Занятие №7 +

--Гриппозный острый средний отит--

Этиология: вызываются вирусом гриппа, чаще наблюдаются в период сезонных вспышек заболевания

Патогенез: вирус проникает в полость среднего уха через слуховую трубу из носоглотки или гематогенно с током крови. ᵂᵉᵇ

Характерна геморрагическая форма воспаления:

Появление экстравазатов (кровоизлияний):

Под эпидермисом кожи наружного слухового прохода в костном отделе

На барабанной перепонке в виде геморрагических или серозных пузырьков Такие экстравазаты называют геморрагическими пузырями, или буллами (отсюда — буллёзный отит)

Особенности течения:

Воспалительный процесс локализован преимущественно в надбарабанном пространстве

Протекает тяжело

Иногда с поражением внутреннего уха

Развитие внутричерепного осложнения менингита ¹

--Острый гнойный средний отит при скарлатине и кори--

Этиология:

возбудителем является бета-гемолитический стрептококк группы А, который передается воздушно-капельным путем возбудителем является вирус кори, который передается воздушно-капельным путем.

Патогенез:

в полость среднего уха возбудитель стрептококка попадает гематогенным путем или через слуховую трубу вирус кори вызывает катар верхних дыхательных путей и специфическую кожную

сыпь. Инфекция проникает в среднее ухо гематогенным путем.

Характерные особенности:

Некротический характер изменений в слизистой оболочке среднего уха

Тромбоз сосудов среднего уха

Резкое нарушение трофики тканей

Некротические разрушения барабанной перепонки приводят к образованию

обширных перфораций

Воспалительный процесс переходит, как правило, в хроническую стадию ᵂᵉᵇ

Объединяет возможность развития:

Костного некротического поражения среднего уха Мягкотканного некротического поражения среднего уха

Особенности:

Чаще наблюдается у маленьких детей Обычно в начальной стадии заболевания ¹

+. Адгезивный средний отит

---АДГЕЗИВНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ---

--Определение заболевания--

Адгезивный средний отит – фиброзный слипчивый процесс слизистой барабанной полости воспалительной природы, характеризующийся:

Образованием спаек в барабанной полости Формированием тугоподвижности цепи слуховых косточек

Нарушением проходимости слуховой трубы

Неуклонным ухудшением слуха

--Этиология и патогенез--

-механизм развития-

Заболевание чаще развивается при:

Хроническом катаральном среднем отите Хроническом экссудативном среднем отите

Патологический процесс сопровождается:

Заживлением и организацией патологического содержимого Развитием фиброзно-рубцовой ткани между:

Стенками барабанной полости

Слуховыми косточками

Барабанной перепонкой

Связыванием (слипанием) звукопроводящих элементов, что приводит к ухудшению слуха

-последствия перенесенных воспалительных процессов-

Адгезивный средний отит может являться последствием ранее перенесенных воспалений среднего уха, проявляющихся:

Образованием рубцов в барабанной полости

Ретракционными карманами Тимпаносклерозом Тимпанофиброзом

--Клиническая картина--

-ведущие симптомы-

Снижение слуха Шум в ухе

-анамнестические данные-

В анамнезе присутствует указание на однократно или повторно перенесенное воспаление среднего уха.

-отоскопическая картина-

Характеризуется:

Рубцовыми изменениями барабанной перепонки

Втяжением барабанной перепонки Возможной деформацией барабанной перепонки при избыточном развитии рубцовой ткани

Петрификатами и рубцами на барабанной перепонке

-функциональные нарушения-

Нарушение тубарной функции той или иной степени выраженности с некоторым улучшением после продувания слуховой трубы Иногда рубцы закрывают устье слуховой трубы наподобие заслонки, полностью

нарушая её проходимость Анкилозирование суставов между слуховыми косточками

Нарушение подвижности основания стремени в окне преддверия

-оценка подвижности барабанной перепонки-

При сгущении и разрежении воздуха в наружном слуховом проходе с помощью пневматической воронки выявляется:

Ограничение подвижности барабанной перепонки

Полная неподвижность барабанной перепонки (в тяжелых случаях)

Данные подтверждаются при тимпанометрии.

-нарушения слуха-

При исследовании слуха обнаруживают кондуктивную тугоухость

В более отдаленные сроки может быть нарушено и звуковосприятие

--Диагностика--

Диагностика адгезивного среднего отита основана на:

1.Данных анамнеза

2.Результатах отоскопии

3.Функциональном исследовании:

Слуховой трубы Звукового анализатора

-импедансометрия-

При импедансометрии заметны:

Малая податливость барабанной перепонки

Плоская вершина тимпанограммы или её отсутствие

--Лечение--

Общая характеристика: лечение при адгезивных формах отита малоэффективно.

-начальный этап лечения-

Рекомендуют начинать с:

Санации верхних дыхательных путей Аденотомии у детей при необходимости

Восстановления полноценного носового дыхания

-консервативные методы-

Механические методы:

Повторные курсы продувания слуховой трубы:

По Политцеру Через катетер с одновременным массажем барабанной перепонки с помощью

пневматической воронки

Медикаментозная терапия:

Транстубарное введение лекарственных препаратов:

Химотрипсина

Гидрокортизона

Гиалуронидазы

Ацетилцистеина

Парентеральное введение биостимуляторов:

Алоэ древовидного листьев

ФиБС

Актовегина

Витаминотерапия:

Витамины группы В

Кокарбоксилаза

Трифосаденин

Антигистаминные препараты

Физиотерапевтические методы:

Микроволны УВЧ-терапия

Электрофорез гиалуронидазы, йодида калия Эндауральный фонофорез гиалуронидазы, йодида калия Грязелечение Ультразвуковой массаж тубарных валиков

Обычно курсы комплексного лечения повторяют 2-3 раза в год.

-хирургическое лечение-

Показания: резко выраженный рубцовый процесс, не поддающийся консервативным методам лечения.

Операция – тимпанотомия с:

Рассечением спаек Мобилизацией косточек

Восстановлением цепи слуховых косточек

Прогноз операции: нередко операция оказывается малоэффективной, поскольку:

Рубцовые сращения образуются вновь Стойкое восстановление проходимости слуховой трубы труднодостижимо

-слухопротезирование-

Показания:

Двусторонний спаечный процесс с выраженным нарушением слуха Лица пожилого возраста

Хронический экссудативный (секреторный) средний отит. Клинические проявления. Принципы диагностики и лечения.

---ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА---

Хронический серозный (секреторный) средний отит (ХССО) – хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости с экссудатом без наличия перфорации барабанной перепонки . В России заболевание больше известно как хронический экссудативный средний отит (ЭСО) .

Код по МКБ-10:

H65.2 – Хронический серозный средний отит

H65.3 – Хронический слизистый средний отит

H65.4 – Другой хронический негнойный средний отит (аллергический, экссудативный, серозно-муцинозный, с выпотом)

---ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ---

--Факторы риска хронизации процесса--

Анатомо-физиологические факторы:

Анатомические особенности строения среднего уха и слуховой трубы

Дисфункция слуховой трубы (встречается у 1% взрослого населения)

У лиц с черепно-лицевыми аномалиями дисфункция слуховой трубы выявляется у

23,7-97,4%

Инфекционно-воспалительные факторы:

Неадекватная антибактериальная терапия острого среднего отита (ОСО) без дренирования среднего уха Вирулентные штаммы возбудителей, устойчивые к антибактериальным препаратам

Ретракционные изменения в барабанной полости после ОСО Увеличение случаев ЭСО как в детской, так и во взрослой практике

Сопутствующая патология:

Хроническая патология носоглотки и полости носа, ведущая к нарушению мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки слуховой трубы Стойкое отрицательное давление в среднем ухе

Нарушение механизмов местной иммунной защиты с тенденцией к увеличению числа ОРВИ в популяции

--Патогенетические механизмы--

Мукозит – хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха,

рассматривается как клинико-морфологическая стадия секреторного отита .

При мукозите в слизистой оболочке барабанной полости отмечается:

Значительное увеличение секреторных элементов Увеличение капиллярной сети Повышение ферментативной активности Уменьшение реснитчатых клеток

Более частый лизис цепи слуховых косточек

--Исходы заболевания--

В условиях закрытой барабанной полости ЭСО может закончиться:

Локальной или тотальной ретракцией Тимпаносклерозом (ТСК) – необратимый исход неспецифического воспаления

среднего уха с фиксацией элементов звукопроводящей цепи за счет мукопериостита барабанной полости со склонностью к гиалинозу и дистрофическому обызвествлению

Тимпанофиброзом (ТФ) – незаконченный патологический процесс с преобладанием текущего фиброзирования над воспалительными изменениями в барабанной полости

---КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ---

--Основные жалобы-- #комментарий_рекомендаций

Снижение слуха:

Различной степени выраженности

Отмечают 93-99% пациентов

Чаще двустороннее

При длительном течении и формировании органических исходов (ТСК, ТФ, ретракционный карман) снижение слуха становится выраженным

Заложенность уха:

Ощущение жидкости в ухе Дискомфорт в ухе

Эти жалобы более характерны для ХССО с сохраненным натянутым отделом барабанной перепонки

Ушной шум:

Периодический или постоянный Разной частотности Беспокоит 19-48% пациентов

Может быть связан с обширным дефектом барабанной перепонки (низкочастотный шум) или поражением внутреннего уха (высокочастотный шум)

Интенсивность шума увеличивается с появлением ТСК и ТФ

--Особенности клинической картины--

Важно: для ХССО не характерны :

Гноетечение из уха (отсутствие перфорации)

Выраженный болевой синдром Острые воспалительные явления

---ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ---

--Физикальное обследование--

Отоскопия и отоэндоскопия – определяющие методы диагностики #рекомендация_C_5

При осмотре обращают внимание на:

Состояние барабанной перепонки (тонкая, толстая, рубцовая, наличие очагов тимпаносклероза)

Наличие, характер и глубину ретракционных карманов Отсутствие перфорации (ключевой признак)

Состояние слизистой оболочки барабанной полости (явления и степень мукозита, очаги ТСК, ТФ)

Состояние цепи слуховых косточек, если визуализируются

-степени мукозита-

Мукозит I степени:

Утолщение слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости Отсутствие свободного отделяемого в ней

Мукозит II степени:

Подушкообразное утолщение слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости Большое количество слизистых желез

Скудное количество слизистого отделяемого

Мукозит III степени:

Выраженная полиповидная гиперплазия слизистой оболочки мезогипотимпанума

Наличие слизистого отделяемого

Оценка функции слуховой трубы #комментарий_рекомендаций

Определение степени проходимости с помощью:

Пустого глотка Пробы Тойнби Маневра Вальсальвы

Продувания слуховой трубы баллоном Политцера

Важно: с увеличением степени мукозита отмечается прогрессивное ухудшение вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы. Диагностированная дисфункция слуховой трубы может быть причиной существующей ретракции барабанной перепонки .

Оценка полости носа и носоглотки #комментарий_рекомендаций

Обязательный осмотр для выявления:

Искривления перегородки носа Гипертрофического ринита

Хронической патологии околоносовых пазух и носоглотки Эти состояния являются причиной нарушения функции слуховых труб и влияют на эффективность лечения

--Аудиологическое обследование--

Камертональное исследование #рекомендация_C_5

Количественные (C128–2048) и качественные камертональные (C128–512) тесты Опыты Ринне, Федериче, Вебера