Занятие №7 +

Гиперемия и инфильтрация кожи → приводят к:

Утолщению ушной раковины

Сужению просвета наружного слухового прохода

Постоянный мучительный зуд в ушах

Появление мелких пузырьков с серозным содержимым При вскрытии пузырьков → серозная жидкость вытекает наружу, отмечается мокнутие

При подсыхании на мокнущей поверхности появляются корки → нередко образуется пробка, обтурирующая наружный слуховой проход Присоединение вторичной инфекции → развитие ограниченного или диффузного наружного отита

---ДИАГНОСТИКА---

--Дифференциальная диагностика--

Экзему следует дифференцировать от:

Рожистое воспаление наружного уха:

Ведущий симптом – резкая болезненность пораженной области при пальпации Граница воспаления обычно четко очерчена

При экземе этого не наблюдается

Ограниченный или диффузный наружный отит

Грибковое поражение – верифицируется при микологическом исследовании

---ЛЕЧЕНИЕ---

--Общие принципы--

1.Лечение начинают с воздействия на основное заболевание, послужившее причиной экземы

2.Необходимо исключить раздражающее влияние различных эндогенных и экзогенных факторов

--Этиотропная терапия--

Лечение среднего отита Санация хронических очагов инфекции

При необходимости – коррекция углеводного обмена

--Диетотерапия--

Ограничение:

--Определение и терминология--

Тубоотит — катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха, развившееся вследствие дисфункции слуховой трубы.

Синонимичные термины:

Острый или хронический катаральный средний отит Сальпингоотит Туботимпанит

Ключевая особенность: в барабанной полости обычно нет свободного выпота, основную роль играет патологический процесс в слуховой трубе с умеренно выраженным воспалением в барабанной полости.

---ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ---

--Причины острого тубоотита--

Основной механизм развития — расстройство функций слуховой трубы → нарушение вентиляции барабанной полости → нарушение проходимости глоточного устья.

-инфекционные факторы-

Распространение инфекции из верхних дыхательных путей на слизистую оболочку слуховой трубы при:

Острых респираторных заболеваниях Гриппе

У детей: острых инфекционных заболеваниях, сопровождаемых катаром верхних дыхательных путей

Возбудители: вирусы, стрептококки, стафилококки и другие микроорганизмы.

-ятрогенные факторы-

Передняя тампонада носа (при кровотечении или после операции)

Задняя тампонада носа

--Причины хронического тубоотита--

Длительно действующие факторы нарушения функций слуховой трубы:

Аденоидные вегетации Хронические заболевания полости носа и околоносовых пазух:

Хронический гнойный риносинусит

Полипозный риносинусит

Хоанальный полип Искривление перегородки носа

Гипертрофия задних концов нижних носовых раковин Опухоли носоглотки

--Баротравматические причины--

Резкие перепады атмосферного давления:

Аэроотит — при подъеме и спуске самолета

Мареотит — при погружении и всплытии водолазов и подводников

Важно: повышение давления извне переносится хуже, так как воздух труднее проникает в барабанную полость через сдавленную слуховую трубу.

--Патофизиологический механизм--

Последовательность развития патологических изменений:

1.Нарушение вентиляции барабанной полости (даже частичное)

2.Воздух в барабанной полости всасывается слизистой оболочкой

3.Пополнение воздуха затруднено из-за сдавления устья трубы

4.Развивается разрежение в барабанной полости (тем больше, чем сильнее сдавлена труба)

5.Барабанная перепонка втягивается

6.Накапливается транссудат (содержит до 3% белка, реже фибрин)

7.Появляются клетки воспаления (нейтрофилы и лимфоциты) — признак экссудативной стадии

Примечание: свободного экссудата, образующего уровень жидкости, в этот период еще нет.

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

--Основные жалобы--

Ощущение заложенности уха Понижение слуха

Шум в ухе (иногда)

Аутофония — резонирование собственного голоса в больном ухе

--Особенности появления симптомов--

Жалобы часто возникают:

Во время острой респираторной инфекции В период реконвалесценции после неё

Во время или после перепада атмосферного давления (например, при полете в самолете)

Характер проявлений: от сильной боли и ощущения давления в ухе сразу при перепаде давления до незначительно выраженных симптомов с малым страданием общего состояния.

--Отоскопическая картина--

-признаки втянутости барабанной перепонки-

Кажущееся укорочение рукоятки молоточка Резкое выстояние короткого отростка в сторону слухового прохода Выстояние передней и задней складок Исчезновение или деформация светового конуса

-сосудистые изменения-

Радиальная инъекция сосудов вдоль рукоятки молоточка

Циркулярная инъекция в области фиброзного кольца (annulus tympanicus)

--Аудиологические данные--

Снижение слуха: умеренное, до 20-30 дБ Тип нарушения: по типу нарушения звукопроведения

Частотная характеристика: преимущественно на низких частотах

Характерный признак: улучшение слуха после зевания или проглатывания слюны (расширяется просвет слуховой трубы)

---ДИАГНОСТИКА---

При наличии описанных признаков заболевания диагностика острого тубоотита не вызывает затруднений.

---ЛЕЧЕНИЕ---

--Основное направление--

Устранение неблагоприятных факторов, влияющих на состояние глоточного устья слуховой трубы.

--Медикаментозная терапия--

-местные сосудосуживающие препараты-

Капли в нос для уменьшения отечности слизистой оболочки:

Нафазолин

Тетризолин

Оксиметазолин

-антигистаминные препараты-

Способствуют уменьшению отечности слизистой оболочки:

Хлоропирамин

Дезлоратадин

Лоратадин

--Важные рекомендации пациенту--

Профилактика заброса инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в барабанную полость:

Избегать чересчур энергичного сморкания Очищать поочередно каждую половину носа Не слишком напрягаться при сморкании

Противопоказание: продувание слуховых труб по Политцеру (во избежание осложнений).

--Инвазивные процедуры--

-катетеризация (продувание) слуховой трубы-

Выполняется после тщательной анемизации глоточного устья Через катетер можно ввести:

Несколько капель 0,1% раствора эпинефрина

Суспензию гидрокортизона

--Физиотерапевтические процедуры--

УФО УВЧ на нос

Лазеротерапия на область устья слуховой трубы Пневмомассаж барабанной перепонки

--Прогноз и особенности течения--

Острый тубоотит: при адекватном лечении обычно проходит за несколько дней

Хронический тубоотит: эффективность лечения зависит от своевременного устранения патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, которые способствуют возникновению и поддерживают течение заболевания

+. Экссудативный средний отит

---ЭКССУДАТИВНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ---

--Определение и общая характеристика--

Экссудативный средний отит – стойкое серозное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости, которое развивается на фоне дисфункции слуховой трубы (евстахиита) и характеризуется серозно-слизистым выпотом в барабанной полости.

Альтернативные названия заболевания:

Секреторный отит Серозный средний отит Мукозный отит

«Клейкое ухо» (при липком, вязком содержимом в барабанной полости)

-характерные признаки заболевания-

Появление в барабанной полости густого вязкого секрета Медленно нарастающая тугоухость Длительное отсутствие дефекта барабанной перепонки Усиленная секреция слизи Затяжное течение

---ПАТОГЕНЕЗ---

--Ведущие патогенетические факторы--

Стойкое нарушение вентиляционной функции слуховой трубы – ведущий патогенетический фактор заболевания.

Дополнительные факторы:

Нарушения общей и местной резистентности Иммунопатологические реакции, свидетельствующие о развитии сенсибилизации слизистой оболочки среднего уха

--Причины развития--

Перенесенная респираторная вирусная инфекция Нерациональное применение антибиотиков:

Не ликвидируют инфекцию среднего уха

Создают благоприятную почву для размножения устойчивых к ним возбудителей

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

С учетом динамики воспалительного процесса и соответствующих патоморфологических изменений выделяют четыре стадии экссудативного среднего отита.

--I стадия – евстахиит (тубарная стадия)--

-патологические изменения-

Катаральное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы Нарушение вентиляционной функции слуховой трубы Уменьшение или прекращение поступления воздуха в среднее ухо

-клинические проявления-

При отоскопии:

Втянутость барабанной перепонки с инъецированием сосудов по ходу рукоятки молоточка Изменение цвета перепонки от мутного до розового

Субъективные симптомы:

Легкая аутофония Незначительное понижение слуха:

Пороги воздушного звукопроведения не превышают 20 дБ

Пороги костного проведения в речевой зоне остаются в норме

Длительность: до месяца

--Ii стадия – секреторная--

-патологические изменения-

Преобладание секреции и накопление слизи в барабанной полости Метаплазия слизистой оболочки среднего уха:

Увеличение числа секреторных желез

Увеличение числа бокаловидных клеток

-клинические проявления-

Субъективные симптомы:

Ощущение полноты и давления в ухе Шум в ухе (иногда)

Более выраженная кондуктивная тугоухость (до 20-30 дБ)

Ощущение переливания жидкости (плеск) при изменении положения головы Улучшение слуха при наклонах головы:

Механизм: жидкость в барабанной полости перемещается, освобождая хотя бы одну нишу окна лабиринта, что улучшает звукопроведение

При отоскопии:

Барабанная перепонка втянута Контуры резкие

Цвет зависит от содержимого барабанной полости (бледно-серый, синюшный, с коричневатым оттенком)

Иногда через перепонку виден уровень жидкости (мениск):

В виде слегка изогнутой линии

Перемещается при перемене положения головы

Длительность: 1-12 месяцев

--Iii стадия – мукозная--

-патологические изменения-

Содержимое барабанной полости (а иногда и других полостей среднего уха) становится густым и вязким Выделившееся через перфорацию содержимое настолько густое и клейкое, что после

прикосновения к нему ваткой на зондике тянется в виде тонкой нити на несколько десятков сантиметров

-клинические проявления-

Нарастание тугоухости (с порогами до 30-50 дБ)

Обычно повышаются и пороги костного звукопроведения Отсутствие симптома перемещения жидкости (если вся барабанная полость выполнена экссудатом или экссудат становится вязким и густым)

При отоскопии:

Световой рефлекс отсутствует (зачастую)

Барабанная перепонка утолщается и цианотична В нижних квадрантах выбухает

Длительность: 12-24 месяца

--Iv стадия – фиброзная--

-патологические изменения-

Преобладание дегенеративных процессов в слизистой оболочке барабанной полости Продукция слизи снижается, а затем полностью прекращается Наступает фиброзная трансформация слизистой оболочки с вовлечением в процесс слуховых косточек

Развитие рубцового процесса в барабанной полости приводит к формированию

адгезивного среднего отита

-клинические проявления-

Прогрессирует смешанная тугоухость

---ДИАГНОСТИКА---

--Особенности диагностики--

Диагностика экссудативного среднего отита нередко затруднена и не всегда своевременна. Это часто связано с:

Малосимптомным течением заболевания Отсутствием сколько-нибудь выраженных болевых ощущений Отсутствием нарушения общего состояния больного

Важно: отоскопия (даже с увеличением) не всегда отражает истинную картину состояния среднего уха.

--Методы диагностики--

Основные методы:

Импедансометрия (тимпанометрия) – наиболее информативный диагностический метод:

Выявляется уплощенная кривая

Исследование функции слуховой трубы с помощью общедоступных проб

Речевое исследование слуха

Определение слуха с помощью камертонов

Аудиометрия Дополнительные методы: