Занятие №8 +

-проба Дикса-Холпайка-

Для подтверждения диагноза ДППГ проводят пробу Дикса-Холпайка, впервые предложенную в 1952 г.

Методика проведения:

1.Больной сидит на кушетке, взгляд его фиксирован на лбу врача

2.Врач поворачивает голову больного в определенную сторону (например, вправо) приблизительно на 45°

3.Затем резко укладывает больного на спину

4.При этом голову запрокидывают на 30° назад, сохраняя разворот на 45° в сторону

Положительная проба:

После небольшого латентного периода (1-5 с) возникают:

Головокружение

Горизонтально-ротаторный нистагм, направленный в сторону нижележащего уха

Если результат пробы с поворотом головы вправо отрицателен, необходимо повторить пробу с поворотом головы влево

-субъективное ДППГ-

У части больных при пробе Дикса-Холпайка нистагм не выявляют, но возникает типичное

позиционное головокружение — так называемое субъективное ДППГ.

--Дифференциальная диагностика--

ДППГ следует дифференцировать в первую очередь от заболеваний внутреннего уха,

протекающих без нарушения слуха:

Вестибулярный нейронит Фистула лабиринта

Вестибулярная форма болезни Меньера

--Лечение--

-эволюция подходов к лечению-

За последние 20 лет в связи с прогрессом в понимании патогенеза ДППГ методы лечения этого заболевания серьезно изменились:

Ранее: больным советовали избегать триггерных положений, а лекарственная терапия носила симптоматический характер

Позже: появились методики и маневры, позволяющие осколкам отолитов вернуться обратно в утрикулюс

-методика Эпли-

Наиболее эффективна и проста методика Дж. Эпли (J.M. Epley), предложенная в 1992 г.

Принцип методики:

Предусматривает последовательные перемещения с кратковременной фиксацией головы пациента Цель: осколки отолитов, находящиеся в ампулах полукружных каналов, смещаются в

утрикулюс

Болезнь Меньера. Этиология, триада симптомов, диагностика. Купирование приступа болезни. Профилактика.

---БОЛЕЗНЬ МЕНЬЕРА---

--Общая характеристика--

Болезнь Меньера — невоспалительное заболевание внутреннего уха, характеризующееся

классической триадой симптомов:

Периодические приступы головокружения Прогрессирующее флюктуирующее понижение слуха Ушной шум

Данный симптомокомплекс описан в 1861 г. французским врачом Проспером Меньером и признан самостоятельной нозологической формой. Приступы неоднократно повторяются, слух медленно понижается от приступа к приступу, хотя может длительное время оставаться удовлетворительным.

-отличие от синдрома меньера-

Приступы головокружения могут сопровождать различные заболевания (болезни нервной системы, обмена веществ, эндокринных желез, патологию среднего уха, травмы). Внешнее сходство дало повод называть такие состояния термином «синдром Меньера», однако речь идёт о совершенно другой природе заболеваний, которые обозначают как

вестибулопатия или кохлеовестибулопатия.

--Характерные проявления--

Заболевание характеризуется классической триадой:

Приступы системного головокружения, сопровождаемые расстройством равновесия, тошнотой, рвотой и другими вегетативными проявлениями Прогрессирующее понижение слуха на одно или оба уха Шум в одном или обоих ушах

При длительном наблюдении, как правило, определяется двустороннее нарушение слуха.

--Варианты начала заболевания--

Типичное начало (одновременное нарушение слуховой и вестибулярной функций) — у 1/3 больных

Начало со слуховых расстройств — у половины больных

Начало с вестибулярных симптомов — у некоторых больных Слуховые и вестибулярные симптомы могут появляться в разное время

--Приступы головокружения--

Наиболее тягостный симптом болезни Меньера.

-частота приступов-

Частые — 1-2 раза в неделю или в месяц

Редкие — 1-2 раза в год

Эпизодические — 1 раз в несколько лет

-продолжительность и время возникновения-

Продолжительность: от нескольких минут до нескольких суток, чаще 2-6 часов Время: в любое время дня, но обычно ночью или утром Провоцирующие факторы: физическое или психическое перенапряжение

-предвестники и начало-

Больной может ощущать приближение приступа за несколько часов или даже дней Возможен приступ среди полного здоровья

-проявления во время приступа-

Головокружение: чаще проявляется ощущением вращения или смещения окружающих предметов

Тяжесть состояния зависит от выраженности вегетативных симптомов:

Тошнота

Рвота Усиленное потоотделение

Повышение или понижение артериального давления

Слуховые проявления:

Усиление шума в больном ухе Ощущение заложенности и оглушения

Объективные признаки:

Спонтанный нистагм (исчезает вскоре после окончания приступа)

Нарушение равновесия (часто значительное)

Больной неспособен удержаться на ногах, стремится принять горизонтальное положение с закрытыми глазами Любой поворот головы или попытка изменить позу приводят к ухудшению состояния

-после приступа-

В течение 6-48 часов больной ощущает:

Слабость Пониженную работоспособность

Период ремиссии: продолжается несколько месяцев или даже лет, состояние остаётся удовлетворительным.

---ДИАГНОСТИКА---

--Диагностические критерии--

Диагноз устанавливают при обнаружении трёх признаков:

Приступы головокружения Шум в ушах Тугоухость

--Кохлеарные нарушения--

Кохлеарные нарушения имеют ведущее значение в распознавании индивидуальных особенностей течения заболевания. Нарушения слуха определяют понятием «тугоухость при эндолимфатическом гидропсе».

-начальные изменения слуха-

Первоначально нарушается восприятие преимущественно низких частот:

Аудиометрическая кривая имеет характерный уплощённый или восходящий вид Повышены пороги слуха на низкие и речевые частоты Пороги восприятия высоких частот ближе к норме Слуховая чувствительность к ультразвуку сохраняется

Латерализация ультразвука у 2/3 больных чётко идёт в сторону поражённого лабиринта

-флюктуирующая тугоухость-

Характерная особенность — флюктуирующая тугоухость (колебания слуха во время болезни):

Проявляется субъективно и обнаруживается при аудиометрии Ушной шум и ощущение заложенности уха также изменяются:

Усиливаются перед приступом

Достигают максимума во время приступа

После приступа заметно уменьшаются

-надпороговые тесты-

У почти всех больных при различных надпороговых тестах очень рано выявляют

положительный ФУНГ, что свидетельствует о поражении рецепторных образований спирального органа.

--Дегидратирующие тесты--

Гидропс лабиринта подтверждают с помощью дегидратирующих тестов (с глицеролом, фуросемидом):

При введении препарата повышенное давление эндолимфы уменьшается В ближайшие часы наблюдается улучшение слуха (определяют аудиометрией)

Фиксируют факт гидропса лабиринта

-методика проведения-

Тональную аудиометрию проводят до приёма дегидратирующего препарата Повторяют через каждые 2-3 часа после его приёма

Критерий гидропса: понижение порогов восприятия речевых частот на 10 дБ и более

--Стадии заболевания--

-начальная (обратимая) стадия-

Гидропс выявляется обычно лишь в период, непосредственно предшествующий приступу

-стадия выраженных клинических проявлений-

Присутствие всего симптомокомплекса болезни Меньера Постоянно повышенное внутрилабиринтное давление (подтверждает тест с дегидратацией)

-конечная («перегоревшая») стадия-

Исчезновение флюктуации слуха Исчезает костно-воздушный разрыв на тональной аудиограмме

Кривые приобретают нисходящий вид (как при нейросенсорной тугоухости)

Дегидратационный тест не приводит к улучшению слуха

--Характеристика ушного шума--

Чаще беспокоит задолго до развития вестибулярных расстройств Носит преимущественно низкочастотный характер

Сначала появляется периодически, затем становится постоянным Усиливается во время приступа Не прекращается от сдавления сонной артерии

--Вестибулярные расстройства--

Протекают по периферическому типу:

Системное головокружение в виде вращения окружающих предметов Горизонтально-ротаторный спонтанный нистагм Двустороннее отклонение рук в сторону медленного компонента нистагма при координационных пробах

-особенности спонтанного нистагма-

Характерная особенность вестибулярного криза — спонтанный нистагм,

меняющий направление в момент приступа Исчезает позже, чем острая вестибулярная недостаточность

Постепенно уменьшаясь в интенсивности, наблюдается иногда ещё в течение нескольких дней после приступа Как правило, длится не более недели

--Дифференциальная диагностика--

Болезнь Меньера следует дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися вестибулярными расстройствами, обусловленными поражением различных отделов вестибулярного анализатора:

Сосудистое поражение лабиринта

Токсическое поражение лабиринта Инфекционное поражение лабиринта Травматическое поражение лабиринта Опухоли мостомозжечкового треугольника

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

---ЛЕЧЕНИЕ---

Признанная полиэтиологичность болезни Меньера и отсутствие единого взгляда на патогенез определили многообразие методов консервативного и хирургического лечения. Различают лечение во время приступа и в межприступный период.

--Лечение во время приступа--

-неотложная помощь-

Общие меры:

Уложить больного в постель в положение с минимальной выраженностью вестибулярных расстройств Предоставить возможность выбрать позу Исключить яркий свет и резкие звуки Положить грелку к ногам

Поставить горчичники на шейно-затылочную область

-медикаментозное купирование приступа-

Подкожно: 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина

Внутривенно: 10-20 мл 40% раствора глюкозы

Внутримышечно: 2 мл 2,5% раствора прометазина или хлоропирамина

При неполном купировании:

Внутримышечно: 1 мл 2% раствора тримеперидина или 1 мл 2,5% раствора хлорпромазина в комбинации с указанными препаратами При отсутствии эффекта через 3-4 часа повторно вводят атропин, хлорпромазин и прокаин

-меатотимпанальное (заушное) введение-

Для купирования приступа применяют введение 1-2 мл 1-2% раствора прокаина, возможно в сочетании с:

0,5 мл 0,1% раствора сульфата атропина, или

10% раствора кофеина

Создание высокой концентрации препаратов непосредственно в области очага позволяет купировать приступ у подавляющего большинства больных.

--Лечение во время приступа и в межприступный период-- -коррекция метаболического ацидоза-

Курс внутривенных капельных вливаний:

5% раствор гидрокарбоната натрия по 50-100 мл ежедневно в течение 15 дней Цель: ликвидация метаболического ацидоза и повышение щелочного резерва крови

Амбулаторно:

Гидрокарбонат натрия в ректальных свечах (0,5-0,7 г на одну свечу) 1-2 раза в сутки Курс лечения: 30 свечей

--Консервативное лечение--

-бетагистин (бетасерк)-

Механизм действия:

Улучшает микроциркуляцию в сосудах внутреннего уха Увеличивает кровоток в базилярной артерии Нормализует давление эндолимфы в лабиринте Улучшает мозговой кровоток

Режим дозирования: 16 мг 3 раза в день

Длительность: 3-4 месяца для достижения терапевтического эффекта

Результаты:

Купирование вестибулярных расстройств Ослабление шума и звона в ушах Некоторое улучшение слуха

-комплекс лечебных мероприятий-

Средства, улучшающие микроциркуляцию (внутривенно капельно):

Декстран (реополиглюкин)

Гемодез Декстран + маннитол + натрия хлорид (реоглюман)

Маннитол

Препараты, улучшающие мозговое кровообращение:

Циннаризин

Пентоксифиллин

Винпоцетин

Мельдоний

Спазмолитики:

Бендазол

Папаверин

Аминофиллин

Средства, нормализующие тонус венозных сосудов:

Тиамин + эсцин

Гесперидин + диосмин

Препараты метаболического действия:

Мексидол

Пирацетам

Витамины:

Витамины группы В (мильгамма)

Ретинол (витамин А)

Витамин Е Никотиновая кислота

-дополнительные методы лечения-

Положительные результаты получены при:

Гипербарической оксигенации

Различных видах рефлексотерапии:

Акупунктура

Лазеропунктура

Магнитолазерное воздействие

Эффективные методы:

Лечебная физкультура

Вестибулярная реабилитация на стабилографической платформе с использованием методики биологической обратной связи