Занятие №7 +

Учитывается возможность участия аэробно-анаэробных ассоциаций микроорганизмов и грибов

Официнальные препараты:

Растворы антибиотика для местного применения (капли отофа, ципромед, нормакс)

Комбинация антибактериальных, противогрибковых средств, местных анестетиков и глюкокортикостероидов (кандибиотик)

При грибковом поражении:

Спиртовые растворы резорцина, нитрофунгина, хинозола Клотримазол Ламизил в виде 1% крема или 1% раствора для местного применения

Препараты растительного происхождения (с положительным эффектом):

Хлорфиллипт (1% спиртовой раствор)

Эктерицид

Лизоцим

-гормональные препараты-

Стероидные гормональные препараты (гидрокортизон, преднизолон, дипроспан):

Уменьшают отек слизистой оболочки Снижают активность экссудативных и пролиферативных процессов

Способствуют восстановлению нормального клеточного состава слизистой оболочки

-физиотерапевтические методы-

Местное медикаментозное лечение при обострении мезотимпанита дополняется:

УФО Лазеротерапия низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером

Орошение барабанной полости кислородом

-восстановление функций слуховой трубы-

Методы восстановления дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы:

Введение через катетер:

Сосудосуживающих препаратов

Антибактериальных препаратов

Гормональных препаратов Продувание слуховой трубы Электростимуляция мышц глотки

Лазеротерапия глоточного и тимпанального устий слуховой трубы

-сопутствующие мероприятия-

Необходимо помнить о:

Нормализации носового дыхания (консервативными и хирургическими методами)

Санации очагов воспаления в полости носа и околоносовых пазухах Санации очагов воспаления в носоглотке, ротоглотке

--Хирургическое лечение--

-показания-

Хирургическое лечение показано при:

Эпитимпаните

Мезотимпаните (центральная перфорация) при обнаружении кариеса в полостях среднего уха

-цели операции-

Операция направлена на:

Санацию очага воспаления Предотвращение внутричерепных осложнений Улучшение или сохранение слуха

-срочность вмешательства-

Обострение эпитимпанита и наличие холестеатомы следует расценивать как состояние, которое может привести к развитию отогенного внутричерепного осложнения:

Таких больных считают ургентными

Срочно направляют в стационар При необходимости операция выполняется экстренно

-мирингопластика-

При мезотимпаните, не отягощенном кариозным процессом, после успешного консервативного лечения (ухо остается сухим в течение полугода) показана операция

мирингопластика:

Закрытие перфорации барабанной перепонки перемещенным со слухового прохода кожным лоскутом При большой перфорации используется хрящевая пластинка с ушной раковины

Подготовка к мирингопластике предусматривает:

Нормализацию функции слуховой трубы Полное прекращение воспаления в барабанной полости

Задачи мирингопластики:

1.Восстанавливает звукопроводящую систему барабанной полости

2.Закрывает барабанную полость от слухового прохода (предотвращает попадание воды в среднее ухо, что обычно вызывает острое воспаление)

-общеполостная операция на среднем ухе-

В настоящее время все варианты общеполостной операции должны выполнять три задачи:

1.Полностью санировать (очистить от патологических тканей) все полости среднего уха

2.Максимально щадить и сохранить неповрежденными элементы звукопроводящей системы — слуховые косточки и барабанную перепонку

3.После завершения санирующей слухосохраняющей операции произвести по соответствующим показаниям слухулучшающую часть операции, при которой с помощью аутотканей и искусственных материалов восстанавливается звукопроведение в барабанной полости

Историческая справка:

Прообразом операции явились:

Вскрытие антрума по Шварце

Радикальная операция на среднем ухе, разработанная и внедренная в практику в XIX в. Цауфалем, Кюстнером, Бергманом, Штаке и Л.Т. Левиным

Радикальная операция в историческом аспекте предусматривала:

Хирургическое объединение всех полостей среднего уха Снятие задней костной стенки слухового прохода

Удаление всех слуховых косточек и слизистой оболочки промонториальной стенки

Недостаток: Обеспечивала элиминацию очага инфекции, но удаление слуховых косточек (которые, как правило, сохраняли частично свою функцию) приводило к заметному ухудшению слуха

Санирующая слухосохраняющая операция (предложена В.Т. Пальчуном в 1976 г.):

Сохранение слуховых косточек (или их функционально значимых остатков) и слизистой оболочки барабанной полости

Неизменное требование: Сохранение при операции звукопроводящей системы среднего уха

Сохраняет больному дооперационный слух (обычно в пределах 2-3 м разговорной речи)

Оставляются на месте даже частично поврежденные кариозным процессом слуховые косточки (кариес после санирующей операции прекращается)

-техника операции-

Доступ и анестезия:

Операцию производят заушным доступом В редких случаях при ограниченном деструктивном процессе — через наружный слуховой проход Как правило, выполняется под наркозом

Лишь в исключительных случаях под местной анестезией

Основные этапы операции:

Этап 1 — подготовка:

Заушный разрез и отсепаровка мягких тканей с обнажением латеральной стенки сосцевидного отростка Отслойка задней и частично верхней стенок наружного слухового прохода вплоть до annulus tympanicus

Этап 2 — операция на кости:

Выполняется с помощью электрических фрез, молотка и длинных долот с различной шириной режущего конца

Ориентиры:

- Сверху — костный выступ височной линии

Впереди — spina suprameatum

Сзади — линия, ограничивающая сзади треугольную площадку сосцевидного отростка

Важные анатомические особенности:

Выше височной линии и выше уровня верхней костной стенки наружного слухового прохода находится твердая мозговая оболочка Кзади от треугольной площадки сосцевидного отростка располагается сигмовидный синус

В области входа в пещеру на медиальной стенке находится вертикальное колено лицевого нерва Кзади от него выступает горизонтальный полукружный канал

Ниже горизонтального полукружного канала продолжается вертикальное колено канала лицевого нерва

Действия:

Бором или долотами снимается кортикальный костный слой Вскрываются клетки сосцевидного отростка и антрум Удаляется кариозная кость до здоровой костной ткани Снимается задняя костная стенка наружного слухового прохода

Снимается медиальный участок задней костной стенки («мостик») над адитусом

Опасности при снесении «мостика»:

Травмирование лицевого нерва и горизонтального полукружного канала (расположены на медиальной стенке входа в антрум)

Повреждение или дислокация короткого отростка наковальни и ее связочного аппарата (расположены во входе в пещеру)

Поэтому: Данный и последующие этапы выполняются с использованием операционного микроскопа и микроинструментария

Этап 3 — ревизия барабанной полости:

Осмотр адитуса Удаление латеральной стенки аттика

Ревизия барабанной полости Удаление грануляций, полипов, холестеатомы Ревизия цепи слуховых косточек

Осторожное освобождение их от грануляций с сохранением функционирующих элементов звукопроведения и связочного аппарата

Важно: Даже кариозно измененные слуховые косточки, как правило, играют существенную роль в проведении звука. Рекомендуется при наличии у больного значимого для него слуха всегда оставлять (сохранять) слуховые косточки и барабанную перепонку и их остатки. Каких-либо отрицательных последствий сохранение слуховых косточек (в том числе затронутых кариесом) не имеет при наблюдении этих больных через десятки лет после операции.

Этап 4 — формирование лоскутов:

Выкраивается П-образный меатотимпанальный лоскут (по Миронову А.А.) на питающих ножках из кожи верхней и нижней стенок наружного слухового прохода Укладывается на антрум, наковальню и «шпору» (участок задней костной стенки наружного слухового прохода, сглаженной до уровня горизонтального полукружного канала)

Из остатков кожи задней стенки наружного слухового прохода выкраивается нижний Г-образный лоскут Укладывается на нижний отдел мастоидальной трепанационной полости

Этап 5 — завершение операции:

Послеоперационная полость тампонируется турундами с антисептиками на мазевой основе (левомеколь, диоксиколь, антибиотик с вазелином)

На заушную рану накладывают швы Накладывается повязка на ухо

-послеоперационное ведение-

Первая перевязка:

Производится на 2-3 сутки С удалением и сменой тампонов

Последующее ведение:

Послеоперационная полость ведется со сменой тампонов каждые 2-3 дня Периодическое оставление полости открытой и орошение ее антисептиками После эпидермизации всей полости (через 3-4 недели) выделения из нее совершенно прекращаются

При задержке эпидермизации (из-за чрезмерного роста грануляций):

Грануляции удаляют хирургическими ложками и кюретками Прижигают 30-40% раствором азотнокислого серебра или трихлоруксусной кислотой

Дальнейшее наблюдение:

Требуется периодическое наблюдение за полостью Цель: Исключить накапливание эпидермальных масс и рецидивы гноетечения из уха

-варианты консервативно-радикальных операций-

Наряду с представленной общеполостной санирующей слухосохраняющей операцией существуют варианты так называемых консервативно-радикальных операций.

Раздельная (закрытая) аттико-антротомия — наиболее распространенная:

Основное отличие: Сохранение задней костной стенки наружного слухового прохода при условии отсутствия здесь кариеса В ряде случаев сохранение только костного «мостика» над адитусом

Условия выполнения:

Возможна лишь при уверенности хирурга в отсутствии кариозных изменений под «шпорой» При отсутствии блока адитуса грануляциями или холестеатомой

Преимущество:

Сохранение костного барабанного кольца целесообразно для последующей или интраоперационной тимпанопластики

Interestingly ​

---ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ---

Хронический гнойный средний отит у детей имеет ряд особенностей, связанных с:

Процессом формирования среднего уха Влиянием экзогенных и эндогенных факторов

Правило: Чем меньше возраст ребенка, тем сильнее проявляются эти особенности

--Факторы хронизации процесса--

Переход острого воспалительного процесса в среднем ухе в хронический чаще наблюдается у детей с нарушенной общей и местной иммунологической реактивностью. Это связано с:

Нарушением общего питания Развитием экссудативного диатеза на почве гиперчувствительности к различным раздражителям

Неудовлетворительным лечением острого гнойного среднего отита

--Особенности течения--

Более благоприятное течение (значительно чаще, чем у взрослых):

Воспалительный процесс нередко ограничивается поражением лишь слизистой оболочки Общее состояние детей практически не страдает

При отоскопии определяется слизистое или слизисто-гнойное отделяемое

Неблагоприятное течение:

При коревом или скарлатинозном отите острый процесс быстро переходит в хронический с выраженными деструктивными изменениями

Возрастные особенности:

У детей более старшего возраста (с 10-14 лет) хронический средний отит протекает обычно так же, как у взрослых

У них встречаются кариозные и холестеатомные формы заболевания Данные формы встречаются и у детей младшего возраста, но гораздо реже

Особенности холестеатомы у детей:

В тех случаях, когда в среднем ухе ребенка образуется холестеатома, она, как правило, растет довольно быстро

Разрушает сосцевидный отросток Проникает в мягкие ткани через кортикальный слой

Нередко образование холестеатомы наблюдается у детей, подвергшихся антротомии

--Лечение детей--

-консервативное лечение-

Эффективность:

Консервативное лечение хронического среднего отита у детей чаще оказывается эффективным Применяются все те же методы местного и общего воздействия, как и у взрослых

При неэффективности антибактериальной терапии:

Необходимо провести микологическое исследование

Важно: Грибковое поражение среднего уха встречается с первых лет жизни

Противогрибковая терапия при обнаружении грибов:

Местная терапия: Нитрофунгин, клотримазол, экзодерил, ламизил

Общая терапия (при необходимости): Дифлюкан, орунгал, низорал

Особенность применения у детей младшего возраста:

Кожа наружного слухового прохода очень чувствительна к различным химиотерапевтическим препаратам Применение противогрибковых средств может вызвать раздражение

В таких случаях препарат следует заменить другим

-хирургическое лечение-

Показания:

Хронический средний отит принимает затяжное течение Особенно если в процесс вовлекается антрум

Особенности оперативного лечения у детей:

Производят щадящие хирургические вмешательства

Эффективность у детей обычно выше, чем у взрослых Это положение относится и к более широким хирургическим вмешательствам

Радикальные операции:

От применения радикальных оперативных вмешательств у детей следует воздерживаться Их выполнение может быть оправдано лишь при:

Отогенных внутричерепных осложнениях

Парезе лицевого нерва

Отогенном сепсисе

+. Профилактика средних отитов

---ПРОФИЛАКТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДНЕГО УХА---

Предупреждение воспалительных заболеваний среднего уха предполагает устранение или ослабление влияния факторов, которые способствуют возникновению острого среднего отита и его переходу в хронический.

--Грудное вскармливание как основа защиты--

У грудных детей уровень естественной резистентности находится в прямой зависимости от способа кормления. С грудным молоком ребенок получает вещества,

обеспечивающие неспецифическую гуморальную защиту:

Лизоцим

Иммуноглобулины

Эти компоненты важны для адаптации ребенка к условиям внешней среды. Поэтому важной мерой профилактики простудных заболеваний и средних отитов является

вскармливание ребенка грудным материнским молоком.

--Специфическая профилактика детских инфекций--

Частота острого среднего отита у детей до недавнего времени была обусловлена детскими инфекционными заболеваниями. Благодаря проведению массовой специфической профилактики в настоящее время удалось добиться снижения заболеваемости детей такими инфекциями, как:

Корь

Скарлатина

---ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ОТИТОМ---

На заболеваемость отитом детей и взрослых влияет ряд факторов:

Высокая распространенность респираторных вирусных инфекций

Снижают мукоцилиарную активность респираторного эпителия, включая эпителий слуховой трубы

Подавляют местную иммунную защиту

Широкое, часто бессистемное и необоснованное применение антибиотиков

Приводит к появлению резистентных штаммов возбудителей

Нарушает естественные защитные реакции организма

Сенсибилизация организма и извращение механизмов защиты

При употреблении продуктов с консервантами и синтетическими добавками У детей – при искусственном вскармливании Нарушение местной и общей иммунной защиты

Снижение общей неспецифической резистентности

Гиподинамия Ограниченное пребывание на открытом воздухе и солнце

Недостаточное потребление богатых витаминами продуктов

Аденоиды

Всегда способствуют возникновению и хронизации острого среднего отита Целесообразна своевременная аденотомия

--Методы снижения частоты заболеваний--

Устранение неблагоприятного влияния указанных факторов позволяет снижать частоту воспалительных заболеваний среднего уха. В частности:

Появились методы специфической профилактики гриппа и острых респираторных заболеваний:

Инфлювак

ИРС-19

Имудон Проводится активная санация верхних дыхательных путей

Получают распространение методы адекватного лечения острых респираторных заболеваний без системных антибиотиков