Занятие №8 +

Слух понижается по смешанному типу

Преимущественно с поражением звуковоспринимающего аппарата Лечение гнойного процесса в среднем ухе облегчает течение заболевания Слуховая и вестибулярная функции улучшаются

При гнойной и некротической формах:

Иногда наступает глухота

Гибнут все нейроэпителиальные образования

Диагностическое значение динамики слуховых расстройств:

Серозное воспаление:

Глухоты нет

Слух через 3-4 дня улучшается

Гнойное воспаление:

Наступила глухота

Слух не восстанавливается

Прогностически более благоприятна ирритация вестибулярных рецепторов на стороне больного уха.

Шум в ухе:

Чаще высокочастотный Иногда усиливается при поворотах головы

-поражение лицевого нерва-

Симптомы: парез или даже паралич по периферическому типу

Механизм:

Связан с распространением воспаления на ствол нерва Нерв проходит между преддверием и улиткой внутреннего уха

Распространение воспаления возможно со стороны лабиринта или среднего уха

-вегетативные реакции-

Проявляются:

Тошнотой

Рвотой Повышенной потливостью

Бледностью или гиперемией кожного покрова и слизистых оболочек

Тахикардией или брадикардией Неприятными ощущениями в области сердца

Все экспериментальные пробы сопровождаются бурными вегетативными реакциями при исследовании больного уха.

-течение и исходы-

Острый лабиринтит:

Продолжается до 2-3 недель Возможно выздоровление

Иногда остается декомпенсация на многие годы, лишая человека трудоспособности

Осложнения:

Распространение инфекции в полость черепа по преформированным путям:

Внутренний слуховой проход

Водопроводы преддверия и улитки Возникновение опасных для жизни внутричерепных осложнений

При гибели рецепторов внутреннего уха:

Адаптация и восстановление функции равновесия происходит за счет:

Второго лабиринта и центральных вестибулярных механизмов

Зрительного и слухового анализаторов

Проприоцептивной и тактильной чувствительности

Факторы, влияющие на восстановление:

Восстановление функции равновесия более полное и развивается быстрее при сохранности указанных сенсорных систем В молодом возрасте процессы адаптации более совершенны

Прогноз по слуху:

Функция улитки обычно не восстанавливается Человек теряет слух на больном ухе

--Диагностика--

-выявление скрытых вестибулярных расстройств-

Важная роль принадлежит:

Выявлению скрытого спонтанного нистагма

Результатам экспериментальных вестибулярных проб

-калорическая проба-

Преимущества перед вращательной пробой:

Более щадящая Может быть выполнена даже у лежачего больного

Возможность получения информации о возбудимости каждого лабиринта в отдельности

Диагностическое значение:

Отсутствие калорической возбудимости свидетельствует о:

Глубоких деструктивных изменениях рецепторов внутреннего уха Или полном выпадении их функции

-фистульная (прессорная) проба-

Имеет большое значение в диагностике лабиринтных расстройств.

Методика выполнения:

При наличии в полукружном канале фистулы (свиша) симптом легко вызывается:

Повышением или понижением давления воздуха в наружном слуховом проходе Или осторожным прикосновением пуговчатого зонда к месту предполагаемой фистулы на медиальной стенке барабанной полости

Важно: Больного необходимо предупредить о возможном резком головокружении при проведении исследования.

Фистульный симптом проявляется:

Прессорным нистагмом Головокружением или своеобразным ощущением толчка

В некоторых случаях — тошнотой и рвотой

При фистуле горизонтального полукружного канала (наиболее частая локализация):

Нистагм, по закону Эвальда:

При сгущении воздуха в наружном слуховом проходе — направлен в сторону больного уха При разрежении — в противоположную сторону

Ограничения пробы:

Фистульный симптом не всегда выявляется даже при наличии фистулы, так как она может быть прикрыта:

Грануляционным валом со стороны эндоста Или грануляциями и холестеатомой со стороны периоста

--Дифференциальная диагностика--

Симптомы нарушения вестибулярной функции, слуха и поражения лицевого нерва возможны и при других заболеваниях, от которых необходимо дифференцировать лабиринтит:

Абсцесс или опухоль мозжечка Невринома VIII черепного нерва Перепады артериального давления

-отогенный арахноидит-

Представляет собой ограниченное воспаление мозговых оболочек с

преимущественным вовлечением в процесс паутинной оболочки на основании мозга в задней черепной ямке или в области мостомозжечкового угла.

Сходство с лабиринтитом:

По клиническим проявлениям По механизму развития (контактный путь распространения инфекции из

полостей среднего уха в заднюю черепную ямку)

Особенности течения:

Развивается постепенно Часто наблюдается субфебрильная температура тела

В периферической крови может отмечаться сдвиг формулы влево

При локализации в области мостомозжечкового угла (на больной стороне):

Понижение чувствительности слизистой оболочки носа Ослабление или выпадение роговичного рефлекса Поражение лицевого нерва по периферическому типу

При локализации в задней черепной ямке:

Нарушение функций нервов (чего не бывает при лабиринтите):

Отводящего (VI)

Лицевого (VII)

Языкоглоточного (IX)

Блуждающего (X)

Добавочного (XI)

При закрытии апертур IV желудочка:

Арахноидит может сопровождаться закрытием (спайками):

Срединной апертуры IV желудочка (отверстия Мажанди)

Латеральной апертуры IV желудочка (отверстия Люшка)

В течении болезни преобладают общемозговые, а не лабиринтные симптомы:

Головная боль в затылочной области с иррадиацией в шею Вынужденное положение головы во время приступа головокружения При изменении положения головы нередко наступают:

Побледнение лица

Повышенная потливость

Изменение частоты пульса и дыхания

-абсцесс мозжечка-

Чаще развивается при тромбозе сигмовидного синуса и экстрадуральном абсцессе в этой области. Может формироваться наряду с лабиринтитом.

Отличительные признаки от лабиринтита:

Характерные симптомы:

Локальная головная боль, проецируемая соответственно месту его нахождения Нарушение мышечного тонуса на стороне абсцесса

Спонтанный нистагм:

Крупноразмашистый, иногда среднеразмашистый Интенсивность постепенно нарастает

В отличие от лабиринтного нистагма, который меняет направление и через 3-4 недели исчезает совсем в связи с явлениями компенсации

Нарушения равновесия:

Больной не может удерживать равновесие в позе Ромберга Отклоняется в сторону поражения

Повороты головы не меняют направление падения (в отличие от лабиринтита)

Больной не способен выполнить фланговую походку в сторону поражения

-невринома преддверно-улиткового (VIII) нерва-

Особенности клинической картины изложены в разделе 7.8.3.

--Лечение--

Лечение лабиринтита, как правило, комплексное.

-консервативное лечение-

Цели:

Предупреждение перехода серозного воспаления в гнойное Предупреждение развития отогенных внутричерепных осложнений

Антибактериальная терапия:

Применяют антибиотики широкого спектра действия

Исключая ототоксичные

Дегидратационная терапия включает:

Диета:

Ограничение приема жидкости до 1 л в сутки Ограничение натрия хлорида до 0,5 г в сутки

Диуретики:

Ацетазоламид с одновременным назначением калия хлорида Ацетазоламид способствует выведению из организма не только натрия, но и калия

Гипертонические растворы (наибольшее распространение получили):

Внутривенные вливания 20-40 мл 40% раствора глюкозы

10 мл 10% раствора кальция хлорида Внутримышечные инъекции 10 мл 25% раствора сульфата магния

Глюкокортикоидные препараты

Для нормализации местных трофических расстройств назначают:

Аскорбиновую кислоту Рутозид

Менадиона натрия бисульфит (витамин К)

Витамин Р Тиамин (витамин В )

Пиридоксин (витамин В )

Цианокобаламин (витамин В )

Трифосаденин

Кокарбоксилазу

Триметазидин

Блокирование афферентной импульсации из лабиринта:

Подкожные инъекции:

Атропина

Скополамина Омнопона (кодеин + морфин + носкапин + папаверин + тебаин)

-хирургическое лечение-

При остром диффузном серозном или гнойном лабиринтите:

Показания:

Развился у больного с острым гнойным средним отитом Или обострением хронического гнойного среднего отита

Тактика:

Показана элиминация гнойного очага

Выполняют операцию типа антромастоидотомии или санирующую общеполостную операцию

Сроки проведения:

До операции в течение 6-8 дней проводят консервативное лечение За это время формируется грануляционный вал в области фистулы лабиринта Прекращается поступление токсинов во внутреннее ухо

Однако если лабиринтная атака не стихает в течение первых 4-5 дней, операцию откладывать не следует

При ограниченном лабиринтите с фистулой лабиринта:

Показание:

Хирургическое лечение в целях ликвидации патологического процесса в барабанной полости

Характер операции зависит от состояния среднего уха, но в любом случае необходимо:

Полностью удалить патологически измененные ткани в среднем ухе

С помощью операционного микроскопа провести тщательную ревизию:

Стенок горизонтального полукружного канала

Канала лицевого нерва

Всей медиальной стенки барабанной полости

При выявлении фистулы — хирургическая обработка:

Осторожно, под визуальным контролем удаляют грануляции и кариозную кость по ходу канала

Затем пломбируют канал фистулы различными мягкими тканями или закрывают трансплантатом

Более активная хирургическая тактика (также оправдана):

При поступлении больного с хроническим средним отитом и отогенным лабиринтитом:

Не откладывая, после обследования, под наркозом проводят санирующую операцию на среднем ухе Полностью элиминируют очаг инфекции

Ревизуют медиальную стенку среднего уха На фистулу накладывают надкостничный лоскут, взятый снаружи, у верхнего угла раны

При развитии внутричерепных осложнений:

Всегда безотлагательно проводят хирургическое вмешательство Цель: санация очага воспаления в среднем ухе

При некротическом, а иногда и при гнойном лабиринтите:

Ситуация:

Консервативное лечение и санирующая операция на среднем ухе зачастую недостаточно эффективны

Показание:

Частичное или полное вскрытие лабиринта

Лабиринтэктомия:

Предполагает вскрытие всех трех отделов внутреннего уха:

Преддверия

Полукружных каналов

Улитки Показания к подобной операции в настоящее время крайне редки

--Профилактика--

Профилактика лабиринтита заключается в:

Своевременной диагностике гнойных заболеваний среднего уха

Рациональном лечении гнойных заболеваний среднего уха

При развившемся ограниченном лабиринтите:

Своевременное хирургическое вмешательство на среднем ухе и фистуле лабиринта Способствует сохранению слуха и функции вестибулярного анализатора

---ОГРАНИЧЕННЫЙ ЛАБИРИНТИТ---

Ограниченный лабиринтит — форма воспалительного заболевания внутреннего уха, при которой патологический процесс ограничивается зоной деструкции костной стенки лабиринта и носит преимущественно серозный характер [page:1]. Среди всех форм лабиринтитов ограниченные варианты составляют до 40,3% случаев [page:1].

--Патогенез--

-механизм развития-

Ограниченный серозный лабиринтит развивается при хроническом гнойном среднем отите (ХГСО), осложнённом холестеатомой и остеитом [page:1]. При этом возможно формирование эрозивных сообщений между полостями среднего и внутреннего уха

[page:1].

-локализация фистулы-

В 77-98% случаев эрозия костной стенки происходит в области наружной стенки горизонтального полукружного канала [page:1]

Возможна деструкция костной стенки лабиринта и в других зонах [page:1]

В 97% случаев возникновение фистулы лабиринта обусловлено холестеатомой [page:1]

-патогенетические особенности-

При ХГСО наличие грануляционной ткани, формирующейся вокруг входных ворот инфекции и прикрывающей образовавшуюся фистулу, препятствует быстрому развитию процесса и приводит к развитию ограниченного серозного лабиринтита в

40,3% случаев, который характеризуется длительным бессимптомным течением

[web:5].

Длительное время лабиринтит ограничивается зоной деструкции, однако при

обострении хронического отита или врастании холестеатомного матрикса во

внутреннее ухо и его инфицировании развивается диффузный гнойный лабиринтит

[page:1].

-факторы риска фистулообразования-

Малые размеры антрума

Чаще фистула лабиринта образуется при данной анатомической особенности

[page:1]

Частые обострения процесса

Рецидивирующее воспаление способствует эрозии костной стенки [page:1]

--Клиническая картина--

-характер течения-

Ограниченный серозный лабиринтит проявляется не ярко выраженными симптомами и обусловлен раздражением лабиринта [page:1]. Характерны эпизоды головокружения в анамнезе и клинические проявления лабиринтита при обострении процесса в среднем ухе [page:1].

-симптоматика в активный период-

Головокружение

Лёгкое, непродолжительное [page:1]

Направлено в сторону быстрого компонента нистагма [page:1]

Нистагм

Спонтанный нистагм раздражения [page:1]

Направлен в сторону поражённого уха [page:1]

Горизонтально-ротаторный, среднеразмашистый [page:1]

Расстройства равновесия

Отклонение тела пациента в сторону здорового уха [page:1]

Снижение слуха

Кондуктивного или смешанного характера [page:1]

Обусловлено основным заболеванием (ОГСО или ХГСО) [page:1]

-симптоматика в холодный период-

В холодном периоде заболевания фистула лабиринта может проявляться [page:1]:

Редкими головокружениями при перемене положения головы и туловища

Провоцируются изменением позиции в пространстве Положительным фистульным симптомом

Патогномоничный признак фистулы лабиринта