Занятие №9 +

Паратонзиллярный абсцесс. Стадии, симптомы, диагностика, лечение в зависимости от стадии.

---ОСЛОЖНЕНИЯ АНГИН---

Различают общие и местные осложнения ангин.

--Общие осложнения--

К наиболее распространенным общим осложнениям относятся:

Ревматизм и поражение сердца (тонзиллокардиальный синдром)

Поражение почек (тонзиллоренальный синдром)

Поражение суставов Поражение кроветворных органов

Поражение желудочно-кишечного тракта Развитие сепсиса

В основе возникновения и особенностей течения общих осложнений ангины и хронического тонзиллита лежит действие на организм инфекционного агента - β-

гемолитического стрептококка и сопутствующей микрофлоры.

--Местные осложнения--

Наиболее частым местным осложнением ангины является паратонзиллит .

Возможно развитие и других местных осложнений:

Заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс Окологлоточный (парафарингеальный) абсцесс Острый шейный лимфаденит

Острый средний отит (особенно при ангине глоточной и тубарной миндалин)

Отек и стеноз гортани (чаще при паратонзиллите, парафарингите)

---ПАРАТОНЗИЛЛИТ---

--Определение и эпидемиология--

Паратонзиллит - заболевание, характеризующееся развитием воспаления (отечного, инфильтративного или с абсцедированием) в паратонзиллярной клетчатке - между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей констрикторы глотки.

Проникновение вирулентной инфекции из небных миндалин в паратонзиллярную клетчатку формирует соответствующую клиническую картину.

Эпидемиологические особенности:

В большинстве случаев развивается как осложнение ангины у больных хроническим тонзиллитом

Хронический тонзиллит диагностируют более чем у 80% больных паратонзиллитом

Достаточно распространен в молодом и зрелом возрасте (15-30 лет)

Встречается одинаково часто у мужчин и женщин

--Этиология и патогенез--

-пути проникновения инфекции-

Проникновению инфекции из миндалин в паратонзиллярную клетчатку способствуют:

Крипты, глубоко пронизывающие миндалину

Особенно в области верхнего полюса, где инфекционный очаг при хроническом тонзиллите всегда выражен больше

Добавочная долька небных миндалин в надминдаликовом пространстве

Находится в толще мягкого неба

Сохранение при тонзиллэктомии создает условия для развития абсцесса

Патогенная микрофлора распространяется из первичного очага по продолжению (per continuitatem).

-другие причины паратонзиллита-

Одонтогенный паратонзиллярный абсцесс - распространение инфекции при воспалении кариозных зубов на околоминдаликовую клетчатку

Травматическая природа паратонзиллярного абсцесса

Гематогенный путь поражения паратонзиллярной клетчатки при острых инфекционных заболеваниях

--Формы паратонзиллита--

Различают три формы паратонзиллита, представляющие последовательные стадии воспаления паратонзиллярной клетчатки:

1.Отечная

2.Инфильтративная

3.Абсцедирующая

--Локализация паратонзиллита--

Воспаление паратонзиллярной клетчатки чаще носит односторонний характер .

Варианты локализации:

Передневерхняя (супратонзиллярная) - около верхнего полюса миндалины, между капсулой миндалины и верхней частью небно-язычной дужки

Наиболее распространена (более 70%)

Задняя паратонзиллярная - между миндалиной и небно-глоточной дужкой

На втором месте по частоте (16%)

Нижняя паратонзиллярная - между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки

7% случаев

Боковая (латеральная) - между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки

4% случаев

--Клиническая картина--

Развивается после перенесенной ангины или очередного обострения хронического тонзиллита, в период выздоровления. Односторонняя интенсивная боль позволяет предположить развитие осложнения.

-общие симптомы-

Интоксикация и повышение температуры тела до 39-40 °C

Относительно тяжелое состояние Слабость

Мучительная боль в горле, резко возрастающая при глотании Нарушение сна Невозможность приема пищи и проглатывания слюны

Болевая реакция при поворотах головы

Результат воспаления мышц глотки и частично мышц шеи, а также шейного лимфаденита Больной держит голову наклоненной набок

При необходимости поворачивает голову вместе с корпусом

-местные признаки-

Выраженная односторонняя боль в горле с иррадиацией в ухо и зубы При глотании боль настолько усиливается, что больной отказывается от пищи и питья Слюна стекает из угла рта

Тризм - тонический спазм жевательной мускулатуры

Выражен в разной степени

Служит косвенным признаком перехода процесса в стадию абсцедирования

Рот открывается не полностью, всего на 1-2 см

Затруднена фарингоскопия

Открытая гнусавость вследствие пареза мышц небной занавески

Речь становится невнятной, с носовым оттенком

Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны на стороне поражения

-лабораторные данные-

Лейкоцитоз (10-15×10 /л)

Формула крови со сдвигом влево СОЭ повышена

-течение заболевания-

Паратонзиллярный абсцесс обычно формируется к 3-4-му дню заболевания, однако у некоторых больных абсцедирование отмечается уже в 1-е сутки.

Самопроизвольное вскрытие абсцесса:

Обычно происходит на 4-6-й день заболевания После вскрытия состояние больного улучшается и температура тела снижается

Иногда спонтанного вскрытия не происходит, и процесс распространяется в

парафарингеальное пространство

Такой исход возможен при боковой локализации Ведет к тяжелому осложнению - развитию парафарингита

-фарингоскопическая картина-

Зависит от локализации инфильтрата.

При передневерхней локализации:

Резкое шаровидное выбухание в области верхнего полюса миндалины Миндалина вместе с небными дужками и мягким небом смещается к средней линии Язычок смещен в противоположную сторону

При задней локализации:

Выражена припухлость в области небно-глоточной дужки и боковой стенки глотки Небная миндалина и язычок отечны, инфильтрированы и смещены кпереди

При нижней локализации:

Отек зачастую распространяется на верхний отдел гортани, вызывая ее стенозирование Фарингоскопические признаки менее выражены

Заметны отек и инфильтрация нижних отделов дужек, нижнего полюса миндалины и прилежащей части корня языка

--Диагностика--

Вследствие резко выраженных и патогномоничных проявлений диагностика не вызывает затруднений.

--Лечение--

Лечение зависит от стадии паратонзиллита.

-отечная и инфильтративная стадии-

В первые 2-3 дня заболевания показана интенсивная антибактериальная терапия :

Антибиотики:

Пенициллинового ряда

Феноксиметилпенициллин

Амоксициллин

Амоксициллин + клавулановая кислота (амоксиклав)

Цефалоспоринового ряда

Цефазолин

Цефотаксим Макролиды

Кларитромицин

Дополнительная терапия:

Дезинтоксикационная терапия Антигистаминная терапия Жаропонижающие средства Анальгетики

В некоторых случаях целесообразно вскрытие паратонзиллита и в стадии инфильтрации, поскольку это:

Снимает напряжение тканей Оказывает дренирующее действие

Прекращает нарастание воспалительного процесса Предупреждает его переход в гнойную форму

-стадия абсцедирования-

Служит показанием к экстренному оперативному вмешательству с одновременным противовоспалительным лечением:

Вскрытие паратонзиллярного абсцесса Абсцесстонзиллэктомия

-техника вскрытия абсцесса-

Обезболивание:

Местное обезболивание Аппликационная или инфильтрационная анестезия

Техника разреза:

Место разреза определяют одним из способов:

В участке наибольшего выбухания При отсутствии такого ориентира - в месте перекреста двух линий:

Горизонтальной - проходящей по нижнему краю мягкого неба здоровой стороны через основание язычка

Вертикальной - проходящей вверх от нижнего конца передней дужки больной стороны

Инцизия в этом участке менее опасна с точки зрения ранения крупных кровеносных сосудов

Выполнение разреза:

Глубина - не более 1-1,5 см Длина - 2 см Направление - сагиттальное

После разреза скальпелем вводят кровоостанавливающий зажим или инструмент Гартмана Тупо расширяют разрез до 4 см

Одновременно разрушают возможные перемычки в полости абсцесса

Через сутки края раны вновь разводят для лучшего опорожнения гнойника

-абсцесстонзиллэктомия-

Показания:

Наличие в анамнезе у больного частых ангин Затяжное течение процесса Отсутствие эффекта предыдущих вскрытий абсцесса

Неблагоприятная задненижняя локализация абсцесса Признаки осложнений:

Парафарингит

Флегмона шеи

Медиастинит

Сепсис

Объем операции:

При хроническом тонзиллите и частых ангинах в анамнезе удаляют обе миндалины,

первой удаляют пораженную.

Преимущества метода:

Полностью элиминируется гнойный очаг Обеспечивается быстрое выздоровление не только от паратонзиллита, но и от хронического тонзиллита Исключаются рецидивы заболевания Предупреждаются тяжелые осложнения

Техника операции:

Обезболивание:

Эндотрахеальный наркоз Инфильтрационная анестезия мягких тканей вокруг миндалины 1% раствором прокаина или тримекаина

После инфильтрационной анестезии тризм уменьшается, что улучшает обзор

Этапы операции:

1.Тонзиллэктомию проводят по известным правилам

2.После полной отсепаровки небно-язычной и небно-глоточной небных дужек выделяют верхний полюс миндалины При этом обычно вскрывается абсцесс, который в значительной мере отслоил

миндалину от ее ложа

3.Отсепаровывают оставшиеся участки миндалины

4.На нижний полюс накладывают петлю Бохона

5.После смены инструментов (в связи с гнойным характером первой операции) выполняют тонзиллэктомию с другой стороны

Больные удовлетворительно переносят операцию, и их состояние нормализуется гораздо быстрее, чем при простом вскрытии паратонзиллита.

Парафарингеальный абсцесс. Этиология, патогенез, клинические признаки, диагностика, лечение. Осложнения.

Парафарингеальный абсцесс – нагноение клетчатки парафарингеального пространства, представляющее собой тяжелое и опасное заболевание.

---ЭТИОЛОГИЯ---

--Основные пути инфицирования--

Тонзиллогенный путь (наиболее частый): прорыв гноя из околоминдалинной области через боковую стенку глотки в парафарингеальное пространство при боковых абсцессах или при наличии рубцовых изменений после ранее перенесенных паратонзиллитов

Прорыв абсцесса самой миндалины в околоминдалинную ткань и оттуда в парафарингеальное пространство

Ятрогенное инфицирование при вскрытии паратонзиллярного абсцесса, особенно с помощью крючка

Повреждение боковой стенки глотки во время тонзиллэктомии или при глубоком проколе во время анестезии

Лимфогенный занос инфекции в регионарные лимфатические узлы шеи с последующим их нагноением

Одонтогенный путь: воспалительные процессы нижней челюсти на почве периодонтитов, чаще всего 7-го и 8-го зубов, или затрудненного прорезывания зуба мудрости с изъязвлением лоскута слизистой оболочки

Отогенный путь (при верхушечных мастоидитах): контактное проникновение через поражение рыхлой соединительной ткани, окружающей околоушную железу, или после разрушения стенок воздухоносных клеток среднего уха с последующим распространением по клетчатке вдоль евстахиевой трубы Гнойный паротит или травма глотки, в частности инородным телом

--Микробиологическая этиология--

Чаще всего обнаруживаются: гемолитический стрептококк, стафилококк, пневмококк,

кишечная палочка, анаэробы и другие микроорганизмы. #комментарий_рекомендаций

ᵂᵉᵇ

--Причины инфицирования парафарингеальной клетчатки--

Наиболее частые причины развития заболевания:

Прогрессирующее течение паратонзиллита

Вторичные осложнения перенесенной ангины

Обострение хронического тонзиллита

Одонтогенные процессы

Воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух Травма слизистой оболочки глотки ¹

---ПАТОГЕНЕЗ---

Парафарингеальное пространство (spatium peripharyngeum) располагается сзади и сбоку от глотки, включая боковой отдел (spatium lateropharyngeum) и задний отдел (spatium retropharyngeum) . В клиническом отношении важное значение имеет передний отдел

парафарингеального пространства, так как в нем, как правило, развиваются острые гнойные процессы .

-механизм развития-

1.Инфицирование парафарингеального пространства одним из вышеперечисленных путей

2.Развитие воспалительно-инфильтративной фазы с возможностью обратного развития при своевременной интенсивной терапии

3.При прогрессировании процесса — формирование абсцесса (ограниченного скопления гноя) или флегмоны (разлитого гнойного воспаления)

4.Флегмонозный процесс развивается по клетчаточным и межмышечным пространствам, лимфатическим путям, обычно бывает распространенным и прогрессирующим

Сообщение паратонзиллярной клетчатки с передним окологлоточным пространством обусловливает возможность перехода воспалительного процесса на глубокие клетчаточные пространства шеи и средостения .

ᵂᵉᵇ

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

--Основные симптомы--

Резкая односторонняя боль в горле , усиливающаяся при глотании

Тризм жевательной мускулатуры – больной с трудом раскрывает рот Голова наклонена в больную сторону

Инфильтрация и резкая болезненность при пальпации боковой поверхности шеи Увеличение и болезненность лимфатических узлов на стороне поражения

--Общее состояние--

Тяжелое общее состояние

Высокая температура тела (до 40 °C)

--Данные фарингоскопии--

Отек и гиперемия боковой стенки глотки с распространением на:

Мягкое нёбо

Язычок Нёбная миндалина на стороне поражения смещена внутрь

--Опасные осложнения--