Занятие №8 +

-частота бессимптомного течения-

Бессимптомное течение фистул лабиринта наблюдается у 33-57% пациентов [page:1]. Выраженность вестибулярных расстройств при фистуле лабиринта у больных ХГСО зависит от активности воспаления в среднем ухе и степени возбудимости лабиринта

[page:1].

-опасность прогрессирования-

Ограниченный серозный лабиринтит может продолжаться длительное время, однако всегда существует опасность перехода его в гнойный лабиринтит и развития

внутричерепных осложнений [page:1].

--Диагностика--

-клиническое обследование-

Сбор анамнеза и жалоб

Тщательно собранные жалобы и анамнез заболевания играют важную роль в диагностике [page:1]

Характерны эпизоды головокружения в анамнезе [page:1]

Отоскопия

При первичном осмотре оториноларингологом оценивается [page:1]:

Состояние наружного слухового прохода

Наличие и характер отделяемого Состояние барабанной перепонки

Наличие центрального или краевого дефекта (в мезотимпануме или эпитимпануме)

Небольшое или значительное количество отделяемого с ихорозным запахом

Гиперемия слизистой медиальной стенки барабанной полости

Кариозные изменения латеральной стенки аттика и адитуса

Грануляции и эпидермальные чешуйки (признак холестеатомы)

Обтурирующий полип слухового прохода

-специальные тесты-

Фистульный симптом

Явным признаком фистулы лабиринта при ХГСО является фистульный симптом

[page:1]:

Прямая проба М.Ф. Цытовича #комментарий_рекомендаций

Проводится зондированием лабиринтной стенки во время отоскопии [page:1]

Пациенты отмечают кратковременное головокружение [page:1]

Исследователь отмечает прессорный нистагм [page:1]

Выявляется у 20-42% больных при создании в слуховом проходе положительного или отрицательного давления [page:1]

Положительный фистульный симптом характерен для ограниченного серозного лабиринтита [page:1]

Вестибулярное обследование

Исследование спонтанного вестибулярного нистагма (Sp Ny)

#комментарий_рекомендаций

Более точно в очках Френцеля (+ 20 D) [page:1]

При электронистагмографии или видеонистагмографии [page:1]

Функции статического равновесия #комментарий_рекомендаций

Простая проба Ромберга

Усложнённая проба Ромберга Функции динамического равновесия #комментарий_рекомендаций

Ходьба по прямой линии, вперёд-назад

Ходьба на месте (тест Фукуда)

Фланговая походка с открытыми и закрытыми глазами Оценка координационных проб #комментарий_рекомендаций

Пальце-пальцевая проба

Пальце-носовая проба

Выявление адиадохокинеза

-аудиологическое обследование-

Камертональные пробы #комментарий_рекомендаций

Количественные и качественные (Вебера, Ринне, Федеричи) [page:1]

Определяют тип тугоухости (кондуктивный, смешанный или нейросенсорный) [page:1]

Тональная пороговая аудиометрия #комментарий_рекомендаций

Определение типа тугоухости [page:1]

Контроль в динамике для дифференциации форм лабиринтита [page:1]

-инструментальная диагностика-

Рентгенография височных костей #комментарий_рекомендаций

Проекции по Шюллеру и Майеру позволяют определить [page:1]:

Состояние костной ткани сосцевидного отростка

Наличие мастоидита

Степень воздушности клеток

Разрушение клеточных перегородок

Анатомические особенности строения височной кости

Предлежание сигмовидного синуса

Низкое расположение средней черепной ямки

При ХГСО – выраженные разрушения клеток сосцевидного отростка

Компьютерная томография (КТ) височной кости #комментарий_рекомендаций

Проводится в аксиальной и коронарной проекции [page:1]

Чувствительность метода для фистул лабиринта — от 67 до 100% [page:1]

Оказывает большую помощь в диагностике состояния структур среднего и внутреннего уха [page:1]

Дооперационное выявление фистул лабиринта предупреждает интраоперационные ошибки [page:1]

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга

#комментарий_рекомендаций

Показана для исключения внутричерепных осложнений [page:1]

--Лечение--

-общие принципы-

Основной целью лечения лабиринтитов является элиминация очага воспаления,

поддержание и восстановление функций внутреннего уха [page:1]. Больной с лабиринтитом воспалительной этиологии нуждается в срочной госпитализации в ЛОР-

отделение [page:1]. #комментарий_рекомендаций

-режим и диета-

Полный покой #комментарий_рекомендаций

Диета с ограничением [page:1]: #комментарий_рекомендаций

Приёма жидкости до 1 л в сутки

Хлорида натрия до 0,5 г в сутки

-консервативная терапия-

При серозном и ограниченном гнойном лабиринтите (когда имеются остатки функций лабиринта) показано консервативное лечение [web:8]. #рекомендация_B_II

Системная антибактериальная терапия #рекомендация_B_II

Рекомендуется проведение системной антибактериальной терапии [page:1][web:7]:

При остром среднем отите проявления лабиринтита часто купируются назначением антибиотиков, проникающих через гематоэнцефалический барьер [page:1]

Не менее двух антибиотиков с целью охватить максимально возможный спектр потенциальных возбудителей [web:7]

Препараты вводят парентерально с равными интервалами в течение суток [web:7] Не отменяют до полного выздоровления [web:7]

Препараты первого ряда (β-лактамные антибиотики) [web:7]:

Амоксициллин/клавуланат

Внутривенно (медленно или в виде инфузии) каждые 6-12 ч Взрослым и детям старше 12 лет по 1,2 г

Детям до 12 лет — из расчета 30 мг/кг

Курс лечения 7-10 сут

Тикарциллин/клавуланат

Взрослым внутривенно по 3,0 г 2-3 раза в сутки

Курс 7-10 сут

Парентеральные цефалоспорины II и III поколения:

Цефуроксим — внутривенно или внутримышечно

Цефотаксим — в/м по 1,0-2,0 г 3 раза в сутки (взрослым); по 50-100 мг/кг/сут в 3 введения (детям)

Цефтриаксон, Цефоперазон

Кларитромицин

В/в капельно взрослым по 1 г в сутки (в 2 приема)

Курс лечения 7-10 дней

Дегидратационная терапия #комментарий_рекомендаций

Проводится дегидратационная терапия [page:1][web:8]:

40% раствор глюкозы 20,0 мл с 10% раствором аскорбиновой кислоты 4,0 мл, № 3-5 [page:1]

10% маннитол [page:1]

25% раствор сернокислой магнезии [page:1] Раствор гемодеза 400,0 мл [page:1]

5% раствор глюкозы 400,0 мл [page:1]

Противовоспалительная терапия #комментарий_рекомендаций

Гормонотерапия [page:1]

От 120 мг преднизолона [page:1]

Дезинтоксикационная терапия #комментарий_рекомендаций

Хороший дезинтоксикационный эффект от применения [page:1]:

Гемосорбции

Плазмафереза

УФО-крови

Симптоматическая терапия #комментарий_рекомендаций

Блокирование афферентной импульсации из раздражённого лабиринта [page:1]

Подкожные инъекции атропина

Местное лечение #комментарий_рекомендаций

Транстимпанально назначаются капли [page:1]:

Ципромед

1% раствор диоксидина с преднизолоном и адреналином

-хирургическое лечение-

Показания к срочному хирургическому вмешательству #комментарий_рекомендаций

Срочное хирургическое вмешательство на ухе осуществляется при [page:1]:

Наличии внутричерепных осложнений

Секвестрации лабиринта

Мастоидите с субпериостальным абсцессом при ОГСО

Обострении ХГСО

Плановое хирургическое лечение при ХГСО #комментарий_рекомендаций

При ограниченном лабиринтите на фоне ХГСО с холестеатомой показано [page:1]:

Проведение плановой санирующей консервативно-радикальной операции (аттикоантромастоидотомии с удалением задней стенки) открытого типа На фоне внутривенной дегидратационной терапии Под общим обезболиванием или местной анестезией

Особенности хирургической тактики при фистуле лабиринта

#комментарий_рекомендаций

Манипуляции в области фистулы выполняют в конце операции [page:1]:

1.Определение размера фистулы

2.Оценка характера покрывающей ткани

При интраоперационном обнаружении фистулы в условиях активного воспалительного процесса [page:1]:

При сохранённых слуховой и вестибулярной функциях

При операции на единственно слышащем ухе

Необходимо сохранять:

Матрикс холестеатомы на фистуле любой локализации

Плоские грануляции на фистуле

Обоснование тактики сохранения матрикса [page:1]:

Глухота после операции наблюдается у 2-37% больных При распространённых фистулах (≥ 2 мм) — до 91%

При отсутствии активного воспаления [page:1]:

После ревизии фистулы возможна её пластика или пломбировка полукружного канала аутотканями (хрящ, мышца или фасция)

Селективная лазеродеструкция #комментарий_рекомендаций

При сохранённой вестибулярной функции (возбудимость лабиринта I-III ст.) эффективна селективная лазеродеструкция ампулярного рецептора поражённого полукружного канала [page:1]:

Импульсное воздействие энергией неодимового лазера (λ = 1,06 мкм)

Применяется контактно рядом с зоной деструкции канала В направлении ампулярного рецептора канала

Эффективность методики [page:1]:

Позволяет устранить вестибулярные нарушения

Угнетение вестибулярной функции до 40% и более от исходной Сохранить слух на дооперационном уровне

Преимущество в сравнении с традиционными способами обработки фистул

Послеоперационный период [page:1]:

В течение 3-5 дней усиление вестибулярных явлений (серозный лабиринтит)

Требует назначения антибактериальной терапии Продолжение дегидратационной терапии ещё 7-10 дней

Противопоказания #комментарий_рекомендаций

Манипуляции на фистуле промонториальной стенки в условиях ХГСО

противопоказаны из-за неизбежного развития послеоперационной глухоты [page:1]

-отсроченное хирургическое лечение-

При вялотекущем ХГСО #комментарий_рекомендаций

Наличие лабиринтита при вялотекущем ХГСО является показанием к проведению

[page:1]:

Отсроченной раздельной аттикоантромастоидотомии с дренированием

Санирующей общеполостной операции на ухе

В зависимости от находок

Под общим обезболиванием

На фоне проведения антибактериальной, дезинтоксикационной и дегидратационной терапии

При отсутствии регрессии клинических проявлений #комментарий_рекомендаций

Рекомендуется [page:1][web:7]:

При отсутствии регрессии клинических проявлений лабиринтита в течение недели —

заушная антромастоидотомия

При появлении признаков внутричерепных осложнений — расширенная антромастоидотомия под общим обезболиванием

Завершение операции [web:7]:

В зависимости от кариозных изменений в клетках сосцевидного отростка и внутричерепных осложнений Заушная рана зашивается с установкой дренажей для промывания Или ведётся открытым путём

--Прогноз--

Прогноз заболевания зависит от [page:1]:

Формы лабиринтита Своевременности и адекватности проводимого лечения Наличия сопутствующей патологии Причины, вызвавшей заболевание

-сроки нетрудоспособности-

Примерные сроки нетрудоспособности составляют от 3 недель до 3 месяцев [page:1].

-исходы-

Исходом серозного лабиринтита может быть [page:1]:

Выздоровление

Прекращение воспаления со стойким разной степени нарушением функций вестибулярного и звукового рецепторов

Ограниченный серозный лабиринтит может продолжаться длительное время, однако всегда существует опасность перехода его в гнойный лабиринтит и развития

внутричерепных осложнений [page:1].

-восстановление функций-

Для более ранней и успешной компенсации в прогнозе заболевания имеет большое значение своевременная вестибулярная реабилитация [page:1].

Лабиринтит. Классификация. Диффузный лабиринтит. Классификация, клинические симптомы в зависимости от стадии процесса, диагностика, лечение.

-/-

---ДИФФУЗНЫЙ ЛАБИРИНТИТ---

Диффузный лабиринтит представляет собой воспалительное заболевание внутреннего уха, при котором патологический процесс распространяется на все структуры лабиринта (в отличие от ограниченной формы, затрагивающей лишь отдельные участки) [page:1][web:7]. Заболевание возникает в результате проникновения в лабиринт болезнетворных микробов или их токсинов и проявляется сочетанным поражением вестибулярного и звукового анализаторов [page:1].

---ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ---

Поскольку анатомо-топографические особенности внутреннего уха исключают его первичное инфицирование, лабиринтит всегда является осложнением другого воспалительного процесса [page:1]. Источником инфекции чаще всего является очаг воспаления, расположенный в непосредственной близости от лабиринта – в полостях среднего уха или в полости черепа [page:1].

--Пути проникновения инфекции--

В зависимости от путей распространения инфекции во внутреннее ухо выделяют:

Тимпаногенный лабиринтит (наиболее частый) – инфекция проникает через мембрану окна улитки, кольцевидную связку окна преддверия, фистулу костной стенки лабиринта

Менингогенный – распространение со стороны мозговых оболочек через внутренний слуховой проход, водопроводы улитки и преддверия

Гематогенный – занос инфекции при общих инфекционных заболеваниях (сифилис, эндемический паротит)

Травматический – при повреждении внутреннего уха различными повреждающими факторами [page:1][web:7]

--Патогенные возбудители--

Преобладающая роль в развитии тимпаногенного лабиринтита принадлежит:

Мукозному стрептококку Стафилококку

Туберкулезной микобактерии [page:1]

---КЛАССИФИКАЦИЯ ЛАБИРИНТИТА---

--По распространенности воспалительного процесса--

Ограниченный лабиринтит – поражение отдельных участков лабиринта

Диффузный лабиринтит – распространение на все отделы внутреннего уха [page:1] [web:7][web:1]

--По выраженности клинической симптоматики--

Острый лабиринтит – протекает на фоне основного заболевания с яркой клинической картиной

Хронический лабиринтит:

Явный – с постоянными симптомами

Латентный – практически без клинических проявлений [page:1][web:7]

--По характеру воспалительного процесса--

Асептический

Серозный

Гнойный

Некротический [page:1][web:7]

--По механизму развития--

Тимпаногенный

Менингогенный

Гематогенный

Травматический [page:1]

--По характеру возбудителя--

Неспецифический

Специфический (туберкулезный, сифилитический) [page:1][web:7]

---КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДИФФУЗНОГО ЛАБИРИНТИТА---

Клиническая картина лабиринтита обусловлена причиной его возникновения и характером воспалительного процесса [page:1]. В основе клинических проявлений лежат симптомы, отражающие нарушение функций вестибулярного и звукового рецепторов [page:1].

--ОСТРЫЙ ДИФФУЗНЫЙ СЕРОЗНЫЙ ЛАБИРИНТИТ--

Для тимпаногенного лабиринтита, развившегося вследствие острого среднего гнойного отита, характерен острый диффузный серозный лабиринтит со стёртой клинической симптоматикой [page:1][web:7][web:13].

-вестибулярные симптомы-

Системное головокружение – иллюзорное ощущение вращения предметов вокруг больного, обычно в одной плоскости, или вращение самого пациента

Расстройства статики и координации – при ходьбе пациенты передвигаются,

широко расставив ноги, с отклонением тела в сторону больного уха

Вегетативные реакции:

Тошнота

Рвота

Холодный пот

Умеренная брадикардия [page:1]

-характер нистагма-

На начальной стадии наблюдается горизонтально-ротаторный нистагм с быстрой фазой, направленной в сторону больного уха (нистагм раздражения) [page:1]. В

дальнейшем нистагм меняет своё направление – он направлен в сторону здорового уха

(нистагм угнетения) [page:1][web:7].

-слуховые симптомы-

Сенсоневральная тугоухость

Ушной шум высокочастотного характера [page:1]

-особенности течения-

Первые признаки могут проявляться кратковременным расстройством равновесия

В более тяжелых случаях системное головокружение продолжается в течение минут,

часов, иногда дней