Занятие №7 +

Течение хронического мезотимпанита обычно относительно благоприятное:

Выделения из уха продолжаются иногда годами Не вызывают серьезных осложнений Гноетечение иногда прекращается самостоятельно Возобновляется при обострении

-причины обострения-

Обострение может быть вызвано:

Простудным заболеванием Попаданием воды в ухо Заболеваниями носа Заболеваниями носоглотки Заболеваниями околоносовых пазух

-симптомы обострения-

При обострении наблюдается:

Усиление гноетечения Повышение температуры тела Ощущение пульсации Иногда нерезкая боль в ухе

-возможность заживления-

При благоприятных условиях и соответствующем лечении после прекращения гноетечения:

Небольшое отверстие может зарубцеваться Образуется тонкая пленка из внутреннего и наружного слоев перепонки

Средний фиброзный слой не восстанавливается

-возможные осложнения-

Несмотря на благоприятное течение, при мезотимпаните возможно развитие

тяжелых внутричерепных осложнений.

Возникновению осложнений способствуют:

Кариес

Полипы

Грануляции

Важно: относительно благоприятные отоскопические признаки мезотимпанита не исключают развитие кариеса в области антрума.

--Диагностика--

-основные диагностические критерии-

Диагностика мезотимпанита основывается на:

Данных анамнеза Клинической картине Отоскопической картине

-отличительные признаки мезотимпанита-

Ключевые признаки мезотимпанита включают:

Отоскопические признаки:

Наличие стойкой некраевой перфорации в натянутой части барабанной перепонки

Характер отделяемого:

Слизистое

Слизисто-гнойное

Реже чисто гнойное

Без запаха

Важный признак: появление запаха указывает на:

Вовлечение кости в кариозный процесс Переход заболевания в недоброкачественную форму

-инструментальное обследование аттика-

При обширном дефекте барабанной перепонки возможно:

Проникновение аттиковым зондом в аттик Ощупывание его стенок

При мезотимпаните стенки аттика:

Гладкие Отсутствует ощущение шероховатости (что свидетельствовало бы о кариесе)

-рентгенологическая диагностика-

Рентгенография височных костей в проекциях Шуллера и Майера позволяет оценить:

Состояние клеточной системы сосцевидного отростка Состояние аттикоантральной области

-рентгенологические признаки-

При длительном течении заболевания рентгенологически определяется:

Склеротическое строение височной кости

«Инфантильная» височная кость (недоразвитие) на рентгенограмме позволяет предположить, что мезотимпанит возник в детстве.

В ряде случаев при благополучной отоскопической картине может быть обнаружена

деструкция височной кости:

Полостные образования Признаки секвестров

Разрушение кости в аттикоантральной области

-компьютерная томография-

КТ височных костей в костном режиме в настоящее время приобрела большое значение и позволяет диагностировать:

Холестеатому Дефекты слуховых косточек

Состояние клеточной системы сосцевидного отростка

Костную деструкцию в области:

Крыши антрума

Крыши барабанной полости

Костной стенки сигмовидного синуса Распространение процесса в полость черепа

Хронический гнойный эпитимпанит. Кариес височной кости и холестеатома. Клиника, диагностика, лечение.

---ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ ЭПИТИМПАНИТ---

Это форма хронического гнойного среднего отита, при которой патологические изменения локализуются преимущественно в надбарабанном пространстве и сосцевидном отростке. Перфорация обычно располагается в ненатянутой части барабанной перепонки, но может распространяться и на другие отделы.

--Характеристика и патогенез--

Эпитимпанит характеризуется более агрессивным течением по сравнению с мезотимпанитом. Это обусловлено тем, что наряду с морфологическими изменениями, характерными для мезотимпанита, наблюдается поражение костных структур среднего уха:

Развивается кариес костных стенок аттика, адитуса, антрума и клеток сосцевидного отростка В большинстве случаев формируется холестеатома (эпидермальное образование)

Холестеатома вызывает выраженные деструктивные изменения костных структур среднего уха

-классификация-

Различают две формы эпитимпанита (деление условное, так как чаще определяются оба типа изменений):

Гнойно-кариозная форма Холестеатомная форма

---ГНОЙНО-КАРИОЗНАЯ ФОРМА ЭПИТИМПАНИТА---

Характеризуется наличием воспалительно-деструктивных изменений костной ткани разной степени выраженности, чаще всего в области:

Латеральной стенки аттика Пещеры с распространением на ту или иную часть сосцевидного отростка

---ХОЛЕСТЕАТОМНАЯ ФОРМА ЭПИТИМПАНИТА---

--Характеристика холестеатомы--

Холестеатома представляет собой опухолевидное образование белесоватого цвета с

перламутровым блеском, имеющее:

Эпидермальную оболочку (матрикс), плотно прилежащую к кости и нередко врастающую в нее Основу из плотного наслоения эпидермальных масс и продуктов их распада

--Механизм образования--

Механизм образования холестеатомы связан с врастанием эпидермиса кожи наружного слухового прохода в полости среднего уха на его костные стенки. Это становится возможным при краевой перфорации барабанной перепонки:

Между кожей слухового прохода и барабанной полостью отсутствует преграда в виде остатков барабанной перепонки Вросший эпидермис является оболочкой холестеатомы — ее матриксом

Эпидермальный слой постоянно нарастает, отторгается и наслаивается Образуется опухолевидное образование из концентрически наслоенных слоев слущенного эпителия Процесс продолжается годами, формируя образование больших размеров

--Процесс деструкции--

Постепенно увеличиваясь, холестеатома:

Заполняет аттик и антрум

Разрушает своим давлением (одновременно с кариесом) окружающую кость:

Сосцевидный отросток, нередко с обнажением оболочек височной доли мозга, мозжечка и стенки сигмовидного синуса

Лабиринтную костную капсулу

Стенку канала лицевого нерва

Может привести к тяжелым осложнениям, в том числе внутричерепным

--Факторы агрессивности--

Течению процесса способствует:

Постоянное давление массы холестеатомы Воздействие на костную ткань химических компонентов холестеатомы и продуктов ее распада

Согласно исследованиям И.В. Иванец (1992), агрессивная сущность холестеатомы определяется совокупностью факторов:

Локализация в замкнутых полостях среднего уха Биохимические особенности содержимого, исполняющего роль индуктора и катализатора воспалительных реакций Являет собой очаг инфекции, преимущественно анаэробной

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

--Общие особенности течения--

Гнойный процесс при эпитимпаните протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми карманами, образованными складками слизистой оболочки и слуховыми косточками (основная масса которых находится в аттике). Это ведет к:

Задержке гнойного секрета Затруднению его оттока из надбарабанного пространства

--Гнойно-кариозная форма--

-жалобы-

Основная жалоба — выделения из уха:

Обычно гнойные С резким гнилостным запахом

Иногда с примесью крови (при наличии грануляций)

Иногда с примесью «крошковидных» масс

-отоскопическая картина-

При ограниченном процессе:

Перфорация в расслабленной части барабанной перепонки Вялотекущий остит латеральной стенки аттика Слух почти не изменяется

При распространенном процессе:

Перфорация полностью занимает латеральную стенку аттика: ненатянутую часть барабанной перепонки и костную латеральную стенку аттика Нередко переходит на задневерхнюю стенку наружного слухового прохода Через отверстие видны грануляции

При зондировании костного края перфорации ощущается шероховатость

Значительное снижение слуха, объясняющееся:

Распространением кариеса на слуховые косточки

Нередким разрушением сочленения между наковальней и молоточком

Поражением звуковоспринимающего аппарата вследствие интоксикации внутреннего уха через вторичную мембрану окна улитки и кольцевидную связку основания стремени

--Холестеатомная форма--

-течение заболевания-

Хронический гнойный эпитимпанит с холестеатомой может многие годы протекать без выраженных субъективных проявлений:

Формирование и рост холестеатомы происходит без болевых ощущений Пациент отмечает лишь периодическое гноетечение из уха и снижение слуха

При одностороннем процессе больной привыкает к снижению слуха и может длительно не обращать внимания

Однако, хотя внешне холестеатомный эпитимпанит годами протекает относительно спокойно и скрытно, разрушение костных стенок среднего уха неуклонно прогрессирует.

-развитие осложнений-

Наступает момент, когда:

Крыша аттика, антрума или костное ложе сигмовидного синуса оказываются разрушенными С очагом воспаления граничит уже непосредственно твердая мозговая оболочка

Формируется внутричерепное осложнение — ограниченный пахименингит (или

экстрадуральный абсцесс)

При очередном обострении воспалительного процесса может произойти генерализация инфекции с развитием смертельно опасных заболеваний:

Менингит

Синустромбоз

Сепсис Абсцесс мозга

Важно: Не допустить подобное развитие событий и своевременно выполнить санирующее хирургическое вмешательство сразу при обнаружении кариеса в полостях среднего уха.

-симптомы осложнений-

Признаки возникающего или уже существующего осложнения эпитимпанита:

Боль в ухе и головная боль

Могут быть следствием интоксикации мозговых оболочек при затруднении оттока гноя Затруднение оттока вызывается грануляциями, полипами, набухшими

холестеатомными массами

Головокружение и шаткость походки

Могут быть связаны с образованием свища в лабиринтной капсуле, обычно в области ампулы горизонтального полукружного канала

Парез лица

Развивается при разрушении костной стенки фаллопиева канала

Появление этих признаков у больного хроническим гнойным эпитимпанитом является

показанием к срочной операции.

---ДИАГНОСТИКА---

--Основные методы--

-отоскопия и отомикроскопия-

Диагноз эпитимпанита очевиден при выявлении перфорации в ненатянутой части барабанной перепонки:

В отдельных случаях обнаружить перфорацию удается только при отомикроскопии

Выполнение отомикроскопии рекомендуется во всех случаях, особенно в сомнительных

Важно: Характер течения эпитимпанита не зависит от величины перфорации — нередко при маленьких размерах деструктивные изменения оказываются значительными

-распознавание холестеатомы-

Методы диагностики холестеатомы:

Визуальная оценка:

Не представляет трудностей, если в просвете перфорации видны типичные белые (перламутровые) холестеатомные массы

Промывание надбарабанного пространства:

Проводится через ушную канюлю Обнаружение плавающих эпидермальных чешуек в промывной жидкости указывает на наличие холестеатомы

Зондирование:

Выполняется через перфорацию с помощью изогнутого пуговчатого зонда Определяется шероховатость по краю латеральной стенки аттика Нередко к кончику зонда прилипают холестеатомные массы

Клинический признак:

При холестеатоме часто обнаруживают нависание задневерхней стенки в костном отделе наружного слухового прохода Этот симптом свидетельствует о распространении холестеатомы со стороны

сосцевидного отростка к наружному слуховому проходу

--Инструментальная диагностика--

-рентгенография-

Ценный диагностический метод — рентгенография височных костей в двух проекциях (по Шюллеру и Майеру):

При холестеатоме:

В аттико-антральной области обнаруживают очерченный дефект кости в виде бесструктурного просветления (полости)

Полость окружена тонкой плотной костью — стенкой полости

При кариозном процессе:

Края дефекта в кости обычно размыты

-компьютерная томография-

Компьютерная томография височной кости — информативный метод диагностики эпитимпанита. Метод позволяет с высокой точностью:

Установить объем деструктивных изменений височной кости Оценить состояние слуховых косточек Оценить состояние слуховой трубы

Выявить распространение процесса в полость черепа

---ЛЕЧЕНИЕ---

--Общие принципы--

Лечение хронического гнойного среднего отита должно быть направлено на:

Прекращение развития патологического процесса Восстановление нормальной архитектоники звукопроводящего аппарата Улучшение слуха

Основу лечения при всех формах хронического кариозного отита составляет

хирургическое вмешательство в возможно ранние сроки.

Консервативное лечение при этой форме имеет целью:

Подготовить больное ухо к предстоящей операции Как самостоятельный метод должно применяться лишь при:

Отказе пациента от операции

Невозможности проведения операции вследствие тяжелого соматического состояния пациента

--Консервативное лечение--

Как правило, применяется при мезотимпаните. Может быть местным и общим. Начинается после исследования отделяемого на грибы и микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам.

-местное лечение-

Туалет барабанной полости:

Промывание водными изотоническими растворами антисептиков:

Фурациллин

0,5% диоксидин

3% раствор перекиси водорода

Улучшение эвакуации патологического содержимого:

Применение протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, лидаза)

Применение муколитиков (ацетилцистеин, флуимуцил, синупрет)

Транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ для проникновения препаратов в различные отделы барабанной полости

Удаление патологических образований:

Полипы или грануляции, закрывающие перфорацию, следует удалить (можно в амбулаторных условиях)

КРИТИЧЕСКИ ВАЖНО — особенности при холестеатоме:

При наличии холестеатомы в полостях среднего уха промывание водными растворами антисептиков может вызвать ее набухание (так как холестеатома гидрофобна). Это приведет к:

Ухудшению оттока патологического секрета Может спровоцировать развитие осложнений

Поэтому: При подозрении на холестеатому промывание барабанной полости следует проводить спиртсодержащими растворами (например, 3% спиртовым раствором борной кислоты).

Вместе с тем: Выявление таким образом холестеатомы указывает на недоброкачественную форму среднего отита и необходимость хирургического лечения.

-антибактериальная терапия-

Местное применение антибактериальных препаратов проводится под контролем антибиотикограммы:

Используются антибиотики широкого спектра действия