Занятие №9 +

Занятие №9 +

Нос

Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух способны приводить к различным осложнениям. Развитие внутриглазных и внутричерепных осложнений

обусловлено несколькими причинами.

--Причины развития осложнений--

-анатомические особенности-

Глазница окружена с трех сторон стенками околоносовых пазух:

Снизу – верхнечелюстной пазухой

Изнутри – решетчатыми и клиновидной пазухами

Сверху – лобной пазухой

Верхняя стенка полости носа является дном передней черепной ямки.

-сосудисто-нервные связи-

Вены полости носа через угловую и верхнюю глазничную вены анастомозируют с:

Пещеристым синусом Венозными сплетениями твердой мозговой оболочки

-лимфатические связи-

Сообщение лимфатической сети полости носа с подпаутинным пространством головного мозга .

--Пути проникновения инфекции--

Инфекция проникает в полость глазницы и черепа различными путями:

Контактным (наиболее распространенный)

Гематогенным

Периневральным

Лимфогенным

--Особенности анатомического строения--

Развитие орбитальных осложнений обусловлено тесными анатомическими взаимоотношениями между околоносовыми пазухами и глазницей. Наиболее часто орбитальные осложнения развиваются как следствие этмоидита при распространении инфекции в орбиту.

Анатомические предпосылки включают:

Бумажная пластинка (lamina papyracea) решетчатой кости – тонкая костная стенка, разделяющая решетчатый лабиринт и орбиту

Дефекты и природные отверстия в костных стенках орбиты Близость верхнечелюстной и лобной пазух к нижней и верхней стенкам глазницы Отсутствие прочного костного барьера между пазухами и орбитой

--Пути распространения инфекции--

Инфицирование глазницы происходит несколькими путями:

-контактный путь-

Распространение воспалительного процесса на костную стенку и периост (per continuitatem)

Прямое проникновение через дефекты в бумажной пластинке Деструктивные изменения костных стенок при остеопериостите

-гематогенный путь-

Через мелкие венозные сосуды решетчатого лабиринта, которые прободают костную стенку глазницы Через венозные ветви, впадающие в верхнюю глазничную вену

При тромбофлебитах орбитальных вен

-лимфогенный путь-

По периваскулярным пространствам, несмотря на отсутствие лимфатических узлов в орбите Через нижнюю глазничную щель в крылонебную ямку

--Патогенетические факторы--

Развитию осложнений способствуют:

Хронические формы риносинуситов – наиболее частый фактор развития орбитальных осложнений (74,1% случаев)

Одонтогенная этиология синуситов – связана с высокой вирулентностью инфекции (22,7-35,2% от всех риносинуситов)

Травматический синусит – возможность прямого проникновения инфекции в полость орбиты, минуя местные защитные барьеры Сниженная реактивность организма на фоне вирусной инфекции Активация вторичной патогенной флоры

---КЛАССИФИКАЦИЯ ОРБИТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ---

--Классификация по chandler--

Используется для стадирования постсептальных осложнений :

I стадия – периорбитальный целлюлит (реактивный отек параорбитальной клетчатки и клетчатки век)

II стадия – орбитальный целлюлит (диффузное или локализованное воспаление клетчатки орбиты)

III стадия – субпериостальный абсцесс

IV стадия – абсцесс орбиты

V стадия – флегмона орбиты (тромбоз кавернозного синуса)

ᵂᵉᵇ

--Клиническая классификация--

Различают следующие виды орбитальных осложнений :

Реактивный отек век и клетчатки глазницы

Орбитальный остеопериостит (гнойный или негнойный)

Абсцесс века

Субпериостальный абсцесс

Флегмона глазницы

Ретробульбарный абсцесс

Тромбоз вен глазницы

--Клиническая картина--

-местные проявления-

Местные проявления орбитальных осложнений включают:

Реактивный отек клетчатки глазницы и век

Гиперемия конъюнктивы

Хемоз (отек конъюнктивы) в некоторых случаях

Экзофтальм (смещение глазного яблока кнаружи)

Ограничение подвижности глазного яблока

Боли при движениях глаза

Выраженная болезненность при давлении на глазное яблоко или край глазницы

Гнойные выделения и заложенность носа

Снижение зрения наступает быстро (в течение ближайших часов может наступить слепота), особенно при глубоком расположении очага воспаления

Парезы мышц и нервов глаза (иногда)

-общие нарушения-

Повышение температуры тела до 39-40 °С

Головная боль Общая слабость Рвота (иногда)

-особенности отдельных форм осложнений-

Реактивный отек века и клетчатки глазницы:

Припухлость века Смещение глазного яблока кпереди (экзофтальм) – иногда

Болезненность глазного яблока при пальпации Обусловлен двумя факторами:

Нарушением коллатерального дренирования и скоплением секрета в пазухах

Инфекционным воспалительным процессом тканей глазницы с их последующим гнойным расплавлением

Субпериостальный абсцесс в области верхней стенки верхнечелюстной пазухи:

Смещение глазного яблока кверху Экзофтальм Отек нижнего века

Хемоз нижнего отдела конъюнктивы

Абсцесс века:

Глазное яблоко обычно закрыто отечным, инфильтрированным и неподвижным веком Веко резко болезненно при пальпации, напряжено

Ретробульбарный абсцесс:

Представляет собой гнойный очаг в задних отделах клетчатки глазницы Может перерасти во флегмону глазницы – разлитой гнойный процесс, сопровождающийся расплавлением клетчатки глазницы Основные признаки:

Болезненный экзофтальм

Лечение при риносинусогенных орбитальных осложнениях только хирургическое с

одновременной общей противовоспалительной терапией.

-принципы хирургического лечения-

Хирургическое лечение экстренное, направлено на ликвидацию первичного гнойного очага воспаления в околоносовых пазухах :

1. Проводят радикальную операцию на пораженной пазухе:

Полное удаление патологически измененных тканей

Формирование широкого соустья с полостью носа

2.Радикальную операцию сочетают с декомпрессией клетчатки орбиты

3.При ретробульбарном абсцессе, флегмоне орбиты и субпериостальном абсцессе:

Очаг вскрывают наружными разрезами

В ткани глазницы вводят резиновые дренажи

4.Дополнительно полезна декомпрессия клетчатки глазницы эндоназальным

эндоскопическим методом

¹

Риногенные внутричерепные осложнения (абсцесс мозга и менингиты). Этиология, патогенез, клинические признаки, диагностика, лечение.

---РИНОГЕННЫЙ ГНОЙНЫЙ МЕНИНГИТ---

Риногенный менингит – воспаление оболочек головного мозга, развивающееся в результате распространения бактериальной инфекции из полости носа и околоносовых пазух. Встречается реже менингита при остром и хроническом отите.

--Этиология и патогенез--

Заболевание обычно развивается при:

Остром гнойном воспалении верхней группы околоносовых пазух (лобной, решетчатых и клиновидной)

Обострении хронического гнойного воспаления в этих пазухах

Механизм распространения инфекции:

Контактным путем проникает в переднюю черепную ямку Вызывает воспаление мозговых оболочек

Дополнительные факторы риска:

Травма ситовидной пластинки во время внутриносовых операций Переломы основания черепа

--Клиническая картина--

-общие симптомы-

Острое начало Высокая постоянная температура тела

Диффузная головная боль (обусловлена повышением внутричерепного давления)

Тошнота и рвота

-неврологические проявления-

При распространении воспалительного процесса на головной мозг и черепные нервы возникают:

Судороги Психомоторное возбуждение Потеря сознания

Патологические рефлексы:

Рефлекс Бабинского

Рефлекс Россолимо

Рефлекс Оппенгейма

Рефлекс Брудзинского

-менингеальные симптомы-

Постоянные признаки менингита (симптомы раздражения мозговых оболочек):

Ригидность затылочных мышц Симптом Кернига

--Диагностика--

-диагностически достоверный признак-

Изменение спинномозговой жидкости :

Увеличение количества клеток Повышение содержания белка

При поясничной пункции ликвор вытекает частыми каплями или струей (вследствие повышения внутричерепного давления из-за резкого увеличения продукции спинномозговой жидкости)

-инструментальная диагностика-

Обзорные рентгенограммы или КТ – выявляют первичный гнойный очаг

--Лечение--

Хирургическое вмешательство:

Срочная расширенная радикальная операция на пораженных околоносовых пазухах Цель: элиминация гнойного очага с обнажением мозговой оболочки

Консервативная терапия:

Массивная противовоспалительная терапия Дегидратационная терапия Поясничные пункции

---ЭКСТРАДУРАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС---

Экстрадуральный абсцесс (ограниченный пахименингит) – скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью.

--Этиология--

Заболевание возникает в результате распространения инфекции контактным путем при поражении:

Лобной пазухи (как правило)

Решетчатой пазухи Клиновидной пазухи (реже)

--Клиническая картина--

-характерная особенность-

Малосимптомное течение

Абсцесс чаще случайно обнаруживают при хирургическом вмешательстве

-возможные симптомы-

Локальные проявления:

Локальная головная боль, усиливающаяся в проекции гнойника при перкуссии черепа Приступы тошноты и рвоты Затруднение отведения глазного яблока кнаружи

Общие проявления:

Повышение температуры тела Слабость Плохое самочувствие

Симптомы поражения околоносовых пазух

--Диагностика--

КТ околоносовых пазух

Поясничная пункция

--Лечение--

Хирургическое:

Радикальная операция на околоносовых пазухах

Цели:

Ликвидация гнойного очага

Широкое обнажение мозговой оболочки в области поражения

Дренирование гнойника

---РИНОГЕННЫЙ АБСЦЕСС МОЗГА---

Риногенный абсцесс головного мозга – ограниченное скопление гноя в головном мозге, возникающее вторично при очаговой инфекции в околоносовых пазухах.

--Этиология и локализация--

Источники инфекции:

Лобная пазуха (чаще всего)

Решетчатый лабиринт (реже)

Верхнечелюстная пазуха (реже)

Типичная локализация:

Лобная доля головного мозга Почти всегда на стороне пораженной пазухи

--Клиническая картина--

-классификация симптомов-

Местные симптомы:

Отек век Отек и гиперемия конъюнктивы

Экзофтальм различной степени выраженности со смещением глазного яблока (чаще книзу и кнаружи на соответствующей стороне)

Общие симптомы: