Занятие №9 +

Обычно соответствует локализации абсцесса

Усиливается при постукивании пальцем по покровам черепа над местом абсцесса

Тошнота и рвота:

Нередко сочетаются с головной болью

Рвота внезапно возникает на высоте головной боли

Не связана с приемом пищи

Сопровождает диффузную головную боль

Служит признаком внутричерепной гипертензии

Вынужденное положение головы:

Наклон набок — чаще при абсцессах мозжечка

Способствует свободному току ликвора в IV желудочке

Резко откинутая назад при отсутствии ригидности:

Признак начинающегося отека мозга

Служит противопоказанием к поясничной пункции (опасность ущемления миндаликов мозжечка)

Брадикардия :

Иногда до 45 в минуту

Пульс ритмичный и напряженный

Особенно показательно сопоставление пульса с температурной реакцией

Объясняется:

Влиянием повышенного внутричерепного давления на продолговатый мозг

Распространением воспалительного процесса на продолговатый мозг

Токсическим воздействием абсцесса на ядра блуждающего нерва

Менингеальные симптомы:

Наблюдаются почти всегда

Наиболее выражены в ранней стадии абсцесса (до образования капсулы)

При инкапсуляции становятся менее выраженными или исчезают

Служат показанием к поясничной пункции

3. Очаговые неврологические симптомы (зависят от локализации абсцесса)

-терминальная стадия-

---ОЧАГОВЫЕ СИМПТОМЫ---

Имеют наибольшее диагностическое значение для определения локализации абсцесса мозга.

Происхождение симптомов:

Разрушение и дислокация вещества мозга гнойным процессом

Развитие перифокального отека и негнойного энцефалита

Сдавление проводящих нервных путей

--Абсцесс височной доли мозга--

-основные локальные симптомы-

1. Афазия (самый яркий симптом):

При поражении левой височной доли у правшей Наблюдается не менее чем в 75-80% случаев

Отсутствие афазии при левосторонней локализации объясняют:

Скрытой леворукостью Отсутствием значительного перифокального воспаления и отека

Виды афазии (по частоте встречаемости):

Амнестическая афазия (наиболее характерна):

Связана с поражением задних отделов височной и теменной долей Больной владеет произвольной речью Свободно называет предметы, о которых говорит Не может назвать предмет, если его показать

Описывает предмет (карандаш — это то, чем пишут; ложка — то, чем едят)

Сенсорная афазия:

Вследствие поражения центра Вернике в заднем отделе верхней височной извилины Больной утрачивает значение слов (как будто с ним говорят на непонятном языке)

При сохраненном слухе не понимает того, что ему говорят Речь становится непонятной (бессмысленный набор слов)

Часто развиваются:

Алексия — больной «разучивается» читать

Аграфия — больной «разучивается» писать

Моторная афазия (еще реже)

2. Гемианопсия (второй очень важный симптом):

При правосторонней локализации может быть единственным очаговым симптомом Чаще гомонимная с выпадением обеих одноименных полей зрения с двух сторон Объясняется вовлечением в процесс зрительного пути, проходящего через височную долю в затылочную

Возможна квадрантная гемианопсия:

Верхнеквадрантная (чаще)

Нижнеквадрантная

Объясняется отсутствием компактности нервных волокон в зрительном пучке

Грасиоле

-очаговые симптомы при правосторонней локализации у правшей-

Височная атаксия:

Проявляется падением больного влево Вызвана поражением пути, связывающего височную долю с противоположным полушарием мозжечка

Головокружение:

Обусловлено нарушением коркового вестибулярного представительства

Эпилептиформный синдром:

Иногда этот признак первым указывает на формирующийся абсцесс

Пирамидные симптомы:

Небольшое повышение мышечного тонуса в контралатеральных конечностях Очень легкая слабость или неловкость в них Двигательные нарушения всегда выражены на противоположной стороне

--Абсцесс мозжечка отогенной природы-- -характерные нарушения-

Нарушение тонуса мышц конечностей Изменение координаторных проб Атаксия Появление спонтанного нистагма

Менее постоянны:

Дизартрия Парезы конечностей и взора

Поражение отводящего и лицевого нервов

-нарушение тонуса мышц и координаторные пробы-

Пальценосовая проба:

Больной не может попасть пальцем руки на стороне поражения в кончик носа

При приближении руки к кончику носа она делает несколько размашистых движений

Пальце-пальцевая проба:

Типично промахивание на стороне поражения

Отличие от заболеваний лабиринта:

При лабиринтите промахивание совершается обычно одновременно обеими руками В сторону медленного компонента нистагма

Пяточно-коленная проба:

Больной должен пяткой прикоснуться к колену и провести по ребру голени Выполняет неуверенно Заносит ногу на стороне поражения дальше необходимого

Адиадохокинез:

Невозможность быстро и плавно чередовать пронацию и супинацию Особенно четко выявляется при проверке поочередно в каждой руке

-нарушение статики и походки-

Поза Ромберга:

Больного пошатывает во все стороны Больше назад и в сторону поражения

Фланговая походка:

Характерна невозможность фланговой походки в сторону больного уха

Ходьба по прямой:

Отклонение в сторону больного уха

-спонтанный нистагм-

Чаще:

Горизонтальный

Крупноразмашистый

Значительно реже:

Мелко- и среднеразмашистый

Только в единичных случаях:

Вертикальный

Вертикальный нистагм — неблагоприятный признак:

Свидетельствует о вовлечении в процесс стволовых структур

Динамика:

С развитием абсцесса спонтанный нистагм становится более интенсивным При лабиринтите в стадии выключения функции лабиринта:

Нистагм меняет направление в здоровую сторону

Постепенно ослабевает

Может вовсе исчезнуть

-поражение черепных нервов-

Возможно поражение лицевого и отводящего нервов на стороне абсцесса мозжечка:

Причины:

Сдавление в мостомозжечковом углу увеличенным и отечным полушарием мозжечка Ограниченный менингит на основании мозга

Парезы конечностей:

Обычно отсутствуют Если бывают, то в терминальной стадии

--Офтальмологические изменения--

Нарушение остроты зрения Застойные сосочки Неврит зрительного нерва Изменение полей зрения

Примечание: Наиболее часто исследуют глазное дно, тогда как определение остроты и полей зрения нередко затруднено вследствие тяжести состояния больного.

--Множественные абсцессы мозга--

Отогенного и риногенного генеза редки Несколько чаще бывают метастатического и огнестрельного происхождения Диагностика крайне сложна

Чаще всего можно распознать лишь с помощью КТ и МРТ

---ДИАГНОСТИКА---

Проводится с учетом рассмотренных клинических признаков. Для локализации патологического процесса ведущая роль принадлежит очаговым симптомам.

--Обязательные методы исследования--

Рентгенография черепа

КТ мозга

МРТ мозга

--Дополнительные методы--

Применяют при необходимости, ориентируясь на клиническую картину заболевания:

Эхоэнцефалография (смещение М-эха)

Электроэнцефалография

Ангиография Пневмо- и вентрикулография

Радиоизотопная сцинтиграфия

--Лучевые методы исследования черепа и височных костей--

Позволяют определить:

Объем разрушения височной кости Наличие или отсутствие петрозита

--Поясничная пункция--

Показания: Менингеальный синдром, подозрение на внутричерепное осложнение

Результаты позволяют:

Диагностировать менингит и отогенную гидроцефалию Не всегда помогают исключить другие внутричерепные осложнения, в том числе абсцесс

-давление спинномозговой жидкости-

Обычно умеренно повышено: 300-350 мм вод. ст. (норма 70-200 мм вод. ст.)

Исключение — случаи, осложненные менингитом Иногда не превышает норму или даже понижено

-характер жидкости-

При неосложненных абсцессах:

Прозрачная, иногда опалесцирующая

При осложненных абсцессах:

Мутная

При прорыве гноя в субарахноидальное пространство:

Гнойная

-состав ликвора-

Умеренное повышение количества белка Иногда незначительный плеоцитоз (до 100-300 кл./мкл)

При более значительном цитозе абсцесс отличается от гнойного менингита чрезвычайно быстрой санацией ликвора после назначения антибактериальных препаратов

Синдром несоответствия (характерен для абсцесса мозга):

Диссоциация между улучшением ликворологических показателей и ухудшением состояния больного

Глобулиновая реакция Панди: Почти всегда положительная

-меры предосторожности-

Ограничиться забором 2-3 мл спинномозговой жидкости Учитывать опасность прорыва абсцесса в ликворное пространство

При абсцессе мозжечка резкое снижение давления может привести к смещению продолговатого мозга и остановке дыхания

---ЛЕЧЕНИЕ---

Лечение отогенных абсцессов мозга хирургическое

--Основные этапы операции--

1.Расширенная радикальная операция уха

2.Поиски и вскрытие абсцесса

-расширенная радикальная операция-

Кроме обычного объема хирургического вмешательства:

Обнажают твердую мозговую оболочку в области средней и задней черепных ямок

При необходимости — в области траутмановского треугольника (медиальной стенки антрума)

-пункция мозга-

В зависимости от данных исследования и операционных находок выполняют пункцию:

Височной доли мозга Сигмовидного синуса

Мозжечка через траутмановский треугольник В редких случаях — через сигмовидный синус, когда он запустел

Ограничения:

Более чем в трех направлениях пункцию не проводят Глубина продвижения иглы в мозг не превышает 4 см

-техника вскрытия абсцесса-

При обнаружении абсцесса:

1.Иглу оставляют на месте

2.По ней делают разрез твердой мозговой оболочки (чаще всего крестообразно)

3.По игле вводят ушные щипцы в сомкнутом состоянии в абсцесс мозга

4.Раскрывают щипцы на 1,5-2 см

5.Выводят их из мозга, формируя ход в вещество мозга до гнойника

6.В полость абсцесса вводят полоску из перчаточной резины

-нейрохирургический подход-

Нейрохирурги осуществляют подход к гнойнику:

Не через ухо, а снаружи, через кости черепа Удаляют абсцесс целиком

Примечание: Санацию абсцесса посредством пункций и промывания полости в настоящее время не применяют вследствие недостаточной эффективности.

--Консервативная терапия--

Проводят наряду с хирургическим лечением (как при гнойном менингите):

Активная антибактериальная терапия Дегидратационная терапия Дезинтоксикационная терапия

--Прогноз--

Благоприятный прогноз:

Если абсцесс мозга или мозжечка найден и дренирован или удален нейрохирургическим подходом Прогноз в отношении жизни и функций мозга улучшается

В преобладающем большинстве случаев больные выздоравливают

Прогноз ухудшается при:

Распространении энцефалита вокруг гнойника Прорыве гноя в желудочки мозга Прорыве гноя в субарахноидальное пространство Множественных абсцессах мозга

Тромбоз и тромбофлебит сигмовидного синуса. Клинические симптомы, диагностика, лечение.

---ТРОМБОЗ СИГМОВИДНОГО СИНУСА И ОТОГЕННЫЙ СЕПСИС---

--Определение и этиология--

Тромбоз сигмовидного синуса (trombophlebitis sinus sigmoide) — формирование и последующее инфицирование тромба в просвете венозного синуса вплоть до его полной окклюзии, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки.

Распространенность поражения синусов:

Наиболее часто: тромбофлебит сигмовидного синуса

Реже: тромбофлебит поперечного синуса Значительно реже: поражение каменистого и пещеристого синусов (развивается вторично, после поражения сигмовидного синуса)

Причина развития: гнойное воспаление среднего уха, особенно при распространении процесса на сосцевидный отросток.

--Патогенез--

-механизм формирования тромба-

Анатомические предпосылки:

Стенки синусов не спадаются

Отсутствуют клапаны

Очень невысокое давление крови

Эти особенности способствуют образованию тромба в синусе.

-этапы развития процесса-

1.Начальная реакция: при контакте с гнойным очагом в височной кости стенка синуса реагирует воспалительной реакцией — развиваются перифлебит и перисинуозный

абсцесс

2.Прогрессирование флебита: воспаление постепенно захватывает всю толщу стенки, включая эндотелий

3.Формирование тромба:

На внутренней стенке синуса откладывается фибрин Затрудняется кровоток Быстрый рост тромба

Тромб постепенно становится обтурирующим

4. Распространение тромба:

В краниальном направлении (может распространиться даже на противоположную сторону)

По направлению к луковице и ниже по яремной вене вплоть до безымянной вены

(v. anonyma)

5. Инфицирование и осложнения:

Бактерии и их токсины вызывают гнойное расплавление тромба Иногда развивается некроз стенки синуса Гнойные метастазы и частички тромба отрываются от его концов Попадают в правое предсердие

Разносятся по малому кругу кровообращения → формируют метастазы в легких Возможно попадание бактерий в левые отделы сердца и большой круг кровообращения → образование метастазов на клапанах сердца, в суставах, почках, подкожной клетчатке и других органах

--Клиническая картина--

Включает общие и местные симптомы.

-общие симптомы-

Температурная реакция (наиболее показательна):

Уже в первые часы и дни заболевания у преобладающего большинства больных развивается картина сепсиса

Гектическая температурная кривая с перепадами на 2-3 °C:

Быстрое повышение температуры тела до 39-40 °C

Критическое понижение