Занятие №7 +

Обычно эффективно в экссудативной стадии мастоидита, когда еще нет деструкции (альтерации) кости и не нарушен отток экссудата.

-компоненты лечения-

Основа: активная антибиотикотерапия

Назначают препараты широкого спектра действия

Предпочтение отдают β-лактамным антибиотикам

Обеспечение свободного оттока гноя из среднего уха Местное использование антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры из уха Внимание к состоянию носа, носоглотки и околоносовых пазух

-критерии эффективности и показания к хирургическому лечению-

Если в течение суток после начала консервативного лечения выраженность основных симптомов значительно не уменьшилась (сохраняются повышенная температура тела, боль при пальпации заушной области, реактивные явления в области уха) → показано

хирургическое лечение

Некоторое улучшение состояния больного позволяет продлить консервативное лечение с его определенной оптимизацией

Если основные симптомы остаются и после двух суток лечения → с операцией медлить нельзя

--Хирургическое лечение-- -показания к неотложной операции-

Абсолютные показания:

Обнаружение при первичном осмотре признаков деструктивной (альтеративной) стадии мастоидита Появление признаков внутричерепных осложнений

Возникновение осложнений в областях, пограничных со средним ухом:

Субпериостальный абсцесс

Прорыв гноя в области верхушки сосцевидного отростка

Развитие зигоматицита, сквамита, петрозита Появление признаков отогенного пареза или паралича лицевого нерва Развитие лабиринтита

-виды операций-

Антромастоидотомия — вскрытие антрума и трепанация сосцевидного отростка

Цель: ликвидация гнойно-деструктивного процесса в сосцевидном отростке с одновременным дренированием барабанной полости

Необходимо полное удаление патологических тканей

Вскрывают антрум и пораженные гнойным или кариозно-деструктивным процессом ячейки сосцевидного отростка

При обширном кариозном процессе последовательно вскрывают все клеточные группы, включая верхушечные, перисинуозные и скуловые

Мастоидэктомия — иногда операция заканчивается удалением всего отростка вместе с его верхушкой

Антротомия — у детей до 3 лет (сосцевидный отросток неразвит)

-анестезия-

Эндотрахеальный наркоз Взрослых нередко оперируют под местной инфильтрационной анестезией ¹

ᵂᵉᵇ-источники:

1.https://consilium.su/upload/medialibrary/c79/c79c93f4c106a7a7a47f5a7a3178b43b.pdf? download=false

2.https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-mastoidit-utv-minzdravom-rossii/

3.https://lornii.ru/upload/iblock/3b5/%D0%9C%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%B8%D0 %B4%D0%B8%D1%82.pdf

4.https://www.invitro.ru/library/bolezni/37401/

5.https://ojrs.abvpress.ru/ojrs/article/viewFile/507/511

6.https://www.fdoctor.ru/bolezn/mastoidit/

7.https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/mastoidit_14059/

8.https://www.mediasphera.ru/issues/vestnik-otorinolaringologii/2014/6/030042-4668201464

9.https://vrngmu.ru/vikon/sveden/files/ric/RP_3.1.3._Otorinolaringologiya_2024(1).pdf

10.https://www.medicina.ru/patsientam/zabolevanija/mastoidit/

+. Особенности мастоидита (антрита) у детей

---АНТРИТ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ---

--Анатомические особенности и патогенез--

У новорожденных и грудных детей сосцевидный отросток неразвит, поэтому гнойный процесс из среднего уха проникает только в антрум (пещеру). В таких случаях воспалительный процесс в пещере и окружающих ячейках обозначают как антрит.

-особенности течения-

Сочетание острого отита с антритом у грудных детей встречается довольно часто

Особенно подвержены заболеванию:

Недоношенные дети Страдающие рахитом С диспепсией

С другими заболеваниями, понижающими сопротивляемость организма

-механизм формирования субпериостального абсцесса-

Важная особенность антрита у детей – довольно быстрое образование субпериостального абсцесса:

Может развиваться иногда даже без разрушения костного вещества

Гной проникает через незаросшие щели:

fissura squamomastoidea fissura tympanomastoidea

--Клинические проявления--

-типичная клиническая картина-

Реакция на боль в раннем возрасте проявляется:

Беспокойством ребенка Частым плачем Плохим сном ночью Нарушением аппетита

Нередко признаками менингизма

Повышением температуры тела до 38-39 °С

-атипичные варианты течения-

В некоторых случаях наблюдается:

Отсутствие боли

Субфебрильная или даже нормальная температура тела Вялость и заторможенность ребенка

--Лечение--

-общие принципы-

В связи с трудностями диагностики и лечения антрита, особенно у детей раннего возраста, целесообразна ранняя госпитализация для лечения в условиях стационара.

-антибактериальная терапия-

Назначается в начале заболевания чаще всего парентерально с одинаковыми интервалами в течение суток:

Препараты первой линии:

Амоксициллин + клавулановая кислота

Цефалоспорины II поколения:

Цефуроксим

Цефтазидим

Препараты при неэффективности или аллергии:

При неэффективности антибиотиков, защищенных клавулановой кислотой При аллергии на β-лактамные препараты Назначают макролиды:

Азитромицин

Рокситромицин

Кларитромицин

-комплексная терапия-

Одновременно с антибактериальной терапией проводят:

Трансфузионную терапию Детоксикационную терапию Гипосенсибилизирующую терапию Иммунотерапию

Парацентез или антропункцию с промыванием полостей среднего уха антисептическими растворами

--Хирургическое лечение--

-показания к антротомии-

Антротомия показана при:

Отсутствии эффекта консервативной терапии антрита

Особенно при появлении признаков остеомиелита периантральной области на фоне токсикоза

-анатомические особенности при операции-

Следует учитывать, что у детей:

Антрум расположен поверхностно

Антрум больше, чем у взрослых

-послеоперационное ведение-

После антротомии назначают:

Антибактериальную терапию Симптоматическую терапию Из физиотерапевтических методов – УФО

Обычно излечение наступает через 2-3 недели после операции

Антротомия, антромастоидотомия и общеполостная операция на среднем ухе. Показания.

--Антротомия--

Антротомия – хирургическое вмешательство, направленное на широкое вскрытие антральной полости (пещеры) сосцевидного отростка, удаление патологически измененной костной ткани и патологического субстрата с последующим открытым дренированием операционной раны. Операция проводится преимущественно у детей младшего возраста при антрите – воспалении пещеры сосцевидного отростка, развивающемся как осложнение острого среднего отита.

-показания к антротомии-

Абсолютные показания к проведению антротомии включают :

Признаки перехода инфекции на мозговые оболочки – появление менингеальных симптомов на фоне гнойного воспаления в сосцевидном отростке

Отогенный сепсис – генерализация инфекции с развитием системной воспалительной реакции

Деструктивная форма антрита, осложненного субпериостальным абсцессом –

формирование гнойника под надкостницей сосцевидного отростка с костной деструкцией

#рекомендация_A_I-II

-цель операции-

Основная цель антротомии заключается в ликвидации гнойно-деструктивного процесса в антральной полости сосцевидного отростка с одновременным дренированием барабанной полости. Основным критерием для определения показаний к хирургическому лечению является тщательное клинико-рентгенологическое обследование и наблюдение пациента в динамике.

--Антромастоидотомия--

Антромастоидотомия представляет собой расширенное хирургическое вмешательство, при котором производится трепанация сосцевидного отростка с

вскрытием антральной полости и удалением всех патологических тканей (гнойных, кариозных или грануляционных изменений) из ячеек сосцевидного отростка. Операция выполняется как при острых, так и при хронических воспалительных процессах среднего уха.

-показания к антромастоидотомии-

Показания к проведению антромастоидотомии охватывают широкий спектр патологических состояний :

Острый мастоидит с выраженной клинической картиной

Выраженная клиническая картина острого мастоидита с рентгенологической картиной разрушения тканей сосцевидного отростка

Вялотекущий процесс в сосцевидном отростке при рентгенологически подтвержденной деструкции

Эмпиема сосцевидного отростка (скопление гноя в ячейках)

Хронический гнойный средний отит различных форм

Мезотимпанит с поражением среднего и нижнего отделов барабанной полости

Эпитимпанит с распространением на сосцевидный отросток

Осложнения воспалительного процесса :

Внутричерепные осложнения (поражение мозговых оболочек, сигмовидного синуса)

Расстройство функций лицевого нерва (парез, паралич)

Распространение воспаления за пределы сосцевидного отростка

Признаки септицемии

Раздражение вестибулярного аппарата При остром среднем отите – появление признаков осложнений

Новообразования сосцевидного отростка и среднего уха

#рекомендация_A_I-II

-противопоказания-

Антромастоидотомия имеет ограниченные противопоказания и не проводится только при тяжелых состояниях: инфаркте миокарда и инсульте. В остальных случаях при наличии показаний операция является необходимой мерой для восстановления слуха и предупреждения опасных осложнений.

-особенности операции-

Продолжительность антромастоидотомии составляет от 40 до 120 минут в зависимости от сложности патологического процесса. Операция позволяет предотвратить

внутричерепные осложнения гнойных процессов, облегчает реабилитацию и способствует восстановлению функции слуха.

--Общеполостная операция на среднем ухе--

Общеполостная операция (санирующая радикальная операция) – хирургическое вмешательство, в ходе которого производится широкое вскрытие полости среднего уха с последующим удалением патологически измененных тканей. В результате операции слуховой проход, барабанная полость и пещера объединяются в общую полость с гладкими стенками, сообщающуюся со слуховым проходом.

-цель операции-

Целями общеполостной операции являются :

Предупреждение опасных для жизни осложнений

Прекращение прогрессирования или ликвидация гнойного процесса в височной кости при хроническом отите

Избавление от хронического очага инфекции в среднем ухе Предупреждение развития тяжелых отогенных осложнений (менингит, абсцесс мозга, арахноидит)

Предупреждение вторичного кохлеарного неврита (нейросенсорной тугоухости) вследствие проникновения токсических продуктов воспаления во внутреннее ухо Восстановление нормальной анатомии и функций барабанной полости

-показания к общеполостной операции-

Основные показания для санирующей операции на среднем ухе согласно клиническим рекомендациям РФ включают :

При хроническом гнойном среднем отите:

Наличие холестеатомы среднего уха (эпидермальное образование с агрессивным ростом и костной деструкцией)

Неэффективность консервативной терапии при хронических формах заболевания

Непрекращающиеся выделения из уха или временно прекращающиеся под влиянием лечения Постоянные или периодические выделения из уха более 3 месяцев

При осложненном течении заболевания:

Парез лицевого нерва на фоне гнойного процесса в ухе Подозрение на внутричерепное осложнение на фоне воспаленного уха

Наличие патологического очага в полости среднего уха по данным компьютерной томографии (кариес, деструкция кости, полип, грануляции, гной)

При структурных изменениях:

Перфорация (прободение) барабанной перепонки

Снижение слуха на аудиограмме

Мастоидит – воспаление сосцевидного отростка

Заболевания, нарушающие целостность структур наружного, среднего и внутреннего уха

#комментарий_рекомендаций

-противопоказания-

Противопоказания к санирующей операции на среднем ухе :

Полная облитерация слуховой трубы

Тяжелые соматические заболевания (сердечные патологии, инфаркт миокарда, инсульт)

Тяжелые внутричерепные патологии

-техника операции-

Операция проходит с использованием микроскопа и микрохирургического оборудования, включая высокоточные алмазные фрезы. Вмешательство выполняют заушным доступом под общей анестезией. Продолжительность операции составляет от 1,5 до 3 часов в зависимости от сложности патологии.

При операции удаляются все пораженные элементы среднего уха, включая измененные слуховые косточки , даже если они частично разрушены воспалительным процессом. Формируется единая полость среднего уха, широко открытая в слуховой проход.

---ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ---

--Диагностика перед операцией--

Для определения показаний к хирургическому лечению и планирования объема операции проводится комплексное обследование :

Отоскопия и отоэндоскопия – определение локализации перфорации, наличия холестеатомы, оценка состояния барабанной полости

Тональная пороговая аудиометрия – определение степени и характера тугоухости (кондуктивная, смешанная)

Компьютерная томография височных костей – оценка распространенности процесса, состояния костных структур, выявление деструкции

Чувствительность метода для холестеатомы составляет 68,6-75%, специфичность –

67-87,5%

МРТ височных костей – достоверная диагностика холестеатомы и ее рецидива

Чувствительность для холестеатомы 77-100%, специфичность 86-100%

Микробиологическое исследование отделяемого – определение возбудителя и чувствительности к антибиотикам

#рекомендация_C_5 – для отоскопии и аудиометрии

#рекомендация_C_4 – для КТ височных костей

#рекомендация_A_2 – для МРТ при холестеатоме

--Послеоперационное ведение--

После хирургического лечения хронического гнойного среднего отита показана электроакустическая реабилитация , включающая слухопротезирование. Слуховые аппараты помогают компенсировать снижение слуха и улучшить коммуникативные навыки пациентов.

Пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении для контроля за состоянием уха, своевременного выявления рецидивов и оценки слуховой функции.

--Эпидемиологические данные--

Распространенность хронического гнойного среднего отита в России колеблется от 2,6 до 39,2 случаев на 1000 взрослого населения. Осложнения возникают у 2-3,2% больных, причем у 40,6-79% осложнения обусловлены холестеатомой . Внутричерепные осложнения приводят к летальности в 16-30% случаев.

ᵂᵉᵇ-источники:

1.https://studfile.net/preview/16709312/page:8/

2.https://fnkc-fmba.ru/operatsii-i-metody-lecheniya/mastoidotomiya/

3.https://centr-hirurgii.ru/surgery/lor-khirurgiya/antromastoidotomiya/

4.https://pediatrhelp.ru/klinicheskie-rekomendaczii/otorinolaringologiya/xronicheskij-srednij- otit-kr-2024/

5.https://entcentre.ru/uslugi/antromastoidotomiya.html

6.https://medaccreditation.online/klinicheskiye_rekomendatsii/hronicheskij-srednij- otit_698_2

7.https://fnkc-fmba.ru/operatsii-i-metody-lecheniya/saniruyushchaya-operatsiya-na-srednem- ukhe/

8.https://studfile.net/preview/17184041/page:22/

9.https://centr-hirurgii.ru/surgery/lor-khirurgiya/khronicheskiy-sredniy-otit/

10.https://www.rmj.ru/articles/otorinolaringologiya/Obzor_normativnyh_dokumentov_reglame ntiruyuschih_okazanie_medicinskoy_pomoschi_pacientam_s_hronicheskim_gnoynym_sred nim_otitom/

11.https://consilium.su/upload/medialibrary/c79/c79c93f4c106a7a7a47f5a7a3178b43b.pdf? download=false

12.https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-mastoidit-utv-minzdravom-rossii/

13.https://gorcrb58.ru/sanitary-enlightenment- work/-/asset_publisher/a9bv9ogMnHnI/content/%25D0%259C%25D0%25B0%25D1%2581%25 D1%2582%25D0%25BE%25D0%25B8%25D0%25B4%25D0%25B8%25D1%2582.- %25D0%25A5%25D0%25B8%25D1%2580%25D1%2583%25D1%2580%25D0%25B3%25D0%25B 8%25D1%2587%25D0%25B5%25D1%2581%25D0%25BA%25D0%25BE%25D0%25B5- %25D0%25BB%25D0%25B5%25D1%2587%25D0%25B5%25D0%25BD%25D0%25B8%25D0%25 B5- %25D0%25BC%25D0%25B0%25D1%2581%25D1%2582%25D0%25BE%25D0%25B8%25D0%25B 4%25D0%25B8%25D1%2582%25D0%25B0-1

14.https://centr-hirurgii-spb.ru/otolaringologiya/mastoidotomiya/

15.https://odba.ru/saniruyuschaya-operatsiya-na-srednem-uhe-pokazaniya-etapy-oshibki-i- oslozhneniya/

16.https://studfile.net/preview/16709623/page:9/

17.https://www.smclinic-spb.ru/zabolevaniya/mastoidit

18.https://levelmed.uz/articles/radikalnaya-operaciya-na-srednem-uhe

Тимпанопластика. Классификация. Показания и противопоказания.

Тимпанопластика — хирургические вмешательства на ухе, выполняемые с целью

улучшения слуха.

Вопрос о проведении тимпанопластики решается в зависимости от состояния мукопериоста и может быть отложен на второй этап — до нормализации функции слуховой трубы и стихания воспалительных изменений в послеоперационной и барабанной полостях.

--Реконструкция звукопроводящего аппарата--

Тимпанопластика предполагает использование сохранившихся элементов звукопроводящего аппарата среднего уха, а в случае их частичной или полной утраты — реконструкцию трансформационной системы. Восстановлению подлежат:

Цепь слуховых косточек Барабанная перепонка

-материалы для реконструкции-