Занятие №8 +

После укрепления тефлонового протеза на длинном отростке наковальни и введения его второго конца в окно преддверия (стремя удалено)

Полоску вены укладывают в виде шарфа вокруг протеза, закрывая просвет между ним и краем окна

-материалы для протезов-

Для изготовления протеза используют:

Аутохрящ или аутокость Керамические протезы Тефлоновые протезы

В настоящее время наиболее популярны титановые и фторопластовые протезы, которые вводят через перфорацию основания стремени

-особенности хирургической тактики-

Учитывая, что вмешательство на окне преддверия таит серьезные опасности для функции внутреннего уха как в ближайшем, так и в отдаленном периоде:

Хирургическое вмешательство обычно осуществляют на хуже слышащем ухе

Операцию на другом ухе предпочтительно проводить не ранее чем через 6 месяцев при хорошем функциональном эффекте первой операции

-слухопротезирование-

У пациентов с кохлеарной и комбинированной формами отосклероза альтернативой хирургическому лечению служит слухопротезирование.

--Консервативное лечение--

Консервативное лечение отосклероза проводят:

При кохлеарной и смешанной формах отосклероза В целях снижения активности отосклеротического процесса при подготовке к операции Для уменьшения шума в ушах

-цель и механизм действия-

Для замедления роста отосклеротических очагов, соответственно для стабилизации или некоторого улучшения слуха, предложено длительно принимать:

Натрия фторид Современные антиостеопорозные средства:

2% раствор этидроновой кислоты — ксидифона (Россия) по 1 столовой ложке в день Аледроновую кислоту — фосамакс (США) по 10 мг в день

Указанные препараты принимают в сочетании с:

Витамином D

Препаратами кальция

Механизм действия: Как доказано экспериментально, такое лечение противодействует деминерализации костной ткани в окружности отосклеротических очагов и

ограничивает их разрастание.

-альтернативный способ введения-

Натрия фторид в сочетании с сульфатом магния можно вводить в организм также путем

эндоаурального фонофореза.

-перспективы-

Учитывая, что хирургический метод не устраняет развития отосклероза в лабиринте,

важно совершенствование консервативных методов лечения.

Тимпаносклероз. Классификация, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

---ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА---

Тимпаносклероз (ТСК) – заболевание, являющееся необратимым исходом неспецифического воспаления среднего уха, характеризующееся тугоухостью,

обусловленной фиксацией элементов звукопроводящей цепи за счет образования в слизистой оболочке ТСК очагов.

ТСК представляет собой исход катарального воспаления слизистой оболочки среднего уха, как морфологическое отражение очаговой реакции мукопериоста при негнойных формах воспаления. Заболевание характеризуется разрастанием соединительной ткани в слизистой оболочке среднего уха с последующим ее гиалинозом, обызвествлением и окостенением, что приводит к поражению звукопроводящего аппарата уха и тугоухости.

--Терминология--

Мирингосклероз – процесс, локализованный в барабанной перепонке

Тимпаносклероз – внутритимпанальный процесс В настоящее время мирингосклероз считается проявлением ТСК

---ЭПИДЕМИОЛОГИЯ---

Распространенность ТСК значительно варьирует:

По данным зарубежных публикаций: у 3,3-38% пациентов, страдающих хроническим средним отитом (ХСО)

По данным отечественных исследований: у 5,3-33% пациентов с ХСО По данным вскрытий лиц, не страдавших патологией уха: 14,1% (старше 40 лет – 86,7%; соотношение мужчины/женщины – 1,6:1)

Распространенность мирингосклероза: от 1,7 до 25,7%

Формирование ТСК начинается в детском или подростковом возрасте, а пусковым моментом является воспалительный процесс в среднем ухе.

---ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ---

--Основные патогенетические механизмы--

Этиология и патогенез тимпаносклеротического процесса изучены фрагментарно. Основным морфологическим исходом воспалительного процесса является развитие склероза на месте повреждения тканей и преобладание процессов фиброзирования над вялотекущим воспалением.

-характеристика процесса-

Нарастание фиброза отражает качественные изменения реактивных возможностей тканей среднего уха – снижение их способности к развитию выраженных

воспалительных реакций

Даже при распространенном ТСК в тканях среднего уха обнаруживаются участки текущего воспаления Поствоспалительный склероз не является застывшим патологическим

состоянием, характеризуется внутренним развитием, направленным в сторону гиперпластических, дистрофических, атрофических и некробиотических изменений ТСК многие относят к завершенным формам, что проявляется благоприятным клиническим течением процесса и медленно нарастающей тугоухостью

--Типы фиброзного процесса--

В зависимости от характера воспаления (гнойного или серозного) морфологически фиброзный процесс протекает по принципу:

Эпиморфоза – возмещение тканевого дефекта грануляционной тканью с ее созреванием и превращение в рубец

Эндоморфоза – развитие соединительной ткани в самой слизистой оболочке

ТСК является типичным проявлением эндоморфоза после серозного воспаления в среднем ухе

Происходят дегенеративные процессы в слизистой оболочке среднего уха и барабанной перепонке с образованием плотных конгломератов (очагов ТСК)

--Гистологические варианты строения бляшки--

Гистологические исследования бляшек обнаруживают плотную волокнистую соединительную ткань с признаками гиалинового перерождения и скоплениями кальцификатов (в ряде случаев – очаги оссификации) в слизистой оболочке барабанной перепонки:

Дистрофический вариант Склеротический (фиброзный) вариант Гиалиновый вариант Петрифицированный вариант Смешанный вариант

--Основные механизмы развития ТСК--

Гиалиновая дегенерация Эктопическая кальцификация и/или дистрофическое обызвествление

соединительной ткани собственной пластинки барабанной перепонки и слизистой оболочки среднего уха

Оссификация склеротических конгломератов

Остеогенное происхождение очагов ТСК Гетеротопическое формирование костной ткани

--Роль нарушений костного метаболизма--

Эктопическая кальцификация (отложение фосфорно-кальциевых соединений в слизистой оболочке среднего уха и толще барабанной перепонки) обусловлена:

Усилением процессов костной резорбции вследствие дисбаланса в системе регуляции костного метаболизма при хроническом воспалении Существенную роль играют локальные и системные нарушения костного

ремоделирования

-особенности кальциевого обмена-

У больных ТСК выявлены:

Значительное повышение уровней паратгормона и маркера костной резорбции в крови

Одновременное снижение концентрации витамина D, регулирующего остеогенез Более высокое содержание паратгормона способствует усилению костной резорбции и стимулирует поступление кальция и фосфатов в кровь

Существует большое разнообразие классификаций ТСК в зависимости от различных критериев.

--По распространенности--

Ограниченный ТСК

Распространенный ТСК

--По взаимосвязи с хроническим воспалительным процессом--

Открытый ТСК (при наличии перфорации барабанной перепонки)

Закрытый ТСК (при отсутствии перфорации)

--По времени развития заболевания--

Первичный ТСК – один из непосредственных исходов длительного воспалительного процесса в среднем ухе, обусловливается организацией экссудата, иногда с обызвествлением и даже окостенением

Вторичный ТСК – развивается через длительное время, иногда через десятки лет, после банального обострения хронического гнойного среднего отита (ХГСО)

--По стадиям развития (классификация Bhaya M. et al., 1993)--

Ранний – нарушение нормального расположения волокон в соединительнотканном слое

Промежуточный – признаки гиалинизации

Поздний – наличие зрелых, сформировавшихся бляшек с признаками кальцификации и оссификации

--По типам распространенности процесса (классификация Kamal S., 1997)--

I тип – барабанная перепонка, молоточек и передне-верхний отдел барабанной полости

II тип – наковальня и наковальне-стременное сочленение

III тип – стремя и область окна преддверия

--По стадиям с учетом слуховой функции (классификация Bluestone C. et al., 2002)--

Стадия I:

Процесс ограничен барабанной перепонкой Слуховая функция не нарушена

Стадия II:

Процесс ограничен барабанной перепонкой

Снижение слуха, обусловленное тимпаносклеротическим процессом

Стадия III:

В процесс вовлекаются только полости среднего уха Слуховая функция не нарушена

Стадия IV:

В процесс вовлекаются только полости среднего уха Снижение слуха, обусловленное тимпаносклеротическим процессом

Стадия V:

В процесс вовлечены как барабанная перепонка, так и полости среднего уха Слуховая функция не нарушена

Стадия VI:

В процесс вовлечены как барабанная перепонка, так и полости среднего уха Снижение слуха, обусловленное тимпаносклеротическим процессом

--По форме (дополнительные варианты)--

Гистологическая форма ТСК

Клиническая форма ТСК

Хирургическая форма ТСК

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

--Основные жалобы--

Снижение слуха – у 79-100% пациентов

Низкочастотный шум в больном ухе – у 50-57%

Выделения из уха слизистого характера – у 17,6-38%

--Анамнестические данные--

Все больные отмечали:

Перенесенное в детском возрасте острое воспаление или экссудативный средний отит

--Особенности течения при ассоциации с ХГСО--

Для пациентов с ТСК, ассоциированным с ХГСО, характерны:

Длительные периоды ремиссии

Редкие эпизоды обострений сопровождаются, как правило, скудными слизистыми

или серозными выделениями

-характерная особенность развития ТСК-

У 90% больных ТСК при стойком дефекте барабанной перепонки отмечается благоприятное течение хронического воспалительного процесса:

Короткий начальный период выделений из уха Редкие обострения Наличие длительного периода "сухого" уха

Постепенное нарастание тугоухости

У 37% больных период относительной стабильности может продолжаться до 20 лет, а затем происходит нарастание тугоухости. Многие авторы склонны считать это характерной особенностью развития ТСК.

-особенности обострений-

Чаще обострения наблюдаются при ограниченном ТСК, чем при распространенном

Подобная симптоматика имеет общие черты с клиническим течением "сухого" перфоративного среднего отита

---ДИАГНОСТИКА---

--Физикальное обследование--

При осмотре пациента с ТСК:

Общее состояние обычно удовлетворительное При осмотре больного уха необходимо обращать внимание на заушную область

(площадку сосцевидного отростка), где могут быть рубцы, свидетельствующие о ранее выполненных операциях

--Лабораторная диагностика--

-общее клиническое обследование-

Рекомендовано проведение общего клинического обследования, включающего:

Клинический анализ крови Общий анализ мочи

Анализ крови на RW, HBS- и HCV-антигены, ВИЧ Биохимический анализ крови

Коагулограмма

Выполняется на предоперационном этапе всем больным ТСК, поступающим на плановое хирургическое вмешательство для реконструктивной операции. #рекомендация_B_IV

-бактериологическое исследование-

Рекомендовано при обострении ХГСО у пациентов с ТСК проведение бактериологического исследования с определением возбудителя и его чувствительности к антибактериальным или противогрибковым препаратам для выбора адекватной терапии.

--Инструментальная диагностика-- -отомикроскопия (отоэндоскопия)-

Рекомендовано всем пациентам проводить отомикроскопию (или отоэндоскопию).

#рекомендация_B_IV

Классификация по наличию перфорации:

"Открытый" ТСК – при наличии перфорации

"Закрытый" ТСК – при отсутствии перфорации

Отоскопическая картина:

ТСК проявляется локальными, резко отграниченными от окружающих тканей белыми бляшками:

При наличии "сухой" перфорации у 61-79% располагаются в остатках барабанной перепонки или в глубине слизистой оболочки При ТСК, ассоциированном с адгезивным или экссудативным отитом, барабанная перепонка может выглядеть интактной

Присутствие петрификатов в целой барабанной перепонке при снижении слуха является поводом к подозрению на ТСК

Частота встречаемости:

При наличии двустороннего ХСО проявления ТСК в 36-95% случаев также носят

бинауральный характер

Выраженность клинико-морфологических проявлений чаще несимметрична Размеры перфорации при ХГСО не отражают объем ТСК очагов

Распространенность:

При перфорации барабанной перепонки ТСК встречается у 65-100%

При ее отсутствии – у 5,3-35%

Распространенный ТСК при операции встречается в 36-63% случаев при ХСО

Ограниченный ТСК обнаруживается у 72% больных "сухим" перфоративным средним отитом

Важно: Отсутствие при отомикроскопии характерных ТСК бляшек не исключает наличия других, не столь явных, гистологических типов ТСК (фибриноидный, склеротический, гиалиновый), что неоднократно подтверждено морфологическим исследованием операционного материала.

Особенности при обширном ТСК:

Истончение кожи наружного слухового прохода и слизистой оболочки барабанной полости Не свойственны кариозно-грануляционный и холестеатомный процесс, развитие

рубцов и спаек

-излюбленная локализация очагов ТСК-

В барабанной перепонке:

В 28-89% случаев ТСК комплексы встречаются только в барабанной перепонке

При интратимпанальной локализации (у 62-93% больных):

Ниша окна преддверия – 86,6%

Надбарабанное пространство у шейки и головки молоточка – 55-86%

Область канала лицевого нерва – 52%

Промонториальный выступ – 16-69%

Тимпанальный синус – 55%

Адитус и антрум – 45%

Вокруг сухожилия стапедиальной мышцы – 6-16%

Преимущественные зоны:

Слизистая оболочка среднего уха – у 53%

В непосредственной близости от слуховых косточек – у 18-21%

В 51% случаев комплексы встречаются в нескольких областях среднего уха

ТСК очаги формируются в узких местах, где аэрация и отток затруднены.

-поражение слуховых косточек-

Фиксация ТСК комплексами:

Рукоятки молотка – у 79,8%

Молоточка и наковальни – у 45-62%

Стремени – у 10-45%

Неподвижность всей цепи слуховых косточек – в 29-32% случаев