапии--

Основные цели лечения ХССО:

Восстановление вентиляции внутриушных проходов

Эвакуация экссудата из барабанной полости

Восстановление слуховой функции

Предотвращение рецидива заболевания

--Немедикаментозное лечение--

Продувание слуховой трубы: #комментарий_рекомендаций

Катетеризация слуховой трубы

Продувание по Политцеру

Опыт Вальсальвы

Физиотерапия: #комментарий_рекомендаций

Внутриушной электрофорез с протеолитическими ферментами

Электрофорез со стероидными гормонами

Другие физиотерапевтические методы

--Медикаментозное лечение--

Основные группы препаратов: #комментарий_рекомендаций

Антибактериальная терапия:

Назначается при признаках бактериального воспаления

С учетом чувствительности возбудителя

Антигистаминные препараты:

Для уменьшения отёка слизистой оболочки Улучшения дренажной функции слуховой трубы

Муколитическая терапия:

Для разжижения вязкого экссудата Улучшения его эвакуации

--Хирургическое лечение--

Показания: при неэффективности консервативной терапии

#комментарий_рекомендаций

Цели хирургического вмешательства:

Удаление экссудата Восстановление слуховой функции

Предотвращение рецидива заболевания

Виды операций:

Тимпанопункция:

Прокол барабанной перепонки для эвакуации патологического содержимого Введение лекарственных препаратов

Миринготомия:

Выполнение разреза в барабанной перепонке Обеспечивает отток накопившейся субстанции Выравнивает давление в среднем ухе Рана полностью зарастает через месяц

Тимпаностомия (шунтирование):

Введение в прокол тонкой самофиксирующейся трубки-дренажа (шунта)

Обеспечивает длительную вентиляцию барабанной полости

Предотвращает рецидивы

--Дополнительные лечебные мероприятия--

Санация очагов инфекции: #комментарий_рекомендаций

Лечение хронического ринита

Коррекция искривления носовой перегородки

Санация околоносовых пазух

Аденотомия (при гипертрофии аденоидов)

Устранение других причин дисфункции слуховой трубы

--Прогноз и особенности--

Прогностически неблагоприятные факторы:

Длительное течение заболевания Формирование органических исходов (ТСК, ТФ)

Выраженная дисфункция слуховой трубы Неустраненная сопутствующая патология носа и носоглотки

Особенности послеоперационного периода:

Необходимость диспансерного наблюдения Контроль за состоянием уха Своевременное выявление рецидивов Оценка слуховой функции ᵂᵉᵇ

ᵂᵉᵇ-источники:

1.https://nikio.ru/wpcontent/uploads/2022/02/%D0%AD%D0%9A%D0%A1%D0%A1%D0%A3%D0%94%D0%90%D0 %A2%D0%98%D0%92%D0%9D%D0%AB%D0%99- %D0%A1%D0%A0%D0%95%D0%94%D0%9D%D0%98%D0%99- %D0%9E%D0%A2%D0%98%D0%A2-%D0%92- %D0%94%D0%95%D0%A2%D0%A1%D0%9A%D0%9E%D0%9C- %D0%92%D0%9E%D0%97%D0%A0%D0%90%D0%A1%D0%A2%D0%95.pdf

2.http://disuria.ru/load/zakonodatelstvo/klinicheskie_rekomendacii_protokoly_lechenija/khro nicheskij_seroznyj_sekretornyj_gnojnyj_srednij_otit_khsso_khgso_katar_2021_2022_2023_1 7_01_2023_utverzhdeny_minzdravom_rf/54-1-0-1387

3.http://disuria.ru/_ld/15/1593_kr24H65H66H90MZ.pdf

4.https://base.garant.ru/403050460/

5.https://medaccreditation.online/klinicheskiye_rekomendatsii/hronicheskij-srednij- otit_698_2

6.https://volynka.ru/Diseases/Details/272

7.https://medaccreditation.online/klinicheskiye_rekomendatsii/otit-srednij-ostryj_314_3

8.https://base.garant.ru/402700417/

9.https://lordoctor.kz/diagnostics/ear/53-eksudativnyy-sredniy-otit-sekretornyy-otit.html

10.https://base.garant.ru/410624268/

11.https://diseases.medelement.com/disease/%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1% 87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-

%D1%81%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%BD%D0%B8%D0%B9- %D0%BE%D1%82%D0%B8%D1%82-%D0%BA%D1%80-%D1%80%D1%84-2024/18277

12.https://www.lorinfo.ru/sluhoprotezirovanie/helpful-info/khronicheskiy-sredniy-otit-prichiny- simptomy-i-lechenie/

13.https://pediatrhelp.ru/klinicheskie-rekomendaczii/otorinolaringologiya/otit-srednij-ostryij- kr-2024/

14.https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-otit-srednii-ostryi-utv-minzdravom- rossii/

15.https://kiberis.ru/?p=50736&lang=ru

16.http://glav-otolar.ru/assets/images/docs/clinical-recomendations/KR320%20HGSO.pdf

17.https://synapseonline.ru/article/obzor-klinicheskix-rekomendaczij-otit-srednij-ostry-j

18.http://pro-audiologia.ru/item/368-recomend-timpanometry

Хронический гнойный средний отит. Определение, классификация, клиника, дифференциальная диагностика и лечение.

---ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ---

--Определение и эпидемиология--

Хронический гнойный средний отит (otitis media purulenta chronica) – хроническое гнойное воспаление среднего уха, характеризующееся триадой признаков:

Наличие стойкой перфорации барабанной перепонки

Постоянное или периодически повторяющееся гноетечение из уха

Прогрессирующая тугоухость

Заболевание широко распространено – в настоящее время им болеют до 0,8-1% населения. Представляет серьезную опасность для слуха, а при развитии внутричерепных осложнений – и для жизни человека.

---ЭТИОЛОГИЯ---

--Происхождение заболевания--

Хронический гнойный средний отит обычно является результатом:

Перенесенного острого гнойного среднего отита

Травматического разрыва барабанной перепонки

Более половины хронических средних отитов начинаются в детском возрасте.

--Микробиология--

-спектр возбудителей-

Микроорганизмы, высеваемые при хроническом гнойном среднем отите, представлены в основном ассоциациями возбудителей:

Аэробы (наиболее часто обнаруживаемые):

Pseudomonas

Staph. aureus

Proteus

Esherichia coli

Klebsiella pneumoniae

Анаэробы (по данным исследований последнего десятилетия):

Выявляются у 70-90% больных при использовании современной микробиологической техники

Наиболее часто обнаруживаются:

Bacteroides

Fusobacterium

Peptococcus

Lactobacillus

Грибы (при длительном течении хронического отита, а также при применении антибиотиков и кортикостероидов):

Candida

Aspergillus

Mucor

---ФАКТОРЫ ПЕРЕХОДА В ХРОНИЧЕСКУЮ ФОРМУ---

--Основные неблагоприятные факторы--

Переход острого среднего отита в хронический связан с действием ряда неблагоприятных факторов:

Вирулентность возбудителя, устойчивого к воздействию применяемых антибактериальных средств

Снижение резистентности организма, что наблюдается при:

Хронических инфекциях

Нарушении местной и общей иммунной защиты

Заболеваниях крови

Диабете

Рахите

Патологическое состояние верхних дыхательных путей:

Аденоиды

Искривление перегородки носа

Хронический синусит

Гипертрофический ринит

-механизм влияния патологии верхних дыхательных путей-

Патология верхних дыхательных путей приводит к:

Нарушению дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы

Затруднению эвакуации содержимого барабанной полости Нарушению аэрации полостей среднего уха

Препятствию нормальному заживлению перфорации барабанной перепонки после перенесенного острого гнойного среднего отита Формированию стойкой перфорации

--Особые случаи первично-хронического течения--

В некоторых случаях воспаление среднего уха с самого начала приобретает черты хронического процесса:

При некротических формах среднего отита При вяло протекающем отите с перфорацией в ненатянутой части барабанной перепонки При туберкулезе При диабете

У лиц пожилого и старческого возраста

---КЛАССИФИКАЦИЯ---

--Формы хронического гнойного среднего отита--

По характеру патологического процесса в среднем ухе, по особенностям клинического течения и тяжести заболевания хронический гнойный средний отит делят на две формы:

1.Мезотимпанит (хронический туботимпанальный гнойный средний отит по МКБ-10)

2.Эпитимпанит (хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит по МКБ-10)

-патоморфологическая основа названий-

Названия отражают локализацию гнойно-воспалительных изменений:

Критерии установления диагноза основаны на анализе результатов комплексного обследования пациента: жалоб, анамнестических данных, физикального обследования, лабораторных исследований, инструментального обследования.

#комментарий_рекомендаций

--Физикальное обследование--

-отоскопия и отоэндоскопия-

Рекомендуется выполнять визуальное исследование при патологии органа слуха,

осмотр органа слуха (отоскопию, видеоотоскопию) . #рекомендация_C_5

При обследовании обращают внимание на:

Состояние барабанной перепонки:

Толщина (тонкая, толстая, рубцовая)

Наличие тимпаносклеротических очагов Наличие, характер и глубину ретракционных карманов Наличие дефекта, его размер, локализацию

Характер краев (эпидермизированные, подвернутые внутрь барабанной полости, спаянные со структурами барабанной полости, омозолелые)

Состояние слизистой оболочки барабанной полости:

Явления и степень мукозита (I степень – утолщение слизистой оболочки медиальной стенки при отсутствии свободного отделяемого; II степень – подушкообразное утолщение с наличием скудного количества слизистого отделяемого; III степень – выраженная полиповидная гиперплазия с наличием слизистого отделяемого)

Очаги тимпаносклероза, тимпанофиброза Полипозные изменения, грануляции Эпидермизация барабанной полости

Состояние цепи слуховых косточек (если визуализируются):

Кариес, лизис фрагментов цепи

Их эпидермизация

Состояние латеральной стенки аттика, адитуса:

Признаки деструкции

Применение отоэндоскопии позволяет визуально установить диагноз холестеатомы среднего уха в 61% случаев. При эпитимпанитах дефект барабанной перепонки может быть точечным, визуализироваться только при продувании пациента, может быть прикрыт серной коркой, а в ряде случаев временно отсутствовать.

При наличии глубоких ретракционных карманов целесообразно использование отоскопов с различным углом обзора (0°, 30° и 70°) для диагностики глубины и области их распространения.

-оценка функции слуховой трубы-

Пациентам ХГСО необходимо определение степени проходимости слуховой трубы с помощью:

Пустого глотка Пробы Тойнби Маневра Вальсальвы

Продувания слуховой трубы баллоном Политцера

С увеличением степени мукозита отмечается прогрессивное ухудшение вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы.

-оценка полости носа и носоглотки-

Безусловно, оценка состояния полости носа, околоносовых пазух носа и носоглотки играет немаловажную роль в лечении ХГСО. Искривление перегородки носа,

гипертрофический ринит, хроническая патология околоносовых пазух и носоглотки

являются причиной нарушения функции слуховых труб и влияют на эффективность лечения.

--Лабораторная диагностика--

-микробиологическое исследование-

Рекомендуется проводить микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы;

определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам. #рекомендация_C_5

Во всех случаях ХГСО для выбора адекватной этиотропной терапии необходимо проводить бактериологическое исследование с определением возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам системного действия.

Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на дрожжевые грибы, микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на мицелиальные грибы.

Микологическое исследование выполняется только при подозрении на грибковый характер процесса.

-патоморфологическое исследование-

Рекомендуется проводить цитологическое исследование микропрепарата тканей уха ,

патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала

тканей уха . #рекомендация_C_4

Патолого-анатомическое исследование выполняется во всех случаях удаления патологической ткани для определения характера воспаления. При наличии атипичного воспалительного процесса спектр лабораторных исследований расширяется для диагностики этиологии процесса (туберкулез, гранулематоз Вегенера).

--Инструментальная диагностика--

-камертональное исследование-

Рекомендуется выполнять исследование органа слуха с помощью камертонов при подозрении на снижение слуха. #рекомендация_C_5

Количественные (C128 – 2048) и качественные камертональные (C128 – 512) тесты Ринне, Федериче, Вебера являются скринингом определения вида тугоухости – кондуктивного или сенсоневрального и хуже слышащего уха.

-тональная пороговая аудиометрия-

Рекомендуется выполнять тональную пороговую аудиометрию (ТПА) при диагностике ХГСО. #рекомендация_C_4

Аудиологическое обследование пациентов с ХГСО позволяет определить вид тугоухости

и прогнозировать функциональный результат операции. ТПА точно определяет степень и характер тугоухости (кондуктивная, смешанная и нейросенсорная) и возможности ее реабилитации.

У пациентов с порогами костной проводимости выше 30 дБ в диапазоне разговорных частот даже при идеально проведенной хирургической операции качественного улучшения слуха нельзя ожидать.

Для пациентов с ХГСО характерны кондуктивная и смешанная тугоухость различной степени выраженности, которая зависит от:

Дефекта барабанной перепонки Целостности слуховой цепи Ее подвижности

Токсического влияния продуктов воспаления на структуры внутреннего уха

Глухота у пациентов с ХГСО часто связана с фистулой лабиринта вследствие деструкции кости холестеатомным процессом.

-рентгенологические исследования-