Занятие №9 +
.pdf
Велика опасность распространения гнойного процесса по ходу сосудисто-нервного пучка в средостение.
Возможны сосудистые нарушения:
Флебит Тромбофлебит яремной вены
Кровотечение из эрозированных крупных сосудов
---ЛЕЧЕНИЕ---
При парафарингеальном абсцессе необходимо экстренное хирургическое вмешательство . Применяют два подхода.
--Наружный подход--
Показания: распространенный процесс
Техника выполнения:
1.Разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы
2.Послойное углубление до парафарингеального пространства у угла нижней челюсти
3.Широкое раскрытие гнойника
При большом гнойнике – вскрытие с разных сторон для обеспечения полного дренирования
4.Промывание полости раствором антибиотиков после вскрытия и опорожнения абсцесса
5.Дренирование перчаточной резиной
6.Наложение повязки
Послеоперационный период:
Перевязки дважды в сутки
Назначение антибиотиков
Детоксикационная терапия
Симптоматические средства
--Внутриротовой способ--
Техника выполнения:
Вскрытие абсцесса через тонзиллярную нишу тупо в месте наибольшего выбухания
Используют шипцы Гартмана или мягкий сосудистый зажим
Важные предостережения:
Возможность травмирования крупных сосудов – требуется большая осторожность при вмешательстве
Ограниченные возможности дренирования при вскрытии через тонзиллярную нишу
При большом гнойнике метод неприемлем
Комбинированный подход:
В некоторых случаях наружный подход сочетают с наложением сквозной контрапертуры в области тонзиллярной ниши
Сопутствующая терапия:
Антибактериальная противовоспалительная терапия Симптоматическое лечение
---ОСЛОЖНЕНИЯ---
При недренированном парафарингеальном абсцессе обязательно развиваются тяжелые осложнения :
--Местные осложнения--
Отек гортани с явлениями ларингостеноза
Флегмона мягких тканей шеи (распространение по клетчаточным и межмышечным пространствам, лимфатическим путям)
Остеомиелит нижней челюсти и шейных позвонков Гнойный паротит вследствие прорыва гноя в ложе околоушной слюнной железы
--Распространение инфекции вверх--
Тромбоз крыловидного венозного сплетения с последующим ретроградным инфицированием
Тромбоз кавернозного синуса Гнойный менингит
Тромбоз нижнеглазничной или яремной вены
--Распространение инфекции книзу--
Гнойный медиастинит (переход гнойного процесса на переднее и заднее средостение)
Характеризуется расширением тени средостения на рентгенограммах
Требует совместного оперативного лечения с торакальным хирургом (двусторонняя коллярная медиастинотомия)
Отличается высокой летальностью
--Системные осложнения--
Тонзиллогенный сепсис (острый и хронический)
Характерны: озноб, повышение температуры тела, иктеричность склер, резкая слабость, головная боль, жажда, боль в суставах и мышцах
Геморрагическая сыпь, увеличение селезенки и печени
Лабораторно: умеренная анемия, лейкоцитоз (20-30×10 /л), нейтрофилез (80-90%), лимфопения (5-15%), СОЭ 45-60 мм/ч
Из крови высевают стрептококк группы А, изредка стафилококк
Инфекционно-токсический шок
--Прогноз--
В неосложненных случаях при своевременном лечении антибиотиками в сочетании с хирургическими методами прогноз благоприятен . После вскрытия и дренирования абсцесса общее состояние больных обычно сразу улучшается, температура тела снижается и приходит к норме в течение 2-3 дней после операции, постепенно уменьшается и исчезает инфильтрация мягких тканей .
Флегмона шеи и медиастинит тонзиллогенной этиологии отличаются бурным течением и высокой летальностью, что обусловлено снижением иммунологической реактивности организма, высокой вирулентностью инфекции, поздним обращением больного за специализированной помощью, неадекватной стартовой терапией .
--Факторы, усугубляющие течение--
Особо неблагоприятно протекает парафарингеальный абсцесс у пожилых пациентов и на фоне сопутствующих заболеваний :
Сахарный диабет
Гипертоническая болезнь
ИБС и атеросклероз
Хронический алкоголизм
Патологическое ожирение
Длительный прием гормональных препаратов
ᵂᵉᵇ
Заглоточный абсцесс. Этиология, патогенез, клинические признаки, способы диагностики, лечение.
--Определение и эпидемиология--
Ретрофарингеальный абсцесс – гнойное воспаление рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной пластинкой шейной фасции.
Возрастные особенности:
Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте
Причина возрастной специфичности:
Лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до четырехлетнего возраста
После четырех лет происходит их инволюция
--Этиология и патогенез--
Механизмы развития заболевания:
Вовлечение в процесс лимфоидных гранул задней стенки глотки
Занос инфекции в лимфатические узлы при:
Мелкой травме
Остром ринофарингите
Острых инфекционных заболеваниях
Ангине
-анатомические особенности локализации-
В области носоглотки:
Продольная фасция делит заглоточное пространство на правую и левую половину Абсцесс бывает правым или левым
На уровне ротоглотки и гортаноглотки:
Абсцесс занимает срединное положение
--Клиническая картина-- -первые признаки-
Начальные проявления:
Боль в горле , усиливающаяся при глотании
Отказ от пищи
Плаксивость, беспокойство
Нарушение сна
Повышение температуры тела до 39-40 °С
-симптомы в зависимости от локализации-
При локализации абсцесса в носоглотке:
Затруднение носового дыхания
Гнусавость
При гнойнике в средней и нижней части глотки:
Затруднение дыхания
Хриплый голос
Приступы удушья
-объективные данные-
Фарингоскопическая картина:
Опухолевидный отек и инфильтрация тканей задней стенки глотки Болезненность при пальпации Иногда – флюктуация в области инфильтрата
Локализация:
В средней и нижней части глотки – центральная часть В носоглотке – боковая часть
Реакция регионарных лимфатических узлов:
Значительная припухлость
Болезненность
Вынужденное положение головы – наклонена в больную сторону
Лабораторные данные:
Воспалительная реакция крови:
Лейкоцитоз до 10-20×10 /л
СОЭ до 40 мм/ч
Течение заболевания:
Продолжительность: 7-8 дней
Иногда – дольше
--Диагностика--
При подозрении на заглоточный абсцесс (ретрофарингеальный абсцесс) нужно срочно обратиться к врачу-оториноларингологу (ЛОРу). Если состояние тяжёлое или развились осложнения, может потребоваться консультация хирурга, инфекциониста или реаниматолога. mc21.ru
Диагностика заглоточного абсцесса включает сбор анамнеза, клинический осмотр, лабораторные анализы и, при необходимости, инструментальные
методы. MedAboutMe.rumc21.rus-klinika.ru
-анамнез-
Врач уточняет, как давно возникли и как быстро развивались симптомы. Также имеет значение тяжесть общего состояния и наличие подобных случаев ранее. Например, могут выяснить наличие частых заболеваний верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит, синуситы), заболеваний зубов, сахарного
диабета. ProBolezny.ruMedAboutMe.ru
-клинический осмотр-
Врач осматривает глотку, используя гортанное зеркало или гибкий эндоскоп. Во время обследования специалист отмечает патологическое выпячивание задней глоточной стенки, болезненность при надавливании и признаки воспаления слизистой. mc21.ru
Некоторые признаки, которые могут быть выявлены:
вынужденное положение головы (наклон назад и в больную сторону);
локальный отёк в области шеи;
увеличение лимфатических узлов и их болезненность при пальпации.
lornii.ruKrasotaiMedicina.ru
При пальцевом исследовании глотки определяют болезненность в месте припухлости и наличие симптома флюктуации, свидетельствующего о том, что образование — скопление жидкого гноя. KrasotaiMedicina.ru
-лабораторные анализы-
Некоторые исследования, которые могут быть назначены:
Клинический анализ крови — выявляет воспалительные изменения (нарастание уровня лейкоцитов, увеличение СОЭ). invitro.ru
Микробиологическое исследование — посев содержимого абсцесса или мазка из зева с определением антибиотикочувствительности к
микроорганизмам. MedAboutMe.ru
Исследование на С-реактивный белок и прокальцитонин. mc21.ru
Посев крови на стерильность — при риске сепсиса. mc21.ru
Если происхождение инфекции вызывает вопросы, выполняют пункцию абсцесса с бактериологическим анализом полученного гнойного содержимого. mc21.ru
-инструментальные методы-
Для подтверждения диагноза применяют, например:
УЗИ мягких тканей шеи — позволяет установить точные размеры и локализацию заглоточного абсцесса.
КТ с контрастом — определяет степень распространения гнойного процесса и обнаруживает сопутствующие осложнения.
Рентген шеи в боковой проекции — в отдельных случаях дополнительно назначают.
mc21.ru
Важно исключить другие заболевания, которые могут иметь схожие симптомы,
например, фарингит, тонзиллит, абсцессы других областей. s-klinika.ru
--Лечение--
-хирургическое вмешательство-
При выявлении абсцесса заглоточного пространства показано его немедленное вскрытие .
Техника проведения операции:
1. Предупреждение аспирации гноя:
Предварительное отсасывание при пункции
2. Выполнение разреза:
В месте наибольшего выбухания Не далее 2 см от средней линии
3. Предупреждение слипания краев:
Разведение краев разреза шипцами Гартмана или корнцангом
-послеоперационная терапия-
После вскрытия:
Продолжить полоскания горла антисептиками
Назначить общую антибактериальную терапию
Ухо
Отогенные внутричерепные осложнения, Классификация. Пути распространения воспалительного процесса из среднего уха в полость черепа.
--Общая характеристика--
Различные формы отогенных внутричерепных осложнений относят к тяжелым заболеваниям, опасным для жизни, которые могут развиваться как осложнения острого или хронического гнойного среднего отита.
Эпидемиология:
Выявляют примерно у 3,5-4% пациентов с воспалительными заболеваниями уха, госпитализированных в лор-стационар Летальность остается достаточно высокой и в значительной степени зависит от
характера осложнения и своевременно начатого лечения В структуре летальности в оториноларингологических клиниках эти больные занимают первое место
Структура отогенных внутричерепных осложнений по частоте:
Первое место – менингит
Второе место – абсцессы мозга и мозжечка
Третье место – синустромбоз и отогенный сепсис
Наиболее распространенное осложнение в раннем и младшем детском возрасте –
менингоэнцефалит
Иногда внутричерепные воспалительные процессы развиваются при остром гриппозном среднем отите.
--Этиологический фактор--
Этиологическим фактором отогенных внутричерепных осложнений служит разнообразная бактериальная микрофлора.
-при остром отите-
Ведущую роль играют:
Стрептококки
Стафилококки
Реже – пневмококки
-при хроническом гнойном среднем отите-
Наряду с указанными возбудителями обнаруживают:
Протей Синегнойную палочку
Анаэробную и грибковую микрофлору Микоплазму (определенная роль)
Факторы развития осложнений:
Вирулентность инфекции имеет существенное значение в возникновении того или иного отогенного осложнения
Реактивность организма в целом играет важнейшую роль в их развитии
¹
---КЛАССИФИКАЦИЯ ОТОГЕННЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ---
#комментарий_рекомендаций
Несмотря на практически идентичную этиологию, из-за отличающихся путей распространения инфекции при заболеваниях полостей уха могут развиваться поражения различных интракраниальных структур . Возможны случаи перехода одной формы в другую и комбинации нескольких вариантов: у 30% больных возникает сочетание нескольких патологических состояний.
--Основные формы внутричерепных осложнений--
По частоте встречаемости отогенные внутричерепные осложнения распределяются следующим образом:
Менингиты и менингоэнцефалиты (70-75% случаев)
Характеризуются воспалением церебральных оболочек
Сопровождаются накоплением гноя и повышением внутричерепного давления
Являются самым частым осложнением в раннем и младшем детском возрасте
Абсцессы головного мозга и мозжечка (10-15% случаев)
В височных долях или мозжечке образуются полости, наполненные гноем
Могут протекать молниеносно с бурной симптоматикой или формироваться скрытно, бессимптомно
Экстрадуральный (эпидуральный) абсцесс (7-8% случаев)
Гнойный экссудат скапливается между твердой мозговой оболочкой и костью черепа
Развивается в результате разрушения костных стенок кариозным процессом
Субдуральный абсцесс
Патологический очаг формируется между твердой и арахноидальной мозговыми оболочками
Тромбоз венозных синусов (около 5% случаев)
Представляет собой септический тромб, закупоривающий синусы церебральных оболочек
Чаще поражается сигмовидный синус
Отогенный сепсис
Характеризуется активным размножением бактерий в кровеносной системе Является следствием генерализации инфекции по организму
--Классификация менингитов по происхождению--
По механизму возникновения различают :
Первичный отогенный менингит - развивается при непосредственном распространении гнойной инфекции из уха на мозговые оболочки
Вторичный менингит - возникает как следствие других внутричерепных осложнений (синустромбоза, субдурального или внутримозгового абсцессов)
ᵂᵉᵇ
---ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИИ ИЗ СРЕДНЕГО УХА В ПОЛОСТЬ ЧЕРЕПА---
Пути проникновения инфекции различны, при этом важную роль играют анатомо-
топографические особенности данной области.
Основные пути:
Контактный
Гематогенный
Преформированный
--Контактный путь--
Чаще всего инфекция распространяется в полость черепа контактным путем (per continuetatem), или по продолжению.