Занятие №7 +

---РОЛЬ ХРОНИЧЕСКИХ ОЧАГОВ ИНФЕКЦИИ---

В развитии острого среднего отита и в переходе его в хронический большое значение имеют хронические очаги инфекции в носу и глотке.

Своевременная санация таких очагов инфекции и восстановление нормального носового дыхания являются важными компонентами в комплексе мероприятий по предупреждению средних отитов.

---ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА---

--Правильное лечение острого среднего отита--

Профилактика хронического гнойного среднего отита – это правильное лечение больного острым средним отитом.

-важные составляющие лечения-

Своевременно выполненный парацентез (по показаниям)

Адекватная антибиотикотерапия

С учетом особенностей возбудителя С учетом его чувствительности к антибиотикам

-факторы, способствующие переходу в хронический отит-

Переходу острого отита в хронический нередко способствует:

Ранняя отмена антибиотика Применение его в небольших дозах

Удлинение интервалов между введениями антибиотика

--Наблюдение после острого среднего отита--

Больные, перенесшие острый средний отит, даже при благоприятном течении периода реконвалесценции и при нормализации отоскопической картины и слуха должны находиться под наблюдением врача в течение 6 месяцев.

-повторное обследование-

К концу этого срока их необходимо повторно обследовать. Если обнаруживаются признаки неблагополучия в ухе, следует повторить курс лечения:

Небольшая тугоухость

Изменение отоскопической картины

Нарушение тубарной функции

-методы лечения при выявлении нарушений-

Продувание слуховой трубы Пневмомассаж барабанной перепонки Биостимуляторы Вплоть до проведения операции:

Тимпанотомия

Шунтирование барабанной полости

---ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ---

--Первичное обращение--

Каждому больному хроническим гнойным средним отитом при первом обращении необходимо провести курс интенсивной терапии.

-дальнейшая тактика-

После курса терапии решается вопрос о дальнейшей тактике:

Больного сразу направляют для проведения хирургической санации

Либо спустя не менее 6 месяцев ему проводят слухулучшающую операцию

--Диспансерное наблюдение--

При наличии противопоказаний к операциям больной должен находиться на

диспансерном учете:

Периодический контроль не реже 1-2 раз в год

В случае необходимости проводят повторные курсы лечения

--Риски длительных ремиссий--

Следует учитывать, что даже длительные, продолжающиеся многие годы ремиссии в течении хронического отита создают нередко видимость благополучия как для больного, так и для врача.

-возможные осложнения при спокойной клинической картине-

При спокойной клинической картине хронического гнойного среднего отита у больного может сформироваться:

Холестеатома

Обширный кариозный процесс в полостях среднего уха

При разрушении стенок сосцевидного отростка гной прорывается:

На наружную поверхность отростка → формирование субпериостального абсцесса

В скуловой отросток

В чешую височной кости

В каменистую часть пирамиды височной кости Через верхушку отростка → в межфасциальные пространства шеи

Иногда формируется сразу несколько путей оттока гноя

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

--Общие симптомы--

Ухудшение общего состояния Повышение температуры тела Изменение состава крови

Эти признаки существенно не отличаются от проявлений острого гнойного среднего отита, однако анализ их динамики имеет диагностическое значение.

-типичное течение-

Проходит 1-2 недели от начала острого среднего отита На фоне улучшения клинической картины вновь:

Ухудшается общее самочувствие

Повышается температура тела

Возобновляются боль и гноетечение из уха

Важно: повышение температуры тела после прободения барабанной перепонки при остром среднем отите требует особого внимания и принятия соответствующих мер.

-атипичное течение-

У некоторых больных мастоидит возникает не после острого среднего отита, а одновременно с ним В редких случаях гноетечение отсутствует из-за нарушения оттока гноя из среднего уха

-изменения в крови-

Умеренный лейкоцитоз В лейкоцитарной формуле — сдвиг влево

Постепенно повышается СОЭ Одновременно ухудшается общее состояние больного, понижается аппетит

--Местные симптомы--

-болевой синдром-

Локализация боли:

В ухе

В области сосцевидного отростка

У некоторых пациентов охватывает половину головы на стороне поражения Усиливается ночью

Важный признак: болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка, чаще в области верхушки или площадки

-другие жалобы-

Шум в ухе или голове на стороне больного уха Выраженная тугоухость

-внешние признаки-

При обследовании иногда определяются:

Гиперемия и инфильтрация кожи сосцевидного отростка (вследствие периостита)

Сглаженность заушной складки Оттопыренность ушной раковины кпереди

--Отоскопические признаки--

-характер гноетечения-

Нередко профузное, пульсирующего характера

Сливкообразный гной заполняет наружный слуховой проход сразу после очистки уха Иногда к обычному гноетечению через перфорацию в барабанной перепонке присоединяется обильное выделение гноя через заднюю стенку наружного слухового прохода

Причину усиления гноетечения можно установить только при тщательной очистке уха и обнаружении свища

Возможен вариант течения мастоидита с отсутствием отореи — признак нарушения оттока гноя при закрытии дефекта барабанной перепонки или при блоке входа в пещеру

-важные отоскопические признаки-

Нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода в его костном отделе

Связано с развитием периостита и давлением патологического содержимого в области передней стенки и входа в пещеру

В этом же месте иногда образуется фистула, через которую гной поступает в наружный слуховой проход

Барабанная перепонка часто гиперемирована, инфильтрирована

---ДИАГНОСТИКА---

--Рентгенологические методы--

Большое значение имеет рентгенография височных костей в проекции по Шюллеру (сравнивают больное и здоровое ухо):

При мастоидите на рентгенограмме:

Снижение пневматизации разной степени интенсивности Завуалированность антрума и ячеек сосцевидного отростка

В поздних стадиях (деструктивная форма):

Разрушение костных перегородок Образование участков просветления вследствие формирования полостей, выполненных гноем и грануляциями

В сомнительных случаях выполняют КТ височной кости

--Дифференциальная диагностика--

Мастоидит дифференцируют с фурункулом наружного слухового прохода

(локализованным в области задней стенки):

--Особенности диагностики--

В типичных случаях диагностика не представляет затруднений При атипичном течении усложняется

Необходимо учитывать:

Совокупность объективных признаков мастоидита

Рентгенографию

При необходимости — КТ или МРТ височных костей (наиболее информативные методы)

---ОСЛОЖНЕНИЯ И АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ---

--Распространение процесса в сосцевидном отростке--

Зависит от развития воздухоносных ячеек в различных отделах височной кости: в чешуе, скуловом отростке и пирамиде. Воспаление в этих местах иногда сопровождается прорывом гноя в окружающие мягкие ткани.

--Субпериостальный абсцесс--

Возникает при прорыве гноя через кортикальный слой на наружную поверхность сосцевидного отростка

Усиливаются:

Припухлость и пастозность кожи в заушной области Сглаженность заушной складки Оттопыренность ушной раковины

--Верхушечно-шейный мастоидит--

Распространение гноя из верхушечных ячеек сосцевидного отростка в межфасциальные пространства шеи. Формы различаются местом прорыва гноя в области верхушки:

Мастоидит Бецольда:

Распространение гноя через внутреннюю поверхность верхушки сосцевидного отростка под мышцы шеи Наблюдается плотная припухлость мягких тканей шеи (иногда от верхушки сосцевидного отростка до ключицы)

Повороты головы болезненны Пациент держит голову в вынужденном положении — наклоненной в больную сторону

По клетчаточным пространствам шеи гной может достигнуть средостения и вызвать медиастинит

Мастоидит Орлеанского:

Прорыв гноя через наружную стенку верхушки

Мастоидит Муре:

Распространение гноя через сосцевидную вырезку (incisura digastrica) медиальнее двубрюшной мышцы Образование глубокого абсцесса шеи

--Зигоматицит и сквамит--

-дифференциальные признаки при лимфадените-

При лимфадените абсцесс образуется в задненижнем отделе сосцевидного отростка 1.

Для данной патологии характерны следующие отличительные особенности:

Кожа над абсцессом ярко-красная, истонченная , через нее может просвечивать

гной

При мастоидите кожа нормальная, даже при формировании свища кожа гиперемирована лишь в непосредственной близости от него

-дифференциальные признаки при фурункуле-

При фурункуле выявляются специфические клинические проявления, отличающие его от мастоидита 1:

Линия прикрепления ушной раковины сглажена воспалительным инфильтратом

При мастоидите припухлость возникает в верхней части площадки сосцевидного отростка, несколько отступая от линии прикрепления ушной раковины

Потягивание за ушную раковину болезненно

При мастоидите данный симптом отсутствует

Сужение наружного слухового прохода происходит в его начале

При мастоидите сужение выявляется только в глубине наружного слухового прохода

При мастоидите значительно нарушается слуховая функция , чего не наблюдается при фурункуле

--Хронический мастоидит-- -злокачественные опухоли-

Дифференциальную диагностику хронического мастоидита рекомендовано проводить со злокачественными опухолями 1. #рекомендация_A_B_II-III

Первичный рак среднего уха встречается сравнительно редко 1. В большинстве случаев он возникает на фоне хронического гнойного процесса с начальной локализацией в слизистой оболочке среднего уха. Характерные признаки ракового поражения включают:

Развитие плотной ткани синюшного цвета , окруженной грануляциями и полипами Ткань кровоточит при малейшем дотрагивании

Распространение раковой опухоли к сосцевидному отростку происходит медленно и

сопровождается сильными локальными болями

Разрушение структур среднего уха происходит en masse, без соблюдения каких-либо тканевых границ Удаление "грануляций" и "полипов" приводит к новому, еще более обильному и быстрому их росту

Применение прижигающих и вяжущих средств не купирует образование

"грануляций", а, напротив, стимулирует его Диагноз устанавливают на основании гистологического исследования удаленных опухолевых тканей

Саркома среднего уха исходит из костной ткани пирамиды 1. Для данной патологии характерны следующие особенности:

На начальных этапах развития характеризуется прогрессирующей тугоухостью и

вестибулярными нарушениями

Данные симптомы опережают проявления опухоли при проникновении ее в среднее ухо Диагноз устанавливают на основании рентгенологического и гистологического

исследования

-туберкулез среднего уха-

Дифференциальную диагностику хронического мастоидита рекомендовано проводить с

туберкулезом среднего уха 1. #рекомендация_A_B_II-III

Туберкулезный петрозит напоминает хронический петрозит прогрессирующего без ремиссий течения 1. Диагностические особенности включают:

По патоморфологическим изменениям близок к туберкулезному мастоидиту Больные, как правило, страдают общим или легочным туберкулезом

Диагноз устанавливают на основании данных рентгенологического и общего обследования больных

--Консультации смежных специалистов--

При подозрении на наличие внутричерепных осложнений мастоидита рекомендованы

консультации невролога и нейрохирурга 1. #рекомендация_C_IV

При распространении гнойного процесса на мягкие ткани шеи рекомендована

консультация хирурга 1. #рекомендация_C_IV

ᵂᵉᵇ

---ЛЕЧЕНИЕ---

Необходимо лечение в условиях ЛОР-стационара с учетом возможности развития тяжелых осложнений.

--Консервативное лечение-- -показания-