Занятие №10 +

-возможные осложнения-

В некоторых случаях инородное тело глотки вызывает:

Флегмону или абсцесс боковой стенки глотки Подкожную эмфизему

Медиастинит

Эти осложнения связаны с необходимостью соответствующего хирургического вмешательства.

--Диагностика-- -основа диагностики-

Диагностика основана на:

Жалобах больного Данных анамнеза

Инструментальном осмотре:

Мезофарингоскопия

Эпифарингоскопия Непрямая ларингоскопия

-дополнительные методы-

Для уточнения локализации инородного тела крайне полезны:

Рентгенографическое исследование

Ощупывание пальцем подозрительных мест При инородных телах в нижнем отделе глотки – прямые методы с применением

жестких эзофагоскопов (кроме обычной ларингоскопии)

-дифференциальная диагностика-

Нередко субъективные жалобы больного вызваны не инородным телом, а травмой слизистой оболочки, нанесенной инородным телом. В таких случаях необходимы:

Динамическое наблюдение за больным Оценка фарингоскопической картины на протяжении нескольких дней

--Лечение--

-удаление инородного тела-

Необходимо удаление инородного тела глотки, как правило, после предварительной аппликационной анестезии слизистой оболочки 10% раствором лидокаина.

Способы удаления:

Захват гортанными щипцами Захват носоглоточными щипцами Иногда – пинцетом

-послеоперационное ведение-

В течение суток после удаления инородного тела:

Назначают щадящую диету

При необходимости раневую поверхность смазывают анестетиками Назначают полоскание растворами антисептиков Проводят местную противовоспалительную терапию

+. Ожоги глотки и пищевода

---ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА---

Ожоги глотки возникают при термических и химических поражениях, чаще в сочетании с ожогами верхних дыхательных путей, пищевода и желудка.

--Термические ожоги--

Возникают при:

Случайном проглатывании горячей пищи, кипятка Попадании в дыхательные пути горячего воздуха, дыма (на пожаре) или пара

Производственных травмах с одновременным поражением лица, глаз, конечностей и других участков тела, что ухудшает общее состояние больного

--Химические ожоги--

Протекают более тяжело. Вызываются концентрированными растворами кислот или щелочей, принятых случайно или с суицидальной целью.

Наиболее тяжелые химические ожоги вызваны:

Концентрированной серной кислотой Соляной кислотой Уксусной кислотой Азотной кислотой Едким натрием Едким калием

Особенности воздействия щелочей : ожоги органическими кислотами и нашатырным спиртом менее глубоки, чем щелочами, поскольку щелочи, омыляя жиры, не образуют плотного струпа и глубже проникают в ткань, повреждая её.

---ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТКАНЯХ---

--Поверхностные повреждения--

Если некротические повреждения ограничены слизистой оболочкой, возникает

поверхностный спаечно-рубцовый процесс , не нарушающий эластичности всей стенки.

--Глубокие повреждения--

При глубоком проникновении химического вещества и некрозе мышечного слоя глотки и пищевода образуются глубокие рубцовые изменения всех слоёв стенки органа. В

результате:

В участке повреждения резко ограничены эластичность и растяжимость стенок пищевода и глотки Рубцовые изменения могут распространяться на медиастинальную клетчатку

--Формирование рубцовой стриктуры--

Заканчивается обычно через 1-2 месяца после ожога, однако в некоторых случаях позже.

Наиболее типичные локализации рубцовых процессов (области физиологических сужений, где рефлекторный спазм задерживает ядовитую жидкость):

Позади перстневидного хряща На уровне дуги аорты

В наддиафрагмальном участке пищевода

--Характер послеожоговых сужений--

Послеожоговые рубцовые сужения могут:

Поражать один отдел пищевода Образовывать множественные стриктуры с неповреждёнными участками между ними

(просвет представляет не прямую, а ломаную линию, что важно учитывать при эзофагоскопии)

Над суженным участком пищевода образуется расширение:

1.Мышечные стенки сначала гипертрофируются

2.Затем растягиваются

3.Пищевод в этом месте становится мешкообразным

Втаком мешкообразном расширении скапливается и застаивается пища, её брожение вызывает воспаление и изъязвление слизистой оболочки, что может привести к

прободению пищевода.

---СТЕПЕНИ ОЖОГОВ---

При термических и химических ожогах клинически различают три степени патологических изменений в тканях, обычно охватывающих в первую очередь выстоящие места глотки (дужки, язычок, язычную миндалину, черпалонадгортанные складки и надгортанник):

I степень — эритема:

Выраженная гиперемия слизистой оболочки Повреждается лишь поверхностный эпителиальный слой

Отторгается на 3-4-й день, обнажая гиперемированную слизистую оболочку Общее состояние больного страдает мало

II степень — образование пузырей:

Неравномерное побеление слизистой оболочки с образованием пузырей Образуются ожоговые пузыри с некрозом поверхностных слоёв слизистой оболочки Последующие эрозии заживают с незначительными поверхностными рубцами, не нарушающими функции органа

III степень — некроз:

Серовато-белые участки некротизированных тканей, возвышающиеся над гиперемированной слизистой оболочкой Повреждается слизистая оболочка и подлежащая ткань (на различную глубину)

Тяжёлая интоксикация организма Последующий некроз тканей и образование язв приводят к гранулированию и

выраженному рубцеванию гортаноглотки и пищевода с нарушением их функций

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

--Зависимость от характера ожога--

Клиническая картина зависит от:

Степени ожога

Распространённости процесса Природы вещества, вызвавшего ожог

Ожоги, ограниченные только полостью рта и глотки, менее опасны, чем ожоги, распространяющиеся на гортань, трахею и пищевод.

Особая тяжесть ожогов глотки у маленьких детей вследствие:

Затруднения дыхания из-за отёка черпалонадгортанных складок и надгортанника Последующего стеноза дыхательных путей, возникающего даже при отсутствии поражения гортани

--Симптомы острого периода--

Непосредственно после ожога возникают:

Сильные боли в глотке, усиливающиеся при глотании Больной воздерживается даже от проглатывания слюны, которая скапливается во рту

Усиленная саливация, часто сопровождающаяся тошнотой и приступами рвоты

Сочетание болей в горле с загрудинными и подложечными болями указывает на распространение ожога до пищевода и желудка

--Характер струпов на слизистой оболочке--

На слизистой оболочке губ, полости рта и глотки образуются обширные струпы:

Белые — при термическом ожоге и ожоге уксусной кислотой и щёлочью

Жёлтые — при ожоге азотной кислотой

Чёрные, тёмно-бурые — при ожоге серной и хлористоводородной кислотами

--Осложнения--

Ожоги пищевода нередко сопровождаются осложнениями:

Перфорация стенки пищевода Медиастинит Пищеводно-трахеальный свищ Пневмония Сепсис Истощение

Нарушение дыхания в связи со стенозом в области гортаноглотки (особенно в детском возрасте)

Очень часто больной погибает от общей интоксикации . Прежде всего страдают почки,

поэтому показаны незамедлительные повторные исследования мочи и соответствующие реабилитационные мероприятия вплоть до диализа крови.

---ДИАГНОСТИКА---

Диагностика основана на:

Подробных сведениях из анамнеза заболевания Осмотре стенок пищевода гибким эндоскопом

Рентгенологическом исследовании с контрастным веществом (после формирования рубцовых деформаций гортани и пищевода, на 14-15-й день)

Судебно-медицинская экспертиза: вещество, вызвавшее ожог, может быть определено в слюне и рвотных массах больного лишь в течение первых 2 суток после происшествия.

---ЛЕЧЕНИЕ---

--Цели лечения--

1.Непосредственное спасение жизни больного

2.Предупреждение последующего стенозирования пищевода

--Общие принципы--

Больным с ожогами глотки показана экстренная госпитализация .

Терапия включает:

Нейтрализацию ядовитого вещества Противошоковые мероприятия Дезинтоксикационные мероприятия Борьбу с нарушением дыхания Гемостатические препараты Антибиотикотерапию

--Первая помощь на месте происшествия--

Необходимо оказать помощь как можно раньше, сразу на месте происшествия.

При попадании термического или химического вещества на слизистую оболочку:

Тщательно прополоскать полость рта тёплой водой Ввести желудочный зонд и промыть пищевод и желудок большим количеством воды (примерно 3-5 л)

Если ввести желудочный зонд невозможно: дать выпить 10-12 стаканов воды, затем вызвать рвоту надавливанием на корень языка шпателем или пальцами

Более эффективна нейтрализация ядовитого вещества в течение первых 6 часов.

-нейтрализация химических веществ-

При ожоге едкой щёлочью:

Дать выпить слабый раствор уксусной или лимонной кислоты

При отравлении кислотой:

Прополоскать рот 2% раствором гидрокарбоната натрия или оксида магния Выпить эти препараты

При ожоге нашатырным спиртом:

Применить 0,1% раствор хлористоводородной кислоты

Полезно:

Выпить стакан молока или разбавленные в воде белки сырых яиц

--Медикаментозная терапия--

-обезболивание и борьба с шоком-

Больному вводят:

Наркотические и ненаркотические анальгетики (морфин, тримеперидин)

Седативные средства

-дезинтоксикация-

Проводят трансфузионную терапию:

Глюкозоновокаиновая смесь Гемодез Декстран (реополиглюкин)

Препараты вводят в дозе не менее 4-5 л

-ограничение воспалительного процесса и профилактика инфекции-

Назначают:

Глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон)

Антигистаминные средства (клемастин)

Мочегонные препараты (маннитол, фуросемид)

Антибиотики

--Хирургические вмешательства--

При угрозе дыхательной недостаточности и для последующего дренажа дыхательных путей необходимо наложение трахеостомы.

--Питание--

Учитывая нарушение глотания и болевые проявления:

В течение первых 3-6 суток питание, как правило, парентеральное

Затем дают жидкую, кашицеобразную пищу

Ранний приём пищи способствует уменьшению развития рубцовых сужений пищевода

--Реабилитационный период--

Наиболее распространён способ восстановления просвета гортани и пищевода с помощью бужирования возрастающими по толщине бужами.

Длительность дилатационных мероприятий:

Зависит от тяжести ожога и склонности к рубцеванию Составляет 1-2 месяца

Иногда удаётся восстановить проходимость пищевода, не прибегая к сложным и многоэтапным пластическим операциям.

Травмы гортани. Классификация, клинические признаки, диагностика, лечение.

---ТРАВМЫ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ---

--Классификация по повреждающему фактору--

В зависимости от повреждающего фактора различают:

Механические травмы

Термические травмы

Лучевые травмы

Химические травмы

Механические травмы гортани и трахеи в мирное время встречаются сравнительно редко и подразделяются на открытые и закрытые .

---ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ (РАНЕНИЯ) ГОРТАНИ И ТРАХЕИ---

--Общая характеристика--

Открытые травмы, как правило, носят комбинированный характер – повреждается не только гортань, но и органы шеи, лица и грудной клетки.

-виды ранений-

Резаные раны – чаще всего наносятся ножом или бритвой в целях убийства или самоубийства (суицида)

Колотые раны Огнестрельные ранения

--Клиническая картина при резаных ранениях--

Общее состояние:

Существенное нарушение состояния больного Артериальное давление падает Пульс учащается

Сознание сохранено или спутанное (в зависимости от степени повреждения и характера травмы)

Особенности кровотечения:

При ранении щитовидной железы возникает значительное кровотечение При ранении сонных артерий смерть наступает сразу

При суицидных ранениях сонные артерии пересекают редко: самоубийцы сильно запрокидывают голову назад, выпячивая шею, артерии при этом смещаются назад и не повреждаются

--Диагностика--

Диагностика не представляет затруднений. Необходимо выполнение:

Пальпации хрящей гортани и трахеи

Непрямой ларингоскопии

Оптической эндоскопии гортани и трахеи

КТ гортани и трахеи с 3D моделированием

-определение уровня раны-

При открытых ранениях важно определить уровень расположения раны. Осмотр через рану и ревизия раневого канала позволяют определить:

Состояние хрящевого скелета гортани Наличие отека Наличие кровоизлияний

--Лечение--

Лечение хирургическое , включает:

Остановку кровотечения Обеспечение адекватного дыхания Восполнение кровопотери Первичную обработку раны

-обеспечение дыхательной функции-

Особое внимание следует обращать на дыхательную функцию. Как правило, проводят

трахеостомию .

-хирургическая обработка-

Перед ушиванием раны необходим тщательный гемостаз

Питание больного обеспечивают с помощью желудочного зонда, вводимого через нос или рот (во избежание инфицирования)

-медикаментозная терапия-

Одновременно назначают противовоспалительное и общеукрепляющее лечение:

Массивные дозы антибиотиков

Антигистаминные средства Дезинтоксикационные препараты Гемостатики Противошоковая терапия

-восстановление целостности-

При отрыве или повреждении хрящей гортани и трахеи необходимо восстановить целостность аппарата гортани и трахеи.

---ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ---

--Классификация огнестрельных ранений--

Сквозные ранения

Слепые ранения

Касательные (тангенциальные) ранения

Огнестрельные повреждения гортани и трахеи редко бывают изолированными. Чаще они сочетаются с повреждениями:

Глотки