Занятие №7 +
.pdf
При благоприятном течении:
Наступает выздоровление с ликвидацией воспалительного процесса и полным восстановлением слуха Перфорация барабанной перепонки закрывается, не оставляя почти никаких следов
Иногда при образовании рубца в нём откладываются известковые соли, образуя петрификаты (имеют вид белых пятен)
При стойкой перфорации:
Закрывают через 1-2 месяца после заболевания посредством мирингопластики
До операции ухо следует беречь от попадания воды, закрывая слуховой проход при мытье головы ватой с вазелином
---ПРОГНОЗ---
Наряду с благоприятным течением острого гнойного среднего отита, оканчивающимся выздоровлением и восстановлением слуха, возможны и другие исходы.
--Возможные неблагоприятные исходы--
Переход заболевания в хроническую форму (хронический гнойный средний отит):
Образование стойкой перфорации барабанной перепонки
Рецидивирующее гноетечение
Прогрессирующее понижение слуха
Развитие осложнений острого гнойного среднего отита:
Мастоидит (антрит — у детей)
Петрозит
Лабиринтит Парез лицевого нерва
Внутричерепные осложнения:
Менингит
Абсцесс мозга или мозжечка
Тромбоз сигмовидного синуса
Сепсис
Формирование спаек и сращений в барабанной полости:
Между слуховыми косточками
Вызывают тугоподвижность косточек
Приводят к прогрессирующей тугоухости
Развитие адгезивного среднего отита
+. Острый гнойный средний отит. особенности у детей
--Стадии течения--
У детей выделяют те же стадии течения острого среднего отита, что и у взрослых.
--Отличительные особенности--
У детей чаще, чем у взрослых, излечение наступает без перфорации барабанной перепонки благодаря:
Большей резистентности барабанной перепонки Высокой всасывающей способности слизистой оболочки барабанной полости
Более лёгкого оттока через широкую и короткую слуховую трубу
--Особенности течения--
Латентное течение:
Острое воспаление среднего уха у ребёнка нередко протекает латентно Стёртые отоскопические признаки Без выраженной температурной реакции На фоне общего заболевания
При планировании лечения необходим тесный контакт оториноларинголога и педиатра.
Парацентез и показания к нему.
--Определение и сущность процедуры--
Парацентез барабанной перепонки — хирургическая манипуляция, при которой выполняется аккуратный искусственный прокол или рассечение барабанной перепонки с целью создания отверстия для снижения давления внутри барабанной полости и эвакуации скопившегося воспалительного экссудата. Процедура проводится
только врачом-оториноларингологом при наличии медицинских показаний.
--Показания к парацентезу барабанной перепонки--
Рекомендовано проведение парацентеза (миринготомии) пациентам с острым средним отитом (ОСО) при наличии следующих показаний:
-клиническая симптоматика-
Выраженная клиническая симптоматика при неперфоративной форме ОСО:
Боль в ухе (оталгия), не купирующаяся нестероидными противовоспалительными препаратами или с кратковременным эффектом от их приема
Повышение температуры тела
Отоскопическая картина: выбухание барабанной перепонки, инфильтрация, гиперемия
#рекомендация_B_2
-отсутствие положительной динамики на фоне терапии-
Отсутствие положительной динамики в выраженности симптомов ОСО и/или симптомов общей интоксикации через 48-72 часа после начала проведения системной антибактериальной терапии
#рекомендация_B_2
-«стёртая» клиническая картина-
«Стёртая» клиническая картина при ухудшении состояния пациента (несмотря на проводимую антибиотикотерапию) и нарастание показателей маркеров воспаления
#комментарий_рекомендаций
-осложнения острого среднего отита-
Признаки интратемпоральных и интракраниальных осложнений:
Резкая головная боль
Головокружение
Тошнота
Озноб
Признаки раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек Примечание: выполнение парацентеза на фоне проведения системной
антибактериальной терапии может рассматриваться как первая помощь пациентам с признаками осложнений, хотя это лишь позволяет незначительно выиграть время для подготовки пациента к санирующей операции (антротомии или антромастоидотомии)
#комментарий_рекомендаций
-особые группы пациентов-
У детей, особенно раннего возраста, парацентез рекомендуется широко применять для предупреждения развития отогенных внутричерепных осложнений
При перфоративном ОГСО в случаях, когда самостоятельно происшедший дефект
перепонки слишком мал и несостоятелен
#комментарий_рекомендаций
-важный принцип принятия решения-
Во всех сомнительных ситуациях при ОСО («делать или не делать») решение должно приниматься в пользу проведения парацентеза.
#комментарий_рекомендаций
--Противопоказания к парацентезу барабанной перепонки--
У парацентеза барабанной перепонки практически отсутствуют абсолютные противопоказания . Относительные противопоказания включают:
Общие противопоказания к малым операциям:
Тяжелое общее состояние пациента
Нарушение свертываемости крови Отсутствие признаков воспаления или жидкости в среднем ухе
Инфекционные заболевания наружного уха и слухового прохода Аллергические реакции на местные анестетики (в случае их использования)
Отказ пациента или родителей ребенка от вмешательства при отсутствии угрозы осложнений
Важно: в случае осложненного отита процедура должна быть выполнена обязательно, поскольку отказ от манипуляции может стать причиной развития жизнеугрожающих состояний вплоть до развития менингита при попадании гнойного отделяемого в оболочки головного мозга .
--Дополнительные показания для микробиологического исследования--
Рекомендовано микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого с определением возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам при проведении парацентеза или наличии отделяемого из барабанной полости пациентам с тяжелым и рецидивирующим течением ОСО, находящимся на стационарном лечении, с целью установления этиологии заболевания и, при необходимости, коррекции антибактериальной терапии.
#рекомендация_C_5
Источники:
(https://praesens.ru/rubricator/klinicheskie-rekomendatsii/5b358686-a73d-46cd-a5cf- 2681ddbf9985/) - Клинические рекомендации Минздрава РФ "Отит средний острый", 2021 г.1
(https://base.garant.ru/410624268/) - Клинические рекомендации "Отит средний острый", утв. Минздравом России, 2024 г.2
Лечение острого среднего отита в стадии перфорации.
Постперфоративная стадия острого среднего отита характеризуется наличием перфорации барабанной перепонки, через которую происходит эвакуация гнойного отделяемого в слуховой проход. Перфорация барабанной перепонки и появление гноетечения значительно меняет картину клинического течения острого среднего отита и требует соответствующей перестройки лечебной тактики.
---СИСТЕМНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ---
Продолжение системной антибактериальной терапии является обязательным компонентом лечения постперфоративной стадии острого среднего отита.
#рекомендация_A_1
--Препараты выбора--
Амоксициллин рекомендуется в качестве препарата первого выбора при ОСО, если пациент не принимал его в предшествующие 30 суток, при отсутствии гнойного конъюнктивита и неотягощенном аллергоанамнезе. #рекомендация_A_1
-дозирование амоксициллина-
Взрослые: 1,5 г/сут в 3 приема или 2,0 г/сут в 2 приема Дети: 40-50 мг/кг/сут в 2-3 приема Прием независимо от пищи
--Альтернативные препараты--
При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин на амоксициллин/клавулановую кислоту или заменить на антибиотик цефалоспоринового ряда III поколения (цефиксим, цефтибутен), которые активны против β-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и
моракселлы. #рекомендация_A_1
-амоксициллин/клавуланат-
"Стандартные" дозы (соотношение 4:1, 7:1):
Взрослые: 2 г/сут в 2-3 приема Дети: 45-50 мг/кг/сут в 2-3 приема Прием в начале приема пищи
"Высокие" дозы (соотношение 14:1):
Взрослые: 3,5-4 г/сут в 2-3 приема Дети: 80-90 мг/кг/сут в 2-3 приема
Применяются при выделении, высокой вероятности или высокой региональной распространенности пенициллин-резистентных штаммов пневмококка
-парентеральное введение-
При необходимости парентерального введения (низкая комплаентность, нарушение энтеральной абсорбции, тяжелое состояние) назначается цефтриаксон:
Взрослые: 2,0-4,0 г/сут в 1 введение Дети: 50-80 мг/кг/сут в 1 введение Прием независимо от пищи
--При затянувшемся и рецидивирующем отите--
При затянувшемся остром среднем отите (ЗОСО) и рецидивирующем остром среднем отите (РОСО) рекомендуется начинать лечение с перорального приема
амоксициллина/клавуланата. #рекомендация_A_1
Примечание: У пациентов, которые недавно получали курсы ампициллина, амоксициллина или пенициллина, высока вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей бета-лактамазы.
--При аллергии на бета-лактамные антибиотики--
Макролиды назначаются как препараты выбора при аллергии к β-лактамным антибиотикам. #рекомендация_B_2
Доступные препараты:
Джозамицин:
Взрослые: 2000 мг/сутки в 2 приема Дети: 40-50 мг/кг/сутки в 2-3 приема Независимо от приема пищи
Кларитромицин:
Взрослые: 1000 мг/сут в 2 приема (форма СР – в 1 прием)
Дети: 15 мг/кг/сут в 2 приема Независимо от приема пищи
Азитромицин:
Взрослые: 500 мг/сут в 1 прием Дети: 12 мг/кг/сут в 1 прием За 1 час до еды
Важно: Роль макролидов в лечении пневмококковых инфекций снизилась в связи с ростом резистентности пневмококка, особенно к 14-ти и 15-ти членным макролидам (27,4%), в меньшей степени к 16-ти членным макролидам (18,2%).
--Длительность антибактериальной терапии--
Стандартная длительность курса антибиотикотерапии при впервые возникшем ОСО составляет 7-10 дней . #рекомендация_A_1
Особые случаи:
Более длительные курсы показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями Сроки антибиотикотерапии при ЗОСО и РОСО определяются индивидуально, обычно
они более длительные (при пероральном приеме – не менее 14 дней)
Курс системной антибактериальной терапии не должен завершаться до купирования отореи
--Противопоказанные препараты--
Не рекомендованы для лечения ОСО следующие препараты: #рекомендация_A_1
Тетрациклин – малоактивен в отношении S. pneumoniae и H. influenzae
Линкомицин – малоактивен в отношении основных возбудителей
Гентамицин – риск ототоксичности
Ко-тримоксазол – риск развития синдромов Лайелла и Стивенса-Джонсона, недостаточная активность против возбудителей
---МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ---
--Общие принципы--
В постперфоративной стадии ОСО осмотически активные ушные капли, содержащие аминогликозидные антибиотики, не должны применяться из-за возможного
ототоксического эффекта. #комментарий_рекомендаций
--Разрешенные препараты для транстимпанального введения--
Рекомендуется применение транстимпанально ушных капель на основе:
Группы рифамицина (рифампицин)
Фторхинолонов (ципрофлоксацин, норфлоксацин)
Ацетилцистеина + тиамфенкола
#рекомендация_C_4
Преимущества: Возможность сочетать системное применение ципрофлоксацина с его местным транстимпанальным введением при перфоративной форме ОСО позволяет не только создавать высокую концентрацию препарата в среднем ухе, но и обеспечивать санацию источника инфекции в околоносовых пазухах, полости носа и носоглотке .
--Запрещенные препараты--
Категорически запрещено использовать при наличии перфорации барабанной перепонки:
Фрамецитина сульфат (ототоксичен)
Гентамицин (ототоксичен)
Неомицин (ототоксичен)
Капли, имеющие спиртовую основу
---РАЗГРУЗОЧНАЯ (ИНТРАНАЗАЛЬНАЯ) ТЕРАПИЯ---
Проведение разгрузочной терапии рекомендовано во всех стадиях ОСО, включая постперфоративную, для восстановления функции слуховой трубы. #рекомендация_B_2
--Компоненты интраназальной терапии--
Ирригационно-элиминационная терапия: туалет носа с использованием изотонического раствора NaCl или морской воды (у маленьких детей предполагает принудительное удаление отделяемого из носа)
Сосудосуживающие средства (деконгестанты): для уменьшения отека слизистой оболочки и восстановления проходимости слуховой трубы
Интраназальные глюкокортикостероидные препараты: для противовоспалительного эффекта
Муколитическая, секретолитическая, секретомоторная терапия: особенно у маленьких детей при невозможности удалить густой назальный секрет
Топическая антибактериальная терапия
---АНАЛЬГЕЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ---
Системная и топическая терапия для купирования болевого синдрома рекомендована на всех стадиях ОСО. #рекомендация_A_1
--Системные анальгетики--
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются обязательным компонентом в комплексном лечении острого воспаления среднего уха:
-препараты с сильным анальгетическим и слабым противовоспалительным действием-
Метамизол натрия
Парацетамол (дети: 10-15 мг/кг/прием)
Ацетилсалициловая кислота в дозе до 4 г/сут
-препараты с анальгетическим и умеренным противовоспалительным эффектом-
Производные пропионовой кислоты (ибупрофен – дети: 8-10 мг/кг/прием)
Производные фенамовой кислоты
---МУКОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ---
Проведение муколитической, секретолитической и секретомоторной терапии
рекомендовано для улучшения дренажной функции слуховой трубы. #рекомендация_B_4
--Механизм действия--
Благодаря согласованным колебаниям ресничек мерцательного эпителия, выстилающих просвет слуховой трубы, происходит эвакуация патологического содержимого из барабанной полости. При отеке слизистой оболочки слуховой трубы эта функция полностью утрачивается, а вязкий секрет, заполняющий барабанную полость, с трудом поддается эвакуации.
--Применяемые препараты--
Препараты прямого муколитического действия на основе N-ацетилцистеина для введения, в том числе и в барабанную полость
Препараты на основе карбоцистеина
Важно: Перед назначением препарата этой группы необходимо ознакомиться с инструкцией по применению и указанными в ней зарегистрированными показаниями, так как не каждый муколитик, хорошо зарекомендовавший себя при патологии бронхов, может быть применен для лечения ОСО.
---ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ---
Факторами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО, включая постперфоративную стадию, могут быть:
Неадекватная дозировка антибиотика Недостаточная всасываемость
Плохая комплаентность (несоблюдение пациентом режима приема)
Низкая концентрация препарата в очаге воспаления
При отсутствии улучшения в течение 24-48 часов после начала адекватной системной антибактериальной терапии обычно требуется смена антибактериального препарата .
---КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ---
Назначение адекватной системной антибактериальной терапии, как правило, приводит к
быстрому (24-48 часов) улучшению самочувствия больного , нормализации температуры тела, исчезновению общемозговой симптоматики .
Пациенты практически не предъявляют жалоб при переходе в репаративную стадию, когда острое воспаление в среднем ухе купируется. Перфорация чаще закрывается рубцом, восстанавливается цвет и толщина барабанной перепонки.
Необходимо динамическое наблюдение пациента с проведением отоскопии и тимпанометрии для оценки восстановления аэрации полостей среднего уха.
Источники:
1.https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BE%D1%82%D0%B8%D1%82- %D1%81%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%BD%D0%B8%D0%B9- %D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D0%BA%D1%80-%D1%80%D1%84- 2024/18276
2.http://glav-otolar.ru/assets/images/docs/clinical- recomendations/KR314%20Ostryj%20srednij%20otit.pdf
3.https://diseases.medelement.com/disease/%25D0%25BE%25D1%2582%25D0%25B8%25D1%2 582- %25D1%2581%25D1%2580%25D0%25B5%25D0%25B4%25D0%25BD%25D0%25B8%25D0%25B 9-%25D0%25BE%25D1%2581%25D1%2582%25D1%2580%25D1%258B%25D0%25B9- %25D0%25BA%25D1%2580-%25D1%2580%25D1%2584-2024/18276
4.https://pediatrhelp.ru/klinicheskie-rekomendaczii/otorinolaringologiya/otit-srednij-ostryij- kr-2024/
5.https://praesens.ru/rubricator/klinicheskie-rekomendatsii/5b358686-a73d-46cd-a5cf- 2681ddbf9985/
6.https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/otit-srednij-ostryj_14152/
7.https://www.rmj.ru/articles/klinicheskaya_farmakologiya/Antibakterialynaya_terapiya_ostro go_srednego_otita/
8.http://disuria.ru/load/zakonodatelstvo/klinicheskie_rekomendacii_protokoly_lechenija/otit_ srednij_ostryj_oso_gnojnyj_seroznyj_vospalenie_otdelov_srednego_ukha_2024_2025_2026_2 9_10_2024_utverzhdeny_minzdravom_rf/54-1-0-1595
9.https://nmaoru.org/files/KR314%20Ostryj%20srednij%20otit.pdf
10.https://www.mediasphera.ru/issues/vestnik-otorinolaringologii/2014/3/030042-46682014315
Острый средний отит при инфекционных заболеваниях (грипп, корь, скарлатина), особенности патогенеза и клиники.
Отличается более тяжёлым течением. ¹