Занятие №8 +

Лучшие и стабильные результаты отмечают после:

Стапедотомии – у 37,5-78%

Стапедэктомии – у 25-87,5%

В сравнении с:

Мобилизацией стремени – у 30,8-72%

Реакция со стороны внутреннего уха:

После операций на стремени в виде повышения порогов КП встречается у 4-10,6% больных ТСК Чаще при стапедопластике, чем при мобилизации стремени (14,3% против 8%)

Мобилизация стремени:

Рекомендована мобилизация стремени вследствие удаления ТСК комплексов. С давних пор являлась предпочтительной и менее опасной методикой. #рекомендация_B_IV

Основное преимущество:

Одноэтапность хирургии

Эффективность:

При ограниченном процессе в области основания стремени полное удаление ТСК бляшек эффективно для его мобилизации в 37% случаев При мобилизации стремени у больных ТСК, в том числе с установкой частичного протеза:

КВИ до 12 дБ достигался в 51% случаев

До 20 дБ – в 31-87,5%

При отсутствии арки стремени также возможна мобилизация подножной пластинки стремени с последующей установкой на нее тотального протеза

Отношение к сухожилию stapedius:

При мобилизации с пересечением склеротически измененного сухожилия в 66,7% случаев происходит повторное сращение фрагментов сухожилия с одновременной рефиксацией основания стремени При мобилизации стремени с удалением очагов ТСК вокруг сухожилия – в 55,5%

Риски:

Риск кохлеарных повреждений отмечают при массивном поражении ниши окна преддверия ТСК

Стапедопластика:

Рекомендована стапедопластика, которая проводится у 0,3% пациентов с ХГСО вследствие ТСК фиксации стремени при неэффективности его мобилизации и массивном ТСК, как правило, вторым этапом. #рекомендация_B_IV

Показания:

Некоторые рекомендуют эту методику только в случаях тяжелой двусторонней кондуктивной тугоухости у больных, отказывающихся от слухового протезирования при сообщении риска операции

Поршневая стапедопластика (стапедотомия):

Рекомендована поршневая стапедопластика (стапедотомия), которая также является предпочтительной методикой при ТСК фиксации стремени, вследствие минимальной травмы для внутреннего уха и легкости выполнения.

Варианты выполнения:

При интактной оссикулярной системе может выполняться:

Классически

"Обратным шагом" с фиксацией протеза стремени на наковальне При других вариантах фиксация поршневого протеза осуществляется:

За рукоятку молоточка

ИЛИ за созданную опору (Neomalleus) в толще барабанной перепонки

Результаты:

В послеоперационном периоде наблюдается уменьшение:

КВИ < 10 дБ – у 20-39%

КВИ < 20 дБ – у 37,5-78% больных Лучшие результаты отмечаются при фиксации протеза на наковальне и после

закрытия окна преддверия аутотканевым трансплантатом

Стапедэктомия:

Рекомендована стапедэктомия (частичная или тотальная) при ТСК, которая не является приоритетной методикой лечения тугоухости. #рекомендация_B_IV

Однако из-за технических сложностей около 20% запланированных стапедотомий заканчиваются стапедэктомией.

Результаты:

Стапедэктомия при ТСК фиксации стремени с использованием различных его протезов (под наковальню, рукоятку молотка, neomalleus или тимпанальную мембрану) позволяет сокращать:

КВИ до 10 дБ – у 25-45%

КВИ до 20 дБ – у 25-87,5% больных

Техника:

Протез устанавливается на аутотканевой трансплантат (вену, фасцию, жир или периходрий), которым закрывают окно преддверия Оптимальным протезом стремени при этой методике некоторые авторы считают

протез из аутохряща пациента, который отличается эластичностью и большей стабильностью

Использование инструментов:

Рекомендуется использование лазера и микродрели при стапедотомии, так как они дают лучшие функциональные результаты в сравнении с другой инструментальной техникой.

#рекомендация_B_IV

Другие не наблюдали каких-либо существенных различий в эффективности операций от методики, материала и типа применения протезов стремени.

-стапедопластика в детском возрасте-

В детском возрасте рекомендовано выполнять мобилизацию стремени на первом этапе, а на втором – стапедопластику при фиксированном стремени посредством небольшой фенестрации его основания.

Результаты:

При мобилизации стремени достигался лучший результат через 2 года в сравнении со стапедопластикой:

КВИ < 20 дБ у 47,8% (мобилизация)

КВИ < 20 дБ у 37,5% (стапедопластика)

--Иное лечение--

Рекомендовано наблюдение за пациентами и общеукрепляющая терапия при отказе пациентов от хирургического и консервативного лечения. #рекомендация_B_IV

---РЕАБИЛИТАЦИЯ---

При достижении функционального результата, но недостаточного для пациента в силу повышения порогов слуха по КП, рекомендуется аппаратная реабилитация слуха.

---ПРОФИЛАКТИКА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ---

--Наблюдение пациентов с открытыми формами ТСК--

Рекомендуется наблюдение пациентов с открытыми формами ТСК, которым противопоказано проведение хирургического лечения, либо по каким-то причинам оно отсрочено, а также пациентов, отказывающихся от хирургического вмешательства.

Частота наблюдения:

Данная категория больных должна наблюдаться квалифицированным специалистом амбулаторно-поликлинического звена с частотой 1 раз в 6 месяцев

При обострении ХГСО получать консервативное лечение для купирования местного воспаления

--Наблюдение после операции--

Пациенты после тимпанопластики, оссикулопластики и стапедопластики наблюдаются:

Частота посещений:

1 раз в год врачом амбулаторно-поликлинического звена Отохирургом учреждения, где была проведена операция Минимум до 5 лет с момента операции

Цель наблюдения:

Выявление рецидивов перфорации и тугоухости

--Условия профилактики обострений--

Условиями профилактики обострений у больных ХГСО и ТСК, в том числе и после операций, являются:

Осведомленность о характере своего заболевания Адекватное отношение к своему здоровью Уход за больным ухом:

Беречь ухо от воды

Проводить профилактику возможных обострений на фоне ОРЗ Своевременное обращение к врачу амбулаторно-поликлинического звена и отохирургу учреждения, где была проведена операция

--Ограничения после оперативного лечения--

Пациенты, подвергшиеся оперативному лечению, должны знать, сколько времени действуют основные ограничения в образе жизни:

1 месяц – избегать физических нагрузок

3 месяца – избегать авиаперелетов Ухо беречь от воды до момента завершения реабилитационного периода

--Группы риска по развитию ХГСО--

В группу риска по развитию ХГСО относятся:

Пациенты с черепно-лицевыми аномалиями (наследственные синдромы, атрезия хоан, заячья губа и т.д.), когда нарушена анатомия и функция слуховой трубы Пациенты с заболеваниями полости носа и носоглотки (искривление перегородки носа, хронический ринит, полипозный риносинусит, аденоидные вегетации, новообразования носоглотки)

Пациенты с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет и др.)

Пациенты с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфицированные,

онкологические)

Сенсоневральная тугоухость. Классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

---НЕЙРОСЕНСОРНАЯ ТУГОУХОСТЬ---

--Определение и классификация--

Нейросенсорная тугоухость (звуковоспринимающая, перцептивная, сенсоневральная) – поражение различных отделов слухового анализатора от кохлеарных рецепторов до слуховой зоны коры головного мозга невоспалительного генеза.

На долю этой патологии приходится более половины всех больных с расстройством слуха.

---КЛАССИФИКАЦИЯ---

--По степени тяжести--

Оценивается по усредненному порогу слышимости воздушного звукопроведения на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц:

I степень – 26-40 дБ

II степень – 41-55 дБ

III степень – 56-70 дБ

IV степень – 71-90 дБ

Глухота – 91 дБ и более

--По времени возникновения--

Врожденная

Приобретенная

--По характеру течения--

Стабильная – без динамики

Прогрессирующая – с ухудшением

Флюктуирующая – с колебаниями

Обратимая – с возможностью восстановления

--По остроте заболевания--

Внезапная – снижение слуха развивается в срок до 12 часов

Острая – снижение слуха развивается в течение 1-3 суток и сохраняется до 1 месяца

Подострая – снижение слуха сохраняется в срок 1-3 месяцев

Хроническая (стойкая) – снижение слуха сохраняется более 3 месяцев

--По стороне поражения--

Односторонняя

Двусторонняя

симметричная

асимметричная

--По этиологии--

Генетическая (наследственная)

Мультифакториальная (с наследственным предрасположением)

Приобретенная

---ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ---

--Патоморфологический субстрат--

Причины нейросенсорной тугоухости разнообразны. Наиболее частыми являются инфекционные заболевания, расстройство кровообращения в сосудах внутреннего уха, интоксикация, воспаление в среднем и внутреннем ухе (лабиринтит) или травма. Кроме того, тугоухость вызывают возрастные изменения слухового анализатора, невринома VIII черепного нерва, аллергия и общесоматические заболевания.

Патоморфологическим субстратом СНТ является количественный дефицит работающих невральных элементов на различных уровнях слухового анализатора:

Периферический участок – спиральный орган

Центральный отдел – слуховая кора височной доли головного мозга

Повреждение рецепторов – чувствительных структур улитки – является основным морфофункциональным условием развития СНТ вплоть до полной глухоты.

-первоначальные изменения-

Первоначальным патоморфологическим субстратом в улитке является дистрофический процесс в волосковых клетках, который может быть обратимым при своевременном начале оказания медицинской помощи.

--Инфекционные поражения--

Примерно у 20% больных причиной служит интоксикационное поражение слухового анализатора.

Среди инфекционных заболеваний следует отметить:

Вирусные инфекции (первостепенное значение):

Грипп

Паротит

Корь

Краснуха

Герпетическое поражение

Бактериальные инфекции:

Эпидемический цереброспинальный менингит Скарлатина Тиф Сифилис

При инфекционном поражении изменения локализованы преимущественно в

рецепторных клетках внутреннего уха и слуховом нерве. Различные виды инфекции отличаются своеобразием патологических изменений.

--Интоксикационное поражение--

Повреждающее воздействие на слуховой анализатор оказывают различные лекарственные препараты и токсические вещества:

Ототоксичные антибиотики (в первую очередь):

Аминогликозидного ряда: стрептомицин, гентамицин, мономицин, неомицин, канамицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин

Цитостатики:

Циклофосфамид

Цисплатин

Другие лекарственные средства:

Хинин и его производные

Петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота)

Производные ацетилсалициловой кислоты

Бытовая интоксикация:

Никотин

Алкоголь

Промышленная интоксикация:

Бензин

Ртуть

Мышьяк

Ототоксический эффект проявляется в первую очередь у больных с нарушением функций печени и почек, а также у детей первых лет жизни и лиц пожилого и старческого возраста.

--Дисциркуляторный генез--

Нейросенсорная тугоухость дисциркуляторного генеза чаще связана с нарушением кровообращения в сосудах вертебробазилярной системы, поскольку питание улитки осуществляется из бассейна передненижней мозжечковой артерии, отходящей от базилярной (a. basilaris) или позвоночной (a. vertebralis) артерии.

Патологические процессы развиваются вследствие:

Спазма

Тромбообразования Геморрагического инсульта

Эти состояния нередко развиваются на фоне:

Сердечно-сосудистой патологии Обменных нарушений Повышенной агрегации тромбоцитов Гиперкоагуляции

-Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника-

Заболевания с клинической картиной «синдрома позвоночной артерии»:

унковертебральный артроз С1-С4

спондилез

спондилолистез

--Воспалительные процессы в среднем ухе--

Довольно часто нейросенсорная тугоухость развивается при воспалительном процессе в среднем ухе. Это объясняется соответствующей реакцией лабиринта на воспаление,

обусловленной:

Анатомической связью среднего и внутреннего уха Общностью их лимфо- и кровоснабжения

Механизмы развития:

Временная тугоухость при остром среднем отите или обострении хронического отита возникает вследствие интоксикации внутреннего уха, при этом поражается преимущественно основной завиток улитки (высокие частоты восприятия)

Адгезивный процесс и рубцы в области окон приводят к нарушению гидродинамики и кровообращения во внутреннем ухе, что ведет к нарушению функции нейроэпителия При отосклерозе нейросенсорные расстройства возникают как результат:

Распространения отосклеротического процесса во внутреннее ухо

Воздействия токсических продуктов на чувствительные образования улитки

--Травматические воздействия--

Разнообразные травматические воздействия также служат причиной нейросенсорной тугоухости:

Механическая травма – возможен перелом основания черепа с трещиной пирамиды височной кости, при этом повреждается VIII черепной нерв

Акустическая травма

Вибротравма – длительный интенсивный шум и вибрация способны привести к поражению рецепторных клеток, прежде всего в основном завитке улитки

Баротравма Воздушная контузия

Неблагоприятный эффект сочетанного воздействия шума и вибрации проявляется в 2,5 раза чаще, чем изолированного воздействия.

--Возрастная тугоухость (пресбиакузис)--

Развивается как следствие дегенеративных и атрофических процессов в:

Улитке Спиральном ганглии Улитковых ядрах

Слуховой зоне коры головного мозга

Большую роль в развитии процессов возрастной инволюции играют

атеросклеротические изменения сосудов, в частности в спиральной связке.

Возрастные изменения слуха начинаются уже с 30-летнего возраста, но быстрее прогрессируют после 50 лет.

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

--Основные симптомы--

Типичные жалобы больного:

Понижение слуха

Субъективный шум в ушах различных высоты и интенсивности В некоторых случаях присоединяются:

Головокружение

Расстройство равновесия

Характеристика шума: при нейросенсорной тугоухости обычно высокочастотный (писк, свист, звон). Иногда он очень беспокоит больного и становится его основной жалобой.

--Формы по характеру развития--

-внезапная нейросенсорная тугоухость-

Понижение слуха может наступить внезапно, среди полного здоровья, без каких-либо предвестников в виде заложенности и шума. Происходит неожиданная или, точнее,

мгновенная потеря слуха (как обрыв провода).

Характеристики:

Развивается в течение 12 ч

Связана с вирусной инфекцией Прогностически эта форма более благоприятна, чем острая нейросенсорная тугоухость

-острая нейросенсорная тугоухость-

Понижение слуха наступает на протяжении более длительного времени (до месяца).

Характерно постепенное развитие:

Больной сначала отмечает преходящее ощущение заложенности уха, которое повторяется в течение некоторого времени Затем развивается стойкое понижение слуха

Нередко пациент сначала отмечает появление шума в ушах, а затем присоединяется тугоухость

-хроническая нейросенсорная тугоухость-

Типично длительное, постепенное понижение слуха в течение нескольких лет, сопровождаемое постоянным шумом, звоном в ушах, с периодами ремиссии.