Занятие №9 +

Механизм развития:

Разрушение верхней стенки барабанной полости или пещеры сосцевидного отростка кариозным или холестеатомным процессом Чаще бывает у больных с хроническим гнойным средним отитом

Приводит к проникновению инфекции в среднюю черепную ямку При распространении процесса к задней стенке сосцевидного отростка развиваются:

Тромбоз сигмовидного синуса

Сепсис

Воспаление в задней черепной ямке

-этапы распространения инфекции контактным путем-

Этап 1 – Ограниченный пахименингит:

Развитие ограниченного воспаления на участке твердой мозговой оболочки, прилежащем к пораженной кариесом костной пластинке Воспаление локализуется на поверхности височной кости, обращенной в полость черепа Это начальный этап формирования внутричерепного осложнения

Этап 2 – Образование экстрадурального (или перидурального) абсцесса:

Скопление гноя между внутренней поверхностью височной кости, обращенной в полость черепа, и твердой мозговой оболочкой (dura mater)

Если гнойник локализован в области венозной пазухи (между ее наружной стенкой и костью) – называют перисинуозным абсцессом

При распространении воспаления на стенку венозного синуса развивается

синустромбоз

Этап 3 – Образование субдурального абсцесса:

Проникновение инфекции между твердой мозговой оболочкой и паутинной

(arachnoidea) оболочкой

При отсутствии ограничительного воспалительного вала инфекция распространяется по паутинной (arachnoidea) и сосудистой (pia mater) мозговым оболочкам

Приводит к развитию разлитого гнойного менингита

Этап 4 – Вовлечение вещества мозга:

Вовлечение в гнойный процесс вещества мозга

Развивается первоначально энцефалитическое размягчение вещества мозга

Затем формируется абсцесс мозга или мозжечка

Важное примечание: последовательность формирования осложнений часто бывает иной. Большое значение в распространении инфекции в заднюю и среднюю черепные ямки имеют так называемые угловые ячейки, расположенные между средней черепной ямкой и сигмовидной бороздой.

--Гематогенный (метастатический) путь--

Особенности:

Чаще реализуется у больных с острым гнойным средним отитом Инфекция распространяется в глубинные отделы мозга Возможно развитие абсцесса на стороне, противоположной больному уху

--Преформированный путь--

Инфекция распространяется по преформированным путям:

Анатомические структуры:

Костные канальцы кровеносных и лимфатических сосудов

Периваскулярные пространства внутреннего слухового прохода

Водопроводы преддверия и улитки

-особенности анатомии и распространения инфекции-

Значительная часть лабиринта и стенка костного канала лицевого нерва прилежат к барабанной полости, что делает возможным распространение воспалительного процесса из нее на лабиринт и лицевой нерв.

Пути распространения из лабиринта:

Через внутренний слуховой проход:

По ходу сосудисто-нервного пучка инфекция сравнительно легко проникает в заднюю черепную ямку

Через водопровод преддверия:

Оканчивается эндолимфатическим мешком При его нагноении на задней поверхности пирамиды развивается интрадуральный

абсцесс

Вероятно дальнейшее распространение инфекции на мозжечок

Через водопровод улитки:

Через него перилимфатическое пространство лабиринта сообщается с субарахноидальным пространством Открывается на нижней грани пирамиды непосредственно у ее задненижнего края

Важное примечание: если инфекция распространяется в полость черепа гематогенно или по преформированным путям, то прилежащие к твердой мозговой оболочке костные стенки среднего уха могут быть не поражены кариесом.

---ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ---

--Условие, способствующее распространению инфекции--

Важное условие – затруднение оттока гнойного отделяемого из барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка в наружный слуховой проход.

Примеры нарушения оттока:

При эпитимпаните – нарушается отток из верхнего этажа барабанной полости в мезотимпанум

При мастоидите – важную роль играет блок входа в сосцевидную пещеру

При остром гнойном среднем отите:

Нарушается дренирование патологического секрета через слуховую трубу Самопроизвольное прободение барабанной перепонки затруднено

--Главный патогенетический принцип лечения--

Один из главных патогенетических принципов лечения больного с внутричерепным осложнением – элиминация гнойного очага в ухе.

¹

Отогенный менингит. Клиника, диагностика, лечение.

---ОТОГЕННЫЙ МЕНИНГИТ---

Отогенный менингит — разлитое гнойное воспаление оболочек головного мозга, развивающееся в результате бактериального инфицирования со стороны полостей среднего уха.

Менингит является тяжелым осложнением хронического (чаще) и острого гнойного среднего отита (реже).

-классификация по механизму развития-

Первичный отогенный менингит — развился при распространении гнойной инфекции из уха на мозговые оболочки

Вторичный отогенный менингит — возник как следствие других внутричерепных осложнений:

Синустромбоза

Субдурального абсцесса

Внутримозгового абсцесса

--Этиология--

Этиологическим фактором служит разнообразная микрофлора, высеваемая при хроническом или остром гнойном среднем отите.

--Патолого-анатомическая картина--

Характеризуется следующими изменениями:

Гиперемия и отечность мозговых оболочек

Инфильтрация стенок сосудов

Присутствие в спинномозговой жидкости гнойного экссудата с примесью фибрина

Повышение ликворного и внутримозгового давления

Сглаженность мозговых извилин

Отек и воспаление прилежащих участков мозга

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

При отогенном менингите различают:

Общие симптомы инфекционного заболевания Менингеальные симптомы Очаговые симптомы

-формы по выраженности и быстроте развития-

Острая

Молниеносная

Рецидивирующая Стертая (атипичная)

--Общие симптомы-- -характерная поза и состояние сознания-

Состояние больного обычно тяжелое

Характерная поза: лежит на боку, согнув ноги и запрокинув голову

Помутненное сознание, переходящее в бред Возможно резкое психомоторное возбуждение, сменяемое угнетением и сонливостью

-температура тела-

Повышена до 39-40 °С и более

Тип continua с нерезкими колебаниями в пределах до 1°С в течение суток При ремиттирующем характере температурной кривой следует исключить синустромбоз и сепсис

Возможно начало с субфебрильной или нормальной температурой (у пожилых ослабленных больных, больных диабетом и беременных)

-другие общие проявления-

Тахикардия, приглушенные сердечные тоны

Учащенное, но ритмичное дыхание Сухой язык, нередко обложен налетом Бледные кожные покровы

--Менингеальные (оболочечные) симптомы--

К менингеальным симптомам относят:

Головную боль Ригидность затылочных мышц

Симптомы Кернига, Брудзинского Скуловой симптом Бехтерева Общую гиперестезию

-головная боль-

Причины:

Повышение внутричерепного давления Растяжение твердой мозговой оболочки Раздражение окончаний тройничного нерва

Характеристика при менингите:

Значительно более интенсивная, чем при отите

Диффузная, распирающая

Усиливается при воздействии различных раздражителей (тактильных, яркого света, резкого звука)

Может иррадиировать в шею и вниз по позвоночнику У 90% больных сопровождается тошнотой

У 30% больных — рвотой

Рвота возникает при усилении головной боли и не связана с приемом пищи

-ригидность затылочных мышц-

Патогномоничный симптом для первичной диагностики менингита Проявляется резким повышением тонуса затылочных мышц При попытке пассивно нагнуть голову вперед напрягаются задние шейные мышцыразгибатели головы Больной не может дотянуться подбородком до грудины

Вызывает характерное запрокидывание головы

Попытка изменить фиксированное положение головы вызывает резкую, болезненную реакцию

-симптом кернига-

Патогномоничный симптом для первичной диагностики менингита Выявляется уже в 1-й день заболевания Более четко проявляется в последующие 2-3 дня

Проявляется невозможностью разогнуть в коленном суставе ногу, ранее согнутую в тазобедренном и коленном суставах

-симптомы брудзинского-

Верхний симптом Брудзинского:

Сгибание ног и подтягивание их к животу при попытке пассивного сгибания головы Одновременно может произойти приподнимание плеч при руках, согнутых в локтевых

суставах (симптом вставания)

Нижний симптом Брудзинского:

При пассивном сгибании одной ноги в коленном и тазобедренном суставах другая

нога тоже сгибается

-скуловой симптом бехтерева-

Резкое усиление боли внутри головы при поколачивании молоточком по скуловой дуге

Возникновение блефароспазма

-диагностическое значение менингеальных симптомов-

Ригидность затылочных мышц и симптом Кернига свидетельствуют о тяжести менингита и изменениях спинномозговой жидкости

Даже незначительно выраженные менингеальные знаки следует трактовать как менингит и верифицировать его при поясничной пункции

--Очаговые симптомы--

Выделяют симптомы поражения:

Вещества мозга Черепных нервов

-симптомы поражения вещества мозга-

О развитии энцефалита с поражением двигательных центров коры головного мозга и передних рогов спинного мозга свидетельствуют пирамидные симптомы:

Бабинского

Оппенгейма

Россолимо

Гордона

-поражение черепных нервов-

Вовлекаются в процесс при базальной локализации менингита Обычно в первую очередь поражаются глазодвигательные нервы:

Чаще других — отводящий (VI нерв)

Реже — глазодвигательный (III нерв)

Еще реже — блоковый (IV нерв)

-изменения глазного дна-

В большинстве случаев отогенного менингита не изменено

Лишь у 4-5% больных наблюдаются:

Незначительная гиперемия дисков зрительных нервов

Легкая смазанность их границ

Расширение вен

-изменения в периферической крови-

Практически всегда наблюдается выраженный нейтрофильный лейкоцитоз,

превышающий 15-25×10 /л

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, иногда с появлением единичных юных форм

СОЭ увеличена до 40-60 мм/ч

Возможна диссоциация между высоким лейкоцитозом и отсутствием значительного увеличения СОЭ

---ДИАГНОСТИКА---

В диагностике менингита особое значение имеет исследование ликвора .

--Техника поясничной пункции--

Положение больного: лежа на боку, с согнутой спиной и сильно подтянутыми к животу ногами

Место пункции: между III и IV поясничным позвонком

Ориентир: поперечная линия, соединяющая гребни подвздошных костей

--Характеристика ликвора при менингите--

-внешний вид и давление-

Вытекает под давлением Мутная, иногда зеленовато-желтая, гнойная

Норма: вытекает со скоростью 60 капель в минуту, давление 150-200 мм вод. ст.

-цитоз-

Увеличивается количество клеточных элементов (норма: 3-6 кл./мкл)

Цитоз свыше 300-500 кл./мкл свидетельствует о гнойном менингите

Иногда цитоз достигает нескольких тысяч и даже десятков тысяч клеточных элементов в микролитре

Во всех случаях преобладают нейтрофилы (80-90%)

-биохимические показатели-

Повышается содержание белка (норма: 150-450 мг/л)

Уменьшается количество сахара (норма: 2,5-4,2 ммоль/л)

Уменьшается количество хлоридов (норма: 118-132 ммоль/л)

-прогностические критерии-

Неблагоприятные признаки:

Значительное снижение содержания сахара в ликворе Низкий плеоцитоз при тяжелом состоянии больного

-микробиологическое исследование-

Иногда позволяет выявить возбудителя Облегчает выбор соответствующего антибиотика

---ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА---

Отогенный менингит необходимо дифференцировать с:

Туберкулезным менингитом

Эпидемическим цереброспинальным менингитом

Серозным вирусным менингитом

--Туберкулезный менингит--

Особенности:

Чаще бывает у детей

Характерно вялое и медленное течение

Туберкулезным процессом нередко поражены другие органы (в первую очередь

легкие)

Данные поясничной пункции:

Спинномозговая жидкость чаще прозрачная

Вытекает под давлением

Цитоз не выражен

Ликвор содержит большое количество лимфоцитов (до 80%)

При сохранении спинномозговой жидкости в пробирке через сутки образуется

фибринная пленка

--Эпидемический цереброспинальный менингит--

Особенности:

Протекает бурно

Началу нередко предшествует катар верхних дыхательных путей

Наблюдаются петехии на коже

Герпетические высыпания на губах

При постановке диагноза учитывают эпидемиологическую обстановку

Подтверждение диагноза:

Обнаружение менингококков в спинномозговой жидкости

--Серозный менингит--

Особенности:

Чаще развивается на фоне острого среднего отита, вызванного вирусной инфекцией Характерна связь с эпидемией гриппа или массовыми заболеваниями острой респираторной вирусной инфекцией

Клинические проявления:

Симптомы серозного менингита менее выражены

Изменения в ликворе выражены слабее, чем при гнойном процессе

Цитоз (обычно лимфоцитарный) не превышает 200-300 кл./мкл

Содержание сахара нормальное

-влияние антибиотикотерапии на клинику-

Широкое применение антибиотиков привело к тому, что:

Основные симптомы менингита стали менее выраженными

Все чаще наблюдаются атипичные формы заболевания При постановке диагноза врач должен учитывать микросимптоматику

Лечение более эффективно, если оно начато в ранние сроки

---ЛЕЧЕНИЕ---

Лечение отогенного менингита комплексное .

--Основа лечения--

1.Срочная хирургическая элиминация очага инфекции в ухе

2.Безотлагательная массивная антибактериальная терапия с назначением высоких доз антибиотиков широкого спектра действия

--Хирургическое лечение--

-принципы хирургического вмешательства-

Элиминация инфекционного очага — обязательная первоочередная мера

Не зависит от состояния больного и распространенности изменений в ухе

Тяжелое состояние больного НЕ является противопоказанием к операции

Обоснование срочности операции:

Оставленный гнойный очаг служит источником постоянного поступления инфекции в подоболочечное пространство

Продолжается интоксикация

Гнойный менингит зачастую не единственное внутричерепное осложнение

Нередко сочетается с:

Экстраили субдуральным абсцессом

Тромбозом сигмовидного синуса

Слабовыраженные изменения в ухе при ЛОР-осмотре могут не соответствовать

действительным обширным деструктивным изменениям

-объем хирургического вмешательства-

Проводят расширенную санирующую операцию на височной кости: