Занятие №8 +

Больной обычно лежит в кровати на стороне здорового уха, опасаясь движений, провоцирующих приступ головокружения [page:1]

-динамика симптомов-

При проведении интенсивного консервативного лечения:

Через 2-3 недели головокружение и вегетативные расстройства постепенно прекращаются Походка при зрительном контроле улучшается

В ночное время или при закрытых глазах сохраняется возможность падения в сторону больного уха

Быстрые движения головой могут вызывать кратковременное головокружение [page:1]

-исходы серозного диффузного лабиринтита-

Выздоровление

Прекращение воспаления со стойким разной степени нарушением функций

вестибулярного и звукового рецепторов [page:1]

--ОСТРЫЙ ДИФФУЗНЫЙ ГНОЙНЫЙ ЛАБИРИНТИТ--

Острый диффузный серозный лабиринтит может перейти в острый диффузный гнойный лабиринтит с ярко выраженными симптомами [page:1][web:7][web:13].

-характеристика симптомов-

Серозный диффузный и гнойный лабиринтит характеризуются:

Усилением и постоянством головокружения и расстройств равновесия (в течение 1-2

недель)

Появлением тошноты и рвоты

Вынужденным положением пациента

Сменой направления нистагма в здоровую сторону (нистагм угнетения)

Падением пациента в больную сторону

Нарастанием тугоухости за счёт сенсоневрального компонента вследствие интоксикации внутреннего уха [page:1]

-тревожные симптомы выпадения функции лабиринта-

Перемена направления нистагма

Изменение латерализации при пробе Вебера [page:1]

-особенность при секвестрации-

Гнойный лабиринтит с секвестрацией проявляется возникновением периферического пареза лицевого нерва [page:1].

-исход гнойного лабиринтита-

Гнойный лабиринтит заканчивается, как правило, гибелью рецепторов внутреннего уха [page:1]. Центральная компенсация вестибулярной функции наступает у пациентов в среднем через 3-4 месяца и во многом зависит от их возраста – у пожилых она наступает позже [page:1].

---ДИАГНОСТИКА---

Диагностика лабиринтита при отсутствии сочетанной патологии не вызывает затруднений [page:1]. Тщательно собранные жалобы и анамнез заболевания играют важную роль в его диагностике [page:1].

--Клиническое обследование--

Осмотр оториноларинголога #комментарий_рекомендаций

При первичном осмотре оценивается:

Состояние наружного слухового прохода Наличие и характер отделяемого Состояние барабанной перепонки [page:1]

-признаки острого среднего гнойного отита-

Гиперемия и выбухание задне-верхнего отдела барабанной перепонки

"Пульсирующий рефлекс"

Гнойные выделения

Небольшой дефект барабанной перепонки с отёчными краями [page:1]

-признаки хронического гнойного среднего отита-

Центральный или краевой дефект барабанной перепонки Отделяемое с ихорозным запахом Гиперемия слизистой медиальной стенки барабанной полости

Кариозные изменения латеральной стенки аттика и адитуса Грануляции и эпидермальные чешуйки (признак холестеатомы) [page:1]

Осмотр невролога #рекомендация_C_IV

Необходим для оценки неврологического статуса и исключения внутричерепных осложнений [page:1].

Осмотр отоневролога #рекомендация_C_IV

Для детального обследования характера головокружения [page:1].

--Функциональные пробы--

Фистульная проба #рекомендация_B_II

Явным признаком фистулы лабиринта при хроническом гнойном среднем отите является фистульный симптом при зондировании лабиринтной стенки во время отоскопии (прямая проба М.Ф. Цытовича) [page:1]. При этом пациенты отмечают кратковременное головокружение, а исследователь отмечает прессорный нистагм [page:1].

Исследование вестибулярного нистагма #рекомендация_B_II

Проводят:

Исследование спонтанного вестибулярного нистагма (Sp Ny) – более точно в очках Френцеля (+ 20 D), при электронистагмографии или видеонистагмографии Исследование функций статического равновесия:

Простая проба Ромберга

Усложнённая проба Ромберга Исследование динамического равновесия:

Ходьба по прямой линии, вперёд-назад

Ходьба на месте (тест Фукуда)

Фланговая походка с открытыми и закрытыми глазами Оценка координационных проб:

Пальце-пальцевая проба

Пальце-носовая проба

Выявление адиадохокинеза [page:1]

--Аудиологическое обследование--

Осмотр сурдолога #комментарий_рекомендаций

Проведение количественных и качественных камертональных проб (Вебера, Ринне,

Федеричи), тональной пороговой аудиометрии позволяют определить тип тугоухости

(кондуктивный, смешанный или нейросенсорный) [page:1].

--Лабораторная диагностика--

Общеклинические методы исследования #рекомендация_C_IV

Общий анализ крови Биохимический анализ крови Общий анализ мочи

При проведении общеклинических исследований выявляются признаки воспалительного процесса: повышение уровня СОЭ, лейкоцитов [page:1][web:7].

--Инструментальная диагностика--

Рентгенография или компьютерная томография височных костей

#рекомендация_C_IV

Проведение рентгенографии височных костей по Шюллеру и Майеру позволяет определить:

Состояние костной ткани сосцевидного отростка при остром среднем гнойном отите Наличие мастоидита Анатомические особенности строения височной кости

При хроническом гнойном среднем отите – выраженные разрушения клеток сосцевидного отростка [page:1]

Компьютерная томография височной кости в аксиальной и коронарной проекции оказывает большую помощь в диагностике состояния структур среднего и внутреннего уха [page:1]. Чувствительность метода для фистул лабиринта – от 67 до 100% [page:1]. Дооперационное выявление фистул лабиринта предупреждает интраоперационные ошибки [page:1].

Магнитно-резонансная томография головного мозга #рекомендация_C_IV

Для исключения внутричерепных осложнений показана МРТ головного мозга [page:1] [web:7].

Электронистагмография #рекомендация_C_IV

Регистрация движения глазных яблок с помощью электродов, дающая возможность разграничить головокружение, вызванное поражениями ЦНС, и головокружение, вызванное патологией внутреннего уха [page:1].

--Дифференциальная диагностика--

В остром периоде клиническая дифференциация между серозным диффузным и гнойным лабиринтитом сложна и возможна только после завершения воспаления:

При серозном диффузном лабиринтите происходит восстановление нормального слуха и вестибулярной функции

При гнойном лабиринтите наступает полное выпадение функций лабиринта

[page:1]

Данный факт устанавливается:

Уровнем порогов костной проводимости при проведении тональной пороговой

аудиометрии в динамике

Экспериментальными вестибулярными пробами (калорической и вращательной) [page:1]

Дифференциальная диагностика с невоспалительными заболеваниями

#рекомендация_B_II

От вестибулярного нейронита или доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) лабиринтиты прежде всего отличаются

вовлечением в процесс слуховой части лабиринта и возникновением тугоухости и ушного шума [page:1].

Отличие инфаркта лабиринта и болезни Меньера от лабиринтитов заключается в наличии очага воспаления при лабиринтите, который подтверждается общим состоянием больного, результатами осмотра и лабораторными исследованиями [page:1].

Не рекомендуется изолированная оценка наличия того или иного симптома (в т.ч. и

головокружения) #рекомендация_C_IV , так как это не позволяет дифференцировать лабиринтит и нарушение кровообращения в вертебрально-базиллярном бассейне [page:1].

---ЛЕЧЕНИЕ---

--Консервативное лечение--

Системная антибактериальная терапия #рекомендация_B_II

При остром среднем отите (катаральном или гнойном) проявления лабиринтита часто купируются назначением антибиотиков, проникающих через гематоэнцефалический барьер [page:1][web:7].

-принципы антибактериальной терапии-

Интенсивная комплексная терапия включает:

Раннее назначение антибиотиков с самого начала развития заболевания, не дожидаясь результатов бактериологического посева Антибиотики вводят парентерально с равными интервалами в течение суток Не отменяют до полного выздоровления

Целесообразно назначать не менее двух антибиотиков с целью охватить максимально возможный спектр потенциальных возбудителей [page:1][web:7]

-препараты первого ряда-

Учитывая характер микрофлоры у больных, препаратами первого ряда являются β-

лактамные антибиотики:

Амоксициллин/клавуланат:

Внутривенно (медленно или в виде инфузии) каждые 6-12 ч

Взрослым и детям старше 12 лет – по 1,2 г

Детям до 12 лет – из расчёта 30 мг/кг

Курс лечения 7-10 суток [page:1]

Тикарциллин/клавуланат:

Взрослым внутривенно по 3,0 г 2-3 раза в сутки

Курс лечения 7-10 суток [page:1]

Парентеральные цефалоспорины II и III поколения:

Цефуроксим – внутривенно или внутримышечно

Цефотаксим

Цефтриаксон

Цефоперазон [page:1][web:7]

-альтернативные препараты-

При неэффективности препаратов первого ряда и при аллергии на β-лактамы назначают

макролиды:

Кларитромицин:

Внутривенно капельно взрослым по 1 г в сутки (в 2 приёма)

Курс лечения 7-10 дней [page:1]

При тяжёлом течении показано комбинированное парентеральное введение

макролидных антибиотиков и цефалоспоринов III поколения [page:1].

У взрослых альтернативными препаратами для парентерального введения являются

фторхинолоны III-IV поколения:

Моксифлоксацин Левофлоксацин – внутривенно (медленно) по 0,25-0,5 г 1-2 раза в день в течение 7-10

дней [page:1]

Для лечения гематогенных и менингогенных лабиринтитов применяют антибиотики широкого спектра действия, исключая ототоксические [page:1].

Топическая антибактериальная терапия #рекомендация_C_IV

Местно транстимпанально назначаются:

Капли ципромед

1% раствор диоксидина с преднизолоном и адреналином [page:1][web:7]

Улучшение дренирования барабанной полости #рекомендация_C_III

Для улучшения дренирования барабанной полости проводят широкий парацентез барабанной перепонки [page:1][web:7].

--Хирургическое лечение--

Показания к оперативному лечению #рекомендация_A_I

При отсутствии регрессии клинических проявлений лабиринтита в течение недели показана заушная антромастоидотомия [page:1][web:7].

При появлении признаков внутричерепных осложнений показана расширенная антромастоидотомия под общим обезболиванием [page:1][web:7].

В зависимости от кариозных изменений в клетках сосцевидного отростка и внутричерепных осложнений заушная рана:

Зашивается с установкой дренажей для промывания Ведётся открытым путём [page:1]

Хирургическое лечение при хроническом гнойном среднем отите

#рекомендация_C_IV

Наличие лабиринтита при вялотекущем хроническом гнойном среднем отите является показанием к проведению:

Отсроченной раздельной аттикоантромастоидотомии с дренированием, или

Санирующей общеполостной операции на ухе

Операции проводятся в зависимости от находок под общим обезболиванием на фоне проведения:

Антибактериальной терапии Дезинтоксикационной терапии Дегидратационной терапии [page:1]

-особенности при обнаружении фистулы лабиринта-

При интраоперационном обнаружении фистулы лабиринта в условиях активного воспалительного процесса в среднем ухе при сохранённых слуховой и вестибулярной функциях, а также при операции на единственно слышащем ухе, необходимо сохранять матрикс холестеатомы или плоские грануляции на фистуле любой локализации [page:1].

Это связано с тем, что глухота после операции наблюдается у больных от 2 до 37%, а при распространённых фистулах (>2 мм) – до 91% [page:1].

--Реабилитация--

После менингогенного лабиринтита с двусторонним выпадением функций для реабилитации пациентов необходима ранняя (через 3 месяца) кохлеарная имплантация, вследствие быстрой облитерации лабиринтов с обеих сторон [page:1].

После выписки из стационара пациент передаётся под диспансерное наблюдение врача оториноларинголога, сурдолога и невролога по месту жительства [page:1].

Курсы сосудистой и метаболической терапии назначаются с частотой 1-2 раза в год в

зависимости от состояния пациента и результатов дополнительных методов обследования

[page:1].

---ПРОГНОЗ---

Прогноз заболевания зависит от:

Формы лабиринтита

Своевременности и адекватности проводимого лечения

Наличия сопутствующей патологии Причины, вызвавшей заболевание [page:1]

--Сроки нетрудоспособности--

Примерные сроки нетрудоспособности составляют от 3 недель до 3 месяцев [page:1].

--Возможные исходы--

Неполное восстановление слуховой функции – сохранение односторонней или двусторонней сенсоневральной тугоухости и глухоты

Одностороннее или двустороннее снижение или выпадение вестибулярной функции

Центральная компенсация вестибулярной функции наступает у пациентов в среднем через 3-4 месяца и во многом зависит от их возраста [page:1]

Для более ранней и успешной компенсации в прогнозе заболевания имеет большое значение:

Своевременная вестибулярная реабилитация

Аудиологическая реабилитация

Слухопротезирование [page:1]

---ОСЛОЖНЕНИЯ---

Инфекция из лабиринта может распространяться на мозговые оболочки или вещество мозга по периневральным и околососудистым пространствам внутреннего слухового прохода, через водопроводы преддверия и улитки [page:1].

Вследствие этого могут возникать различного рода внутричерепные осложнения:

Менингит Субдуральный абсцесс

Абсцессы мозга или мозжечка [page:1][web:7]

Поэтому эффективное и своевременное лечение острых и хронических воспалений среднего уха является основным направлением профилактики возникновения лабиринтитов и, как следствия, развития внутричерепных осложнений [page:1].

+. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

---ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЕ ПОЗИЦИОННОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ (ДППГ)---

--Определение и эпидемиология--

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)

характеризуется внезапно (пароксизмально) развивающимися приступами позиционного головокружения, связанного с изменением положения головы пациента, точнее — с процессом перемещения головы из одного положения в другое. Название «доброкачественное» подчеркивает механическую природу заболевания.

Распространенность:

ДППГ считается одной из наиболее частых причин головокружения, связанного с патологией внутреннего уха На долю этого заболевания приходится 17-35% всех периферических вестибулярных головокружений

--Патогенез-- -теория купулолитиаза-

Согласно теории купулолитиаза (Schuknecht H., 1969), механизм развития ДППГ следующий:

1.От отолитов маточки отрываются маленькие частички карбоната кальция

2.При повороте головы эти частички силой тяжести перемещаются в ампулу

полукружного канала

3.Частички прилипают к купуле, утяжеляя ее

4.Купула отклоняется от нейтрального положения → приступ головокружения

5.Головокружение исчезает после соответствующего обратного поворота головы и освобождения купулы от прилипших частичек

--Этиология--

Возникновение ДППГ связано с:

Черепно-мозговой травмой

Вирусным лабиринтитом