Занятие №9 +

При хроническом гнойном среднем отите — радикальную операцию

При остром — антромастоидотомию

Почему операция обозначается как «расширенная»:

Помимо обычного объема хирургического вмешательства, она включает обязательное обнажение твердой мозговой оболочки в области:

Крыши сосцевидной пещеры или барабанной полости Сигмовидного синуса

--Антибактериальная терапия--

-общие принципы-

Начать одновременно с операцией

Наиболее эффективно массивное, комбинированное введение антибиотиков в

начальной стадии заболевания

Обоснование эффективности раннего начала:

Имеется бактериемия

Очаги инфекции в оболочках не организовались

Возбудитель более подвержен воздействию антибактериального препарата

-схемы антибактериальной терапии-

При наиболее тяжелом течении:

С первых часов назначают одновременно до трех-четырех антибактериальных

препаратов различных групп

С учетом их фармакологической совместимости

-полусинтетические пенициллины широкого спектра действия-

Комбинации с ингибиторами β-лактамаз:

Амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин, медоклав)

Ампициллин + сульбактам (амписид)

Антипсевдомонадные пенициллины (при тяжелых инфекциях, вызванных сочетанным воздействием аэробных и анаэробных бактерий, особенно при подозрении на поражение синегнойной палочкой):

Тикарциллин + клавулановая кислота (тиментин)

Пиперациллин + тазобактам (тазоцин)

-комбинация с метронидазолом-

Если среди возбудителей идентифицированы или предполагаются анаэробные

микроорганизмы:

Полусинтетические пенициллины сочетают с метронидазолом

Внутривенно капельно по 500 мг 3 раза в сутки

Высокая эффективность такой комбинации неоднократно подтверждена

-цефалоспорины iii-iv поколения-

Цефалоспорины III поколения:

Цефтазидим (фортум)

Применяется парентерально по 1-2 г через каждые 8-12 ч

Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных бактерий (псевдомонас, клебсиелла, протей, нейссерия, гемофилюс, золотистый стафилококк) и анаэробных микроорганизмов

Препарат первого выбора при инфицировании синегнойной палочкой

Цефтибутен (цедекс)

Цефтриаксон (лифаксон, роцефин)

Цефалоспорины IV поколения:

Цефпиром (цефанорм)

Обладает широким спектром бактерицидного действия

Используют для лечения пациентов с нейтропенией и ослабленным

иммунитетом

-комбинации цефалоспоринов-

Цефалоспорины редко комбинируют с другими антибиотиками При очень высокой вирулентности возможны сочетания с семейством ампициллина

-интралюмбальное введение антибиотиков-

При крайне тяжелом течении инфекции добавляют антибиотики интралюмбально

Риск: повышается вероятность токсических и аллергических осложнений

--Ключевой фактор успеха терапии--

Успех антибактериальной терапии при отогенном внутричерепном осложнении в немалой степени зависит от своевременности и эффективности хирургической элиминации гнойного очага в ухе .

Отогенные абсцессы средней черепной ямки. Классификация. Клинические симптомы, диагностика,

лечение.

---ОТОГЕННЫЕ АБСЦЕССЫ В ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА---

Различают три типа абсцессов по отношению к оболочкам и веществу мозга:

Экстрадуральный абсцесс (между костью и твердой мозговой оболочкой)

Субдуральный абсцесс (между твердой мозговой оболочкой и мозгом)

Внутримозговые абсцессы (в веществе мозга)

Расположение абсцессов отражает этапы распространения инфекции из полостей среднего уха.

---ЭКСТРАДУРАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС---

--Определение и патогенез--

Экстрадуральный абсцесс — ограниченное скопление гноя между внутренней поверхностью височной кости и твердой мозговой оболочкой.

Механизм развития:

Распространение воспалительного процесса из барабанной полости и сосцевидного отростка в полость черепа Локализация в средней или задней черепной ямке

Перисинуозный абсцесс — особая форма, расположенная между наружной стенкой венозного синуса и костью

Этиология:

Осложнение острого среднего отита Обострение хронического гнойного отита

Патологические изменения при этом:

Гной в полостях среднего уха Холестеатома

Разрушение крыши сосцевидной пещеры или барабанной полости Возможны клинические симптомы мастоидита (при остром гнойном отите)

--Анатомо-морфологические варианты--

Ограниченный пахименингит:

По характеристикам близок к экстрадуральному абсцессу, открытому в среднее ухо

Можно рассматривать как начальную фазу развития абсцесса

Закрытый экстрадуральный абсцесс:

Формируется, когда костная стенка среднего уха в месте проникновения инфекции к твердой мозговой оболочке сохраняется

Открытый вариант:

Развивается при разрушении костной стенки кариесом Ограниченного гнойного пространства между костью и твердой мозговой оболочкой не образуется

Твердая мозговая оболочка становится стенкой гнойного очага в среднем ухе

--Клиническая картина и диагностика-- -общая характеристика клиники-

Клиническая картина бедна — абсцесс нередко диагностируют лишь во время плановой операции.

Общие симптомы:

Маловыражены

Температура тела — чаще нормальная или субфебрильная даже при перисинуозном абсцессе

Повышение температуры обычно означает развитие менингита или синустромбоза и сепсиса

Частота пульса — соответствует температуре тела

Показатели анализов крови:

Часто без отклонений от нормы СОЭ не увеличена

Лишь при обширном пахименингите наблюдаются небольшие изменения крови

-головная боль-

Головная боль:

Бывает далеко не всегда При наличии жалоб имеет характерные особенности:

Обычно постоянная

Не очень интенсивная

Локализация зависит от расположения абсцесса:

При перисинуозном абсцессе — в затылке и лобных отделах При абсцессах в средней черепной ямке — в височной, заушной областях и в области козелка

При более глубоком расположении с вовлечением гассерова узла или его

---СУБДУРАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС---

--Определение и патогенез--

Субдуральный абсцесс — скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и мозгом.

Этиология:

Осложнение хронического гнойного среднего отита (как правило)

Значительно реже — осложнение острого отита

Механизм развития:

Инфекция распространяется на внутреннюю поверхность твердой мозговой оболочки контактным путем На месте, соответствующем абсцессу:

Твердая мозговая оболочка размягчается

Расплавляется с образованием большего или меньшего отверстия

--Клиническая картина--

-особенности симптоматики-

Близость субдурального абсцесса к мягкой мозговой оболочке (которая сразу расплавляется) и веществу мозга приводит к развитию двух групп симптомов:

Менингеальные симптомы:

Характерно ремиттирующее течение менингеального синдрома

Умеренный плеоцитоз в ликворе

Очаговые симптомы (соответственно локализации абсцесса):

При локализации в средней черепной ямке:

Легкие пирамидные знаки

При локализации в задней черепной ямке:

Мозжечковые симптомы:

Спонтанный нистагм

Промахивание на стороне поражения при выполнении указательных проб

-сложность диагностики-

Проблема дифференциальной диагностики:

Частое сочетание субдурального абсцесса с:

Менингитом

Внутримозговым абсцессом

Синустромбозом Весь симптомокомплекс представляет сложную мозаику различных клинических признаков

Из него трудно выделить симптомы, присущие именно субдуральному абсцессу Иногда дифференциальная диагностика возможна лишь с помощью КТ или МРТ

--Лечение--

Лечение обязательно хирургическое .

-оперативное вмешательство-

Объем операции:

Расширенная общеполостная операция (в большинстве случаев)

Антромастоидотомия (в редких случаях)

Обязательное обнажение:

Сигмовидного синуса Твердой мозговой оболочки средней черепной ямки

-интраоперационная диагностика-

Чаще всего диагноз можно подтвердить лишь во время операции.

Интраоперационные признаки:

При наличии фистулы:

Обнаруживают фистулу в твердой мозговой оболочке Через нее выделяется гной

При отсутствии фистулы:

Твердая мозговая оболочка в месте гнойника:

Желто-белого или желто-зеленого цвета

Иногда выпячивается

-техника вскрытия абсцесса-

Последовательность действий:

1.Обработка твердой мозговой оболочки в месте гнойника настойкой йода

2.Пункция толстой иглой

3.Аспирация гноя шприцем (не вынимая иглы)

4.Крестообразное вскрытие гнойника

5.Введение тонкого мягкого дренажа (используя перчаточную резину)

6.Рыхлое тампонирование заушной раны

7. Рану не зашивают

-послеоперационная терапия-

В послеоперационный период проводят:

Антибактериальную терапию

Дегидратирующую терапию

Общеукрепляющую терапию

Отогенные абсцессы задней черепной ямки. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

---ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА---

Внутримозговой абсцесс — ограниченное скопление гноя в веществе головного мозга, возникающее вторично при источнике инфекции в полостях среднего уха. Наиболее распространены абсцессы височной доли мозга и мозжечка.

--Механизмы развития--

При хроническом гнойном среднем отите:

Инфекция проникает контактным путем

Абсцесс возникает в непосредственной близости от очага инфекции Располагается поверхностно — на глубине 2-4 см В височной доле локализован вблизи крыши барабанной полости и сосцевидной пещеры В мозжечке промежуточным звеном часто бывают:

Лабиринтит

Синустромбоз

При остром среднем отите:

Возможно гематогенное или лимфогенное распространение инфекции Абсцесс может формироваться в участках мозга, отдаленных от первичного очага

--Морфологические особенности--

Абсцессы височной доли:

Встречаются приблизительно в 4 раза чаще, чем абсцессы мозжечка

Обычно округлой формы

Абсцессы мозжечка:

Обычно щелевидной формы

Наиболее благоприятно протекают гладкостенные абсцессы с хорошо выраженной капсулой , которая образуется на 4-й неделе. Однако нередко капсула отсутствует, и абсцесс окружен воспаленным и размягченным веществом мозга.

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

Клиническая картина отогенного внутримозгового абсцесса в значительной мере зависит от:

Локализации

Величины Реакции окружающих тканей Стадии процесса

--Стадии течения абсцесса мозга-- -начальная стадия-

Длительность: 1-2 недели

Характерные проявления (энцефалитическая стадия):

Легкая головная боль Вялость

Повышение температуры тела до 37,2-37,5 °С

Тошнота и рвота

Важно: Это состояние нередко совпадает с обострением хронического отита или послеоперационным периодом, поэтому ему не уделяют должного внимания.

-латентная стадия-

Длительность: 2-6 недель

Характерные проявления (бедна симптомами):

Некоторое улучшение состояния Вялость Бледность кожного покрова

Отсутствие аппетита Периодически возникающая головная боль

Температура тела обычно нормальная Формула крови в пределах нормы

Важно: Первые две стадии часто протекают незаметно или их симптомы относят к обострению отита.

-явная стадия-

Длительность: около 2 недель

Переход может быть постепенным, но иногда симптомы проявляются внезапно.

Характер течения:

Картина тяжелого заболевания Тенденция к быстрому и неуклонному ухудшению состояния

Редко — волнообразное течение с периодами улучшения и ухудшения

Три группы симптомов:

1. Общие признаки тяжелого инфекционного заболевания:

Слабость, разбитость

Отсутствие аппетита

Вялость, сонливость

Бледность кожного покрова, иногда с землистым или желтушным оттенком

Страдальческое выражение лица

Обложенный язык

Неприятный запах изо рта

Задержка стула

Изменения в крови, характерные для воспаления

Повышение температуры тела зависит от сопутствующего гнойного отита и других внутричерепных осложнений

Для неосложненных абсцессов характерна нормальная или субфебрильная температура

2. Общемозговые симптомы:

Развиваются вследствие:

Повышения внутричерепного давления

Дислокации структур мозга

Распространения воспалительного процесса

Токсического воздействия абсцесса на продолговатый мозг

Головная боль:

Очень важный симптом

Обычна при абсцессе

Отсутствие редко, возможно лишь при наличии плотной капсулы, изолирующей абсцесс

Постоянная или приступообразная, иногда нестерпимая