Занятие №7 +

Последовательность изменений:

1.Инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка и радиальных сосудов перепонки

2.Укорочение светового конуса

3.Нарастание гиперемии барабанной перепонки (становится разлитой)

4.Исчезновение опознавательных пунктов перепонки

5.Выпячивание барабанной перепонки

6.Инфильтрация перепонки

7.Иногда покрытие беловатым налётом

Длительность: от нескольких часов до 2-3 суток.

Главный симптом (присутствует всегда): гиперемия барабанной перепонки (всей или её отдельных частей), степень выраженности может варьировать от явной до малозаметной.

--Перфоративная стадия--

-основные признаки-

Характеристика стадии:

Прободение барабанной перепонки Гноетечение

Изменение клинической картины:

Быстрое стихание боли в ухе Улучшение самочувствия больного Снижение температуры тела

-характер выделений-

Динамика отделяемого:

Сначала обильные, слизисто-гнойные, иногда с примесью крови Через несколько дней количество уменьшается Становятся густыми и приобретают гнойный характер Гноетечение обычно продолжается 5-7 дней

-отоскопические находки-

Пульсирующий рефлекс:

Гной выделяется через перфорацию и пульсирует синхронно пульсу

Связан с пульсацией кровенаполненной слизистой оболочки (в отличие от хронического гнойного деструктивного среднего отита, где причиной служит твёрдая мозговая оболочка)

Пролабирование слизистой оболочки:

Иногда утолщённая слизистая оболочка барабанной полости пролабирует через перфорацию Имеет вид образования, напоминающего грануляцию

-характеристика перфорации-

При остром среднем отите:

Обычно небольшая, круглая, с дефектом перепонки Щелевидные перфорации без дефекта ткани встречаются реже

Более обширные перфорации при скарлатинозном, коревом или туберкулёзном поражении

--Репаративная стадия--

-основные процессы-

Характерные признаки:

Прекращение гноетечения

В большинстве случаев спонтанное рубцевание перфорации

Восстановление слуха

Динамика изменений барабанной перепонки:

1.Постепенное уменьшение и прекращение выделений

2.Исчезновение гиперемии и инфильтрации

3.Появление блеска перепонки

4.Становятся различимыми опознавательные контуры

-варианты заживления перфорации-

Небольшие перфорации (до миллиметра):

Закрываются довольно быстро Не оставляют никаких следов

Большие перфорации:

Средний фиброзный слой в месте дефекта обычно не регенерирует

При закрытии:

Снаружи восстанавливается эпидермальный слой

Изнутри — слизистый слой

Участок выглядит атрофичным, имеет вид папиросной бумаги

Иногда имеются отложения известковых солей

Перфорации округлой формы с выраженным дефектом ткани:

Часто не закрываются

Слизистая оболочка перепонки по краю срастается с эпидермисом

Образуется стойкая перфорация с омозолелыми краями

-остаточные изменения-

Фиброзные спаечные изменения:

Нередко остаются в барабанной полости после перенесённого среднего отита Ограничивают подвижность слуховых косточек Свидетельствуют об адгезивном процессе

Иногда прогрессируют

---ДИАГНОСТИКА---

При типичном течении острого гнойного среднего отита диагностика не представляет сложностей.

Основа диагноза:

Жалобы

Анамнез Особенности отоскопической картины

Дифференциальная диагностика: иногда острый средний отит приходится дифференцировать от наружного отита.

---ЛЕЧЕНИЕ---

Лечение дифференцированное, зависит от:

Стадии заболевания Выраженности клинических симптомов

Особенностей соматического статуса пациента

--Общие рекомендации--

Режим:

В острой стадии — амбулаторный режим При выраженном повышении температуры тела, общем недомогании — постельный

При подозрении на начинающееся осложнение (мастоидит, особенно внутричерепное осложнение) — экстренная госпитализация

--Восстановление функции слуховой трубы--

Сосудосуживающие или вяжущие капли в нос:

Растворы ксилометазолина, нафазолина

3% раствор серебра протеината По 5 капель 3 раза в день

Методика: в положении больного лёжа на спине с поворотом головы в сторону больного уха

Капли в ухо:

3% раствор борной кислоты по 10 капель 3 раза в день Или на турунде в наружный слуховой проход

--Лечение в доперфоративной стадии--

-купирование болевого синдрома-

Топические, осмотически активные препараты:

3% спиртовой раствор борной кислоты (хлорамфеникола, салициловой кислоты) пополам с глицеролом

Ушные капли лидокаин + феназон (отипакс):

Содержат неопиоидный анальгетик-антипиретик феназон и лидокаин

Методика применения:

Предварительно подогреть до 38-40 °С

Влить в ухо Герметично закрыть наружный слуховой проход ватой с вазелином на несколько часов

Повторять 2-3 раза в течение суток

-антибиотикотерапия-

Безусловно показаны антибиотики.

Препарат выбора при лечении неосложнённых форм отита у взрослых:

Амоксициллин внутрь по 0,5 г 3-4 раза в сутки

При отсутствии эффекта после 3 дней терапии амоксициллином:

Амоксициллин/клавуланат (аугментин, флемоклав солютаб)

Цефиксим

Цефтибутен

При аллергии на β-лактамные антибиотики:

Современные макролиды:

Кларитромицин

Мидекамицин

Джозамицин

Продолжительность курса:

Стандартная продолжительность в России — 7-8 дней Даже при резком улучшении общего состояния и смягчении местных симптомов прекращать курс раньше времени не следует Более длительные курсы показаны:

Детям младше 2 лет

Детям с отореей и сопутствующими заболеваниями

Преждевременная отмена способствует рецидиву заболевания и образованию спаек в барабанной полости, что ведёт к стойкой тугоухости

-обезболивание и физиотерапия-

Системные анальгетики:

Парацетамол внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки

Диклофенак по 0,05 г 3 раза в день

Местное применение:

Согревающий полуспиртовой компресс на ухо (ускоряет разрешение воспалительного процесса)

Важно: если после наложения компресса больной отмечает усиление боли в ухе, компресс следует незамедлительно снять (чтобы не спровоцировать развитие осложнений)

-катетеризация слуховой трубы-

Занимает важное место в лечении острого гнойного среднего отита.

Цели катетеризации:

Дренирование среднего уха Устранение разрежения в барабанной полости (всегда возникающего при этом заболевании)

Введение в барабанную полость лекарственных препаратов Нормализация функции слуховой трубы Уменьшение воспалительных явлений

Обоснование безопасности:

Опасения заноса инфекции из полости глотки в среднее ухо необоснованны При остром отите глоточная микрофлора уже проникла в среднее ухо Слуховая труба в значительной степени потеряла защитную функцию

Применение:

Проводят с самого начала заболевания (нередко позволяет добиться абортивного течения процесса)

Во II-III стадии также даёт хороший терапевтический эффект

Вводимые препараты:

Смесь суспензии гидрокортизона и феноксиметилпеницилллина (либо другого антибиотика с учётом характера микрофлоры), растворённого в изотоническом растворе натрия хлорида

Предварительно следует выяснить переносимость больным препарата

Ни в коем случае не следует вводить в ухо ототоксичные антибиотики

-парацентез (разрез барабанной перепонки)-

Показания к парацентезу по экстренным показаниям:

Появление признаков раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек:

Головокружение

Рвота

Сильная головная боль

Неэффективность консервативного лечения в течение 48 часов

Сохранение болевой симптоматики

Высокая температура

Особенности у детей:

Барабанная перепонка толще и больше сопротивляется прорыву гнойного экссудата, чем у взрослых Общие симптомы острого гнойного среднего отита (боль, повышение температуры

тела, интоксикация) в раннем детском возрасте выражены более резко Необходимость в парацентезе у детей возникает чаще

Техника выполнения:

Инструменты и подготовка:

Специальная парацентезная игла Соблюдение правил асептики Визуальный контроль

Предварительно наружный слуховой проход тщательно очищают, его стенки обрабатывают этанолом

Анестезия:

Местное обезболивание У очень беспокойных детей — внутривенный наркоз

Положение больного:

Полусидячее или лежачее положение Голову укладывают на подушку и фиксируют руками помощника

Выполнение разреза:

Обычно в задненижнем квадранте барабанной перепонки (чаще это место наибольшего выбухания)

Снизу вверх через всю толщину перепонки Лучше делать под микроскопом

Глубина вкола парацентезной иглы не превышает 1-1,5 мм (при более глубоком введении можно поранить лабиринтную стенку)

Разрез не должен доходить до барабанного кольца (annulus tympanicus) — во избежание формирования стойкой перфорации в дальнейшем

Заживление перфорации:

Через несколько дней перфорация, искусственно образованная при парацентезе, закрывается самостоятельно Срастаются все три её слоя

После прободения гноем закрывается реже (нет слипания краёв)

-послеоперационный уход-

Муколитики:

Ацетилцистеин

Карбоцистеин

Синупрет

Фенспирид (эреспал) — противовоспалительный препарат:

Уменьшает гиперсекрецию

Уменьшает отёк слизистой оболочки

Стимулирует функцию мерцательного эпителия слуховой трубы

Физиотерапевтические процедуры:

УФО УВЧили СВЧ-терапия

Лазеротерапия Согревающие компрессы на ухо в домашних условиях

Способствуют быстрейшему выздоровлению

-местное лечение-

Цель: обеспечение благоприятных условий для оттока гнойного отделяемого из барабанной полости.

Самостоятельное удаление гнойного секрета (2-3 раза в день):

Методика:

1.Кусочек стерильной ваты накручивают на зонд с нарезкой или на свободный конец спички

2.Взрослым оттягивают ушную раковину назад и вверх (ребёнку — назад и вниз)

3.Зонд или спичку с ватой осторожно вводят в глубь слухового прохода до барабанной перепонки

4.Манипуляцию повторяют до тех пор, пока вата не останется сухой

5.При густом гное в слуховой проход предварительно вливают тёплый раствор 3% пероксида водорода, после чего ухо следует тщательно просушить

Закапывание лекарственных растворов:

После удаления гнойного секрета вливают лекарственный раствор, подогретый до 37 °C:

0,5-1,0% раствор гидроксиметилхиноксалиндиоксида (диоксидин)

20% раствор сульфацетамида Капли рифамицин (отофа)

Норфлоксацин (нормакс)

Офлоксацин (данцил)

Важно: спиртовые капли при перфоративной стадии отита назначать не рекомендуют (спирт нередко вызывает раздражение слизистой оболочки барабанной полости и выраженный болевой синдром).

--Лечение в репаративной стадии--

-переход в завершающую стадию-

Через несколько дней гноетечение обычно прекращается Чаще всего перфорация барабанной перепонки самостоятельно закрывается нежным, малозаметным рубцом

При вялом заживлении:

Для прижигания краёв перфорации используют:

Настойку йода

Нитрат серебра (40%)

-профилактика спаек-

В барабанной полости могут развиться спайки, которые, как правило, не ограничивают движения слуховых косточек и барабанной перепонки.

Цель в этот период: добиться по возможности полного восстановления слуха.

Изменения в терапии:

Отмена антибиотиков

Прекращение туалета уха

Завершение тепловых процедур

-восстановление функции слуховой трубы-

Основное внимание после исчезновения перфорации:

Восстановление вентиляционной функции слуховой трубы Повышение резистентности организма

Методы:

Продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер Возможно введение в барабанную полость ферментных препаратов, препятствующих формированию спаек

-исходы репаративной стадии-