Занятие №9 +
.pdf
Сопровождается потрясающим ознобом и проливным потом
Иногда в течение суток температура повышается таким образом несколько раз
Необходимо измерять температуру тела каждые 3 часа (исключая время сна)
Особенности температурной реакции:
Безлихорадочное течение синустромбоза нередко связано с:
Применением антибиотиков
Сниженной реактивностью организма
По отсутствию значительного подъема температуры не следует делать вывод о благоприятном течении заболевания
У детей гектическая лихорадка с ознобом наблюдается редко, температурная кривая чаще носит постоянный характер
Внешние проявления:
Бледность кожного покрова, иногда с землистым оттенком Желтушность кожи и иктеричность склер
Изменения в крови:
Нейтрофильный лейкоцитоз Сдвиг лейкоцитарной формулы влево
Токсическая зернистость нейтрофилов Увеличенная СОЭ Нарастающая гипохромная анемия
Бактериологическое исследование крови (обязательно):
Обнаружение возбудителя подтверждает диагноз сепсиса
Отрицательный результат не исключает диагноза, так как бактерии появляются в крови не непрерывно Забор крови необходимо делать в момент повышения температуры тела, во время
озноба (связанного с выходом микроорганизмов в кровеносное русло)
Изменения ликвора (при поясничной пункции):
Высокое ликворное давление Состав ликвора нормальный
Иногда (например, при ретроградном распространении тромбоза на вены мозга) получают ксантохромный ликвор вследствие примеси эритроцитов
-местные симптомы-
При тромбозе сигмовидного синуса:
Симптом Гризингера : отечность и болезненность при пальпации мягких тканей по заднему краю сосцевидного отростка соответственно месту выхода эмиссариев, соединяющих сигмовидный синус с венами мягких тканей отростка
При тромбозе внутренней яремной вены:
Симптом Уайтинга : болезненность в области сосудистого пучка шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Симптом шнура : при пальпации в этой области определяется уплотнение, свидетельствующее о тромбозе яремной вены Голова больного наклонена в сторону поражения
При явлениях перифлебита в области луковицы яремной вены возможны:
Симптомы поражения IX и X черепных нервов
Замедление пульса
Затруднение глотания
Охриплость
При тромбозе поперечного синуса:
Характерен парез мышц, иннервируемых отводящим VI нервом (n. abducens)
Предположительно обусловлен отеком твердой мозговой оболочки на основании мозга При синустромбозе, осложненном ограниченным менингитом, возможны парезы и
других глазных мышц
Рентгенологические признаки:
Деструктивные изменения сосцевидного отростка Разрушение его клеток Часто признаки холестеатомы
--Диагностика--
В типичных случаях диагностика не представляет затруднений.
Настораживающие признаки:
Повышение температуры тела у больного гнойным средним отитом до 39 °C и выше Ремиттирующий характер лихорадки
Диагностика облегчается в присутствии перечисленных признаков заболевания.
Затруднения возникают при нетипичной температурной реакции (например, если держится субфебрильная температура тела).
Подтверждение диагноза: во время операции, сопровождаемой ревизией синуса.
--Лечение--
Как и при других внутричерепных отогенных осложнениях, показано экстренное хирургическое лечение .
-хирургическое лечение-
Сроки: сразу после установления диагноза хронического или острого гнойного среднего отита при синустромбозе и сепсисе.
Этапы операции:
1.Выполняют расширенную санирующую операцию на среднем ухе
2.Обнажают стенку синуса и проводят ее ревизию
3.Пунктируют верхнее и нижнее колена сигмовидного синуса
4.Если через иглу кровь не получена:
Скальпелем вскрывают переднюю стенку синуса Удаляют тромб
Особенности удаления тромба:
Иногда тромб распространяется настолько далеко в нижнем и верхнем отделах синуса, что удалить его полностью не удается Чаще всего не следует стремиться этого делать
Достаточно элиминации основного очага в среднем ухе и в центральной части синуса,
а также антибактериальной терапии Лишь в редких случаях, когда септические явления в первые дни после операции не проходят, показаны:
Перевязка внутренней яремной вены
Раскрытие поперечного синуса
-консервативное лечение-
Антибактериальная терапия:
Антибиотики назначают в максимальных дозах Часто несколько препаратов
Подбирают после получения результатов бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам
Дополнительная терапия:
Антикоагулянтная
Дезинтоксикационная
Дегидратационная
Симптоматическая
+. Отогенное воспаление и травма лицевого нерва
---ОТОГЕННОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛИЦЕВОГО НЕРВА---
--Общая характеристика--
Отогенное воспаление и травма лицевого нерва приводят к парезу или параличу (невриту) с нарушением двигательной иннервации:
Лицевой мускулатуры Вкусовой, слюнной и слезной желез (в зависимости от уровня поражения)
Стременной мышцы
Важное отличие: эти нарушения всегда периферические. Центральные поражения связаны с различными патологическими процессами в полости черепа (опухолевого, сосудистого или воспалительного генеза).
---ПРИЧИНЫ ОТОГЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ---
--Воспалительный неврит-- -при остром гнойном среднем отите-
Анатомические особенности:
Горизонтальный отдел лицевого нерва расположен в фаллопиевом канале на медиальной стенке барабанной полости Канал проходит над верхним краем окна преддверия
При дефектах стенки канала нерв прикрыт только слизистой оболочкой барабанной полости
Механизмы поражения:
Проникновение бактериальных токсинов через слизистую оболочку
Отек периневральных оболочек
Сдавление ствола нерва в замкнутом пространстве костного канала
Прямое воздействие токсинов на нервные волокна
Факторы риска:
Выраженная воспалительная реакция
Нарушение дренирования содержимого полостей среднего уха
Важно: парез может возникнуть без разрушения стенки канала.
-при хроническом гнойном среднем отите-
Хронический процесс вызывает парез или паралич лицевого нерва значительно чаще, чем острый. Риск особенно высок при эпитимпаните .
Особенности развития:
Обычно возникает во время обострения Возможен и в период стойкой ремиссии
Механизмы поражения:
Разрушение костной стенки фаллопиевого канала:
Кариесом
Холестеатомой Последствия:
Механическое сдавление нервных волокон
Деструкция нервных волокон
Сдавление ствола вследствие воспалительного отека оболочек в тесном ложе канала
Типичная локализация: область верхнего отдела вертикального колена костного канала нерва.
--Травматическое поражение--
-при черепно-мозговой травме-
Парез или паралич может быть проявлением тяжелой ЧМТ с переломом основания черепа, когда перелом или трещина проходят через пирамиду височной кости.
Типы переломов и их последствия:
Поперечный перелом пирамиды :
Поражение наиболее выражено Возможен паралич вследствие полного разрыва ствола нерва:
Во внутреннем слуховом проходе
На участке между преддверием и улиткой
Продольная трещина или перелом:
Обычно сопровождается лишь парезом
Механизм: сдавление нерва при развитии периневрального отека и гематомы
-при хирургических вмешательствах-
Отогенные парезы и параличи могут быть следствием различных операций в области уха:
Санирующие операции по поводу мастоидита или хронического гнойного среднего отита Тимпанопластика
Удаление из уха полипов, инородных тел или экзостозов
Зоны риска при антромастоидотомии:
Область входа в пещеру Удаление пороговых или ретрофациальных ячеек, пораженных кариесом
Зоны риска при операциях по поводу хронического гнойного среднего отита:
Горизонтальный отрезок нерва в пределах барабанной полости Вертикальная часть в сосцевидном отростке Момент снесения мостика или латеральной стенки аттика Сглаживание шпоры
Удаление кариозно измененных участков кости и грануляций из барабанной полости
Профилактика: знание топографических взаимоотношений различных структур среднего уха, использование операционной оптики и микроинструментария значительно уменьшают риск травмирования лицевого нерва даже при его атипичном расположении.
---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---
--Выраженность проявлений--
Клинические проявления варьируют от легкого пареза одной ветви до полного паралича всех ветвей (оценка по шкале Хауса-Брокмана).
--Визуальные признаки--
Даже при незначительном поражении визуально определяется асимметрия лица вследствие ограничения подвижности мышц:
Невозможно наморщить лоб Невозможно полностью закрыть глаз Носогубная складка сглажена Бровь опущена Угол рта опущен
Функциональные нарушения:
Больной не может хмуриться
Не может поднять брови При зажмуривании веки полностью не смыкаются
Глазная щель зияет ( лагофтальм )
При попытке закрыть глаз:
Глазное яблоко поднимается кверху
Отклоняется кнаружи При надувании щек «парусит» больная сторона
При параличе:
Угол рта опущен Глазная щель раскрыта
Бровь опущена, неподвижна
--Дифференциальная диагностика с центральным параличом--
При центральном параличе сохраняется возможность поднимать бровь и наморщивать кожу лба на стороне, где выражена сглаженность носогубной складки.
Причина: билатеральная корковая иннервация мышц лба — при центральном поражении одной из сторон верхняя ветвь лицевого нерва этой стороны остается функционирующей.
--Топическая диагностика--
Лицевой нерв образует несколько основных ветвей:
Большой каменистый нерв — дает волокна к слезной железе
Стременной нерв — иннервирует стременную мышцу (m. stapedius)
Барабанная струна — обеспечивает вкусовую иннервацию передних 2/3 языка
Принцип топической диагностики: поражение нерва проксимальнее отхождения определенной ветви вызывает потерю соответствующей функции, а при дистальном поражении вышележащие отделы нерва функцию сохраняют.
Уровни поражения и соответствующие симптомы:
1. Проксимальнее коленчатого узла:
Двигательные расстройства
Сухость глаза
Гиперакузия
Нарушение вкуса на передних 2/3 языка на стороне поражения
2. Горизонтальная часть (уровень фаллопиева канала):
Слезотечение
Гиперакузия
Нарушение вкуса
3. Между стременным нервом и барабанной струной:
Слезотечение
Нарушение вкуса
4. Дистальнее барабанной струны:
Двигательные расстройства
Слезотечение
5. Конечные ветви (pes anserinus):
Парез или паралич мышц лица
---ЛЕЧЕНИЕ---
--Хирургическое лечение--
-показания-
Развитие пареза лицевого нерва на фоне острого или хронического воспалительного заболевания среднего уха диктует необходимость срочной санирующей операции на среднем уху с ревизией канала лицевого нерва.
Особенность при остром среднем отите: паралич VII нерва допускает вначале консервативное общее и местное лечение. При недостаточной эффективности показано хирургическое вмешательство.
-техника операции-
Декомпрессия лицевого нерва:
Удаление наружной костной стенки канала в области дефекта
При полном перерыве нерва:
Соединение дистального и проксимального отрезков способом «конец в конец»:
Концы плотно сопоставляют
Еще лучше — соединяют швом
Пластические операции:
Периферический конец лицевого нерва соединяют с близлежащим двигательным нервом Чаще используют:
Подъязычный нерв
Добавочный нерв
Важно: хирургические вмешательства на лицевом нерве относят к сложным операциям, требующим высокого профессионального опыта хирурга.
--Консервативное лечение--
-медикаментозная терапия-
Противовоспалительные, дегидратирующие и гипосенсибилизирующие препараты:
Антибиотики
40% раствор глюкозы по 20-40 мл:
Одновременно с аскорбиновой кислотой и тиамином (витамином В )
Внутривенно в течение 2 недель
Фуросемид по 1-2 мл:
Ежедневно внутримышечно
Первые 5 дней
Глюкокортикоиды (для уменьшения отека и воспалительных явлений):
Преднизолон
Дексаметазон
Суспензия гидрокортизона
Препараты для регенерации (назначают после снятия острых явлений, через 4-5 дней от начала лечения):
0,05% раствор неостигмина метилсульфата (прозерина):
Ежедневно подкожно
В течение 10 дней
Бендазол:
Внутрь по 5 мг 3 раза в сутки
В течение 2-3 недель
Комплекс витаминов В (мильгамма)
Актовегин
Солкосерил
Алоэ древовидного листья
Трифосаденин
-физиотерапевтические методы-
Кварцевое УФО
УВЧ
Электрофорез с различными лекарственными средствами
Лазеротерапия
Иглорефлексотерапия
Грязелечение
Массаж
Лечебная физкультура
Активные мимические упражнения больного перед зеркалом
---ПРОГНОЗ---
При частичном повреждении — относительно благоприятный
При полном разрыве нерва — обнадеживает хирургическая пластика с другим нервом