Занятие №7 +

Рентгенография или КТ височных костей (при подозрении на вялотекущий мастоидит, который может сопровождать стойкое течение экссудативного среднего отита)

Детальное исследование носа и глотки (учитывая важность тубарной дисфункции, поддерживающей заболевание)

--Дифференциальная диагностика--

В случаях вялотекущей формы заболевания и отсутствия эффекта от проводимой стандартной терапии необходимо не исключать:

Туберкулез Системный васкулит (грануломатоз Вегенера)

Как причины возникновения экссудативного среднего отита.

Важно: отсутствие положительных лабораторных результатов не исключает наличие заболеваний, что определяет необходимость динамического наблюдения и повторных исследований с интервалом в 1-3 месяца в зависимости от тяжести течения процесса.

---ЛЕЧЕНИЕ---

Лечение экссудативного среднего отита комплексное, и чем раньше оно начато, тем более эффективно.

--Основная цель лечения--

В первую очередь следует стремиться к восстановлению функции слуховой трубы.

--Консервативное лечение-- -санация верхних дыхательных путей-

Санация заболеваний носа, околоносовых пазух и глотки

-улучшение тубарной функции-

Продувание ушей по Политцеру Продувание через ушной катетер (более эффективно)

Одновременный массаж барабанной перепонки с помощью воронки Зигле

-медикаментозная терапия-

Введение препаратов через катетер в просвет слуховой трубы (в зависимости от стадии заболевания):

Гидрокортизон

Антибиотики

Гидроксиметилхиноксалиндиоксид (диоксидин*)

Трипсин

Кимотрипсин

Эндауральный электрофорез:

Протеолитические ферменты Гиалуронидаза

Достаточно эффективный метод введения

Сосудосуживающие препараты в нос:

Длительное использование (более 2 недель) недопустимо

Причина: эти вещества снижают мукоцилиарную активность мерцательного эпителия полости носа и слуховой трубы и нарушают вазомоторную функцию слизистой оболочки носа

Антигистаминные препараты:

Рекомендуют в случаях развития серозного среднего отита на фоне аллергии

Общеукрепляющие средства и витамины

Иммунокорректоры (в последнее время включают все чаще):

Азоксимера бромид (полиоксидоний*):

По 0,006 г внутримышечно через день

Всего 6-10 инъекций

--Хирургическое лечение--

-показания-

Заболевание носит продолжительный рецидивирующий характер Не удается добиться нормализации функции слуховой трубы Экссудат густой, не эвакуируется Слух не улучшается

-методы-

Миринготомия (разрез барабанной перепонки) и шунтирование барабанной полости – наиболее широко применяемые методы.

Техника выполнения:

1.Парацентез барабанной перепонки в ее задненижнем квадранте

2.Через разрез вводят шунт из биологически инертного материала:

Тефлон

Силикон

Полиэтилен

Керамика

3. Формы шунтов (множество вариантов):

Дренажная трубка с отверстиями

Катушка

Трубка с полупроницаемой мембраной

Функции шунта:

Через шунт барабанную полость вводят лекарственные вещества Аспирируют из нее содержимое

Длительность использования дренажа:

Оставляют до наступления выздоровления с улучшением тубарной функции От нескольких недель до 1 года

Шунт нередко выпадает самопроизвольно, поэтому иногда его приходится вводить повторно

Альтернативная методика:

Чрескожное (меатотимпанальное) шунтирование барабанной полости

Шунтирование через подкожный туннель, образованный в области задненижней стенки слухового прохода

Острый гнойный средний отит. Определения: острый средний отит, рецидивирующий острый средний отит, затянувшийся острый средний отит. Этиология, патогенез, стадии течения.

---ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ---

--Определение и общая характеристика--

Острый гнойный средний отит (otitis media purulenta acuta) — острое гнойное воспаление слизистой оболочки барабанной полости, при котором в катаральное воспаление в той или иной мере вовлекаются все отделы среднего уха.

Распространенность и особенности течения:

Довольно распространенное заболевание среднего уха с вариабельным течением:

может протекать в легкой форме

может развиваться бурно, вызывая тяжелую общую воспалительную реакцию организма

Особенно часто встречается у детей до 3-летнего возраста В настоящее время отличается менее острым началом и вялым течением

В детском возрасте характерна склонность к рецидивированию

Последствия заболевания:

Нередко оставляет после себя спаечный процесс, сопровождаемый трудноизлечимой тугоухостью

Может переходить в хроническую, часто прогрессирующую форму, которая:

ведет к тугоухости

зачастую приводит к тяжелым осложнениям¹

--Определения--

Острый средний отит (ОСО) – воспалительный процесс, охватывающий все три отдела среднего уха: барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу,

проявляющийся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, снижение слуха, а в ряде случаев и гноетечением из уха). В патологический процесс вовлекается только слизистая оболочка указанных полостей 12.

Рецидивирующий острый средний отит (РОСО) – наличие трех или более отдельных эпизодов ОСО в течение 6 месяцев или 4 и более эпизодов за период 12 месяцев 12.

Затянувшийся острый средний отит (ЗОСО) – определяют наличие симптомов воспаления среднего уха в течение 3-12 месяцев после одного или двух курсов терапии антибиотиками 12.

-клинические особенности-

Заболевание, как правило, длится не более трех недель, однако возможно развитие затянувшегося или рецидивирующего ОСО, которое может привести к возникновению

стойких изменений в среднем ухе и снижению слуха 1. Рецидивирующее течение острых средних отитов приводит к развитию хронической воспалительной патологии среднего уха, к прогрессирующему понижению слуха, вызывая нарушение формирования речи у детей долингвального возраста и общего развития ребенка 1.

---ЭТИОЛОГИЯ---

--Причина заболевания--

Причиной заболевания служит проникновение инфекции в барабанную полость в сочетании с понижением местной и общей резистентности организма.

--Основные возбудители--

У взрослых и детей (до 80% случаев):

S. pneumoniae

H. influenzae

Несколько реже:

M. catarrhalis

S. pyogenes

S. aureus

ассоциации микроорганизмов

Вирусные отиты чаще наблюдаются при эпидемиях вирусных заболеваний.

--Пути проникновения инфекции-- -тубогенный путь (наиболее распространенный)-

Проникновение инфекции через слуховую трубу.

Механизм защиты в норме:

В полостях среднего уха микрофлоры нет благодаря барьерной функции слизистой оболочки слуховой трубы:

продуцируется слизь, обладающая противомикробным действием

ворсинки мерцательного эпителия постоянно перемещают слизистый секрет по направлению к носоглотке

Условия проникновения инфекции:

При следующих состояниях защитная функция эпителия слуховой трубы нарушается

и микрофлора проникает в барабанную полость:

различные общие инфекционные заболевания местные острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей

обострение хронических форм заболеваний верхних дыхательных путей

-травматический путь (реже)-

Инфекция попадает в среднее ухо:

через поврежденную барабанную перепонку при ее травме через рану сосцевидного отростка

Слизистая оболочка значительно утолщается (в десятки раз)

На ее поверхности возникают:

эрозии

изъязвления

--Разгар воспаления--

В разгар воспаления барабанная полость оказывается заполненной:

экссудатом

грануляциями утолщенной слизистой оболочкой

--Стадия прободения барабанной перепонки--

Механизм развития прободения:

При нарушенной дренажной функции слуховой трубы происходит:

1. Выбухание барабанной перепонки наружу вследствие:

сильного давления гнойного экссудата

расстройства кровообращения

2. Часто наступают:

расплавление какого-то участка барабанной перепонки

прободение барабанной перепонки

последующая оторея (гноетечение из уха)¹

---СТАДИИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА---

Острый средний отит является заболеванием с выраженной стадийностью течения 12.

В соответствии с классификацией В.Т. Пальчуна и соавт. (1997 г.) выделяют 5 стадий

течения острого воспаления среднего уха 12:

--1. Стадия острого евстахеита--

Характеризуется прежде всего нарушением функции слуховой трубы , что и вызывает дальнейшее развитие патологического процесса 12.

-клинические проявления-

Пациенты чаще жалуются на ощущение заложенности в ухе Аутофония (резонанс собственного голоса в ухе)

Шум в ухе

Дети младших возрастных групп крайне редко предъявляют жалобы на этой стадии 12

--2. Стадия катарального воспаления--

-отоскопическая картина-

Барабанная перепонка гиперемирована и утолщена

Опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются 12

--3. Доперфоративная стадия острого гнойного воспаления--

Эта стадия обусловлена инфицированием среднего уха 12.

-клинические проявления-

Боль в ухе резко усиливается

Нарастают симптомы интоксикации:

Ухудшается общее состояние

Температура достигает фебрильных цифр 12

-отоскопическая картина-

Определяется выраженная гиперемия барабанной перепонки Опознавательные знаки не видны

Имеется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности За счет давления гнойного секрета и его протеолитической активности в барабанной

перепонке может появиться перфорация, через которую происходит эвакуация гноя в наружный слуховой проход 12

--4. Постперфоративная стадия гнойного воспаления--

-отоскопическая картина-

Определяется перфорация барабанной перепонки

Из перфорации поступает гнойное отделяемое в наружный слуховой проход 12

-клинические особенности-

Перфорация барабанной перепонки и появление гноетечения значительно меняет картину клинического течения острого среднего отита и требует соответствующей перестройки лечебной тактики 1.

--5. Репаративная стадия--

-клинические проявления-

Пациенты практически не предъявляют жалоб на этой стадии

Острое воспаление в среднем ухе купируется 12

-отоскопическая картина-

Восстановление цвета и толщины барабанной перепонки Перфорация чаще закрывается рубцом 12

-важные замечания-

Восстановление слизистой оболочки полостей среднего уха еще не наступило 12. Для оценки восстановления аэрации полостей среднего уха необходимо динамическое наблюдение пациента с проведением отоскопии и тимпанометрии 2. Врачу следует добиться наиболее полного восстановления слуха и аэрации полостей среднего уха, так как на этой стадии велика опасность перехода острого состояния в хроническое, особенно у детей с рецидивирующим средним отитом 2.

Острый гнойный средний отит. Клинические проявления, в зависимости от стадии процесса. Диагностика, лечение. Исходы заболевания.

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА---

--Стадии заболевания--

Острый гнойный средний отит в типичных случаях характеризуется стадийностью течения. Выраженность местных и общих симптомов зависит от стадии и тяжести процесса.

-классификация стадий-

Существует две классификации:

Трёхстадийная классификация:

Доперфоративная

Перфоративная

Репаративная

Пятистадийная классификация (Крюков А.И., 2010):

Стадия евстахеита

Стадия катарального среднего отита

Доперфоративная стадия

Перфоративная стадия

Репаративная стадия

Важно: процесс необязательно проходит все стадии. При своевременной интенсивной терапии и мобилизации защитных сил организма заболевание может приобрести

абортивное течение уже на первой стадии.

--Общие характеристики течения--

На любой стадии возможны отклонения от типичного течения Продолжительность заболевания обычно не превышает 2-3 недель Более длительное течение свидетельствует о хронизации процесса

Осложнённое течение и неблагоприятные исходы обусловлены:

Нерациональной терапией заболевания

Снижением местной и общей иммунной защиты организма

Высокой вирулентностью возбудителя

--Доперфоративная стадия--

-клинические проявления-

Местные симптомы:

Боль в ухе — ведущая жалоба:

Нередко очень резкая

Отдаёт в висок или темя

Неуклонно нарастает, становится мучительной, нестерпимой

Возникает в результате воспалительной инфильтрации слизистой оболочки барабанной полости и скопления экссудата

Обусловлена раздражением рецепторных окончаний ветвей тройничного и языкоглоточного нервов

Иногда наблюдается болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка (обусловлена воспалением его слизистой оболочки)

Заложенность и шум в ухе как следствие воспаления и ограничения подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек

Понижение слуха по кондуктивному типу с небольшим ухудшением костного проведения звука

Особенности при различных инфекциях:

При гриппозном, коревом и скарлатинозном отите иногда вовлекается внутреннее ухо, что проявляется более значительным нарушением звуковосприятия

Общие симптомы:

Признаки интоксикации

Повышение температуры тела до 38-39 °С

Изменения в периферической крови, характерные для воспалительного процесса

-отоскопическая картина-