Занятие №10 +

Тампон из резиновой перчатки:

Палец от резиновой перчатки с помещенным внутрь поролоном Заранее приготовлен и простерилизован

Гемостатический тампон – мероцель:

Пластинку мероцеля смачивают изотоническим раствором натрия хлорида Вводят в общий носовой ход Быстро набухает и выполняет весь просвет

Оказывает давление на стенки полости носа и сдавливает кровоточащие сосуды

Силиконовые раздувные баллоны (более современный и эффективный метод):

Легко вводятся в полость носа Раздуваются введением воздуха или физраствора

--Задняя тампонада носа--

-показания-

Продолжающееся кровотечение Выраженная кровопотеря (1 л и более)

Неэффективность передней тампонады

-одновременные мероприятия-

Определить группу крови и резус-фактор В целях гемостаза перелить компоненты одногруппной крови в количестве 250-300 мл

(или кровезаменители, свежезамороженную плазму крови, аминокапроновую кислоту)

-подготовка тампона-

Изготовление:

Марлю складывают в несколько слоев Размер примерно 3×3×2 см (в виде тюка)

Перевязывают крест-накрест двумя длинными (20 см) шелковыми нитями Один конец нити после перевязки отрезают, три оставляют

Оптимальный размер тампона индивидуален для каждого больного и соответствует размеру дистальных фаланг его больших пальцев, сложенных вместе.

-техника выполнения-

1. Введение тонкого резинового катетера через кровоточащую половину носа

2.Проведение катетера до выхода его конца через носоглотку в средний отдел глотки

3.Захват катетера глоточными щипцами Гартмана или пинцетом

4.Выведение через полость рта наружу

5.Привязывание двух нитей тампона к выведенному через рот концу катетера

6.Подтягивание катетера за носовой конец вместе с привязанными нитями

7.Увлечение тампона через рот в носоглотку

8.Указательным пальцем правой руки провести тампон за мягкое нёбо и плотно прижать к соответствующей хоане

9.Выведенные через нос две нити туго натягивают

10.Проведение передней тампонады этой же половины носа

11.Нити завязывают у преддверия носа над марлевым валиком

Третья нить:

Оставлена во рту Предназначена для удаления тампона

Укрепляют лейкопластырем на щеке или обрезают чуть ниже уровня мягкого нёба В последнем случае тампон удаляют с помощью зажима Кохера

В особо тяжелых случаях:

Тампонируют и вторую хоану Или изготавливают в 2 раза больший тампон и обтурируют им всю носоглотку (менее предпочтительно)

-извлечение и осложнения-

Извлечение:

Задний тампон извлекают на 5-6 сутки

Возможные осложнения:

Нарушение дренажа из слуховых труб и околоносовых пазух Развитие острого среднего отита и синусита (при наличии гнилостной микрофлоры, появляющейся уже в первые дни)

Профилактика осложнений:

Носоглоточный тампон пропитывают растворами антибиотиков Назначают антибактериальные препараты после тампонады Ежедневно пропитывают турунды растворами антибиотиков ¹

--Коррекция артериального давления--

Пациентам с НК и повышенным АД проводят терапию антигипертензивными средствами (Код АТХ: С02) с целью снижения объема кровопотери и снижения риска рецидива НК .

#рекомендация_C_5

--Показания к госпитализации--

Показана госпитализация при:

Неэффективности первичных мер по остановке НК Предполагаемом значительном объёме кровопотере (более 500 мл для взрослого)

Высокоинтенсивном характере кровотечения Клинических признаках гиповолемии Тяжелой сопутствующей патологии Повышенном риске рецидива кровотечения

#комментарий_рекомендаций

Для госпитализации следует выбирать стационар с наличием дежурного врачаоториноларинголога , который может провести инструментальное обследование пациента и оказать специализированную помощь. ᵂᵉᵇ

ᵂᵉᵇ-Источники:

1.https://niioz.ru/upload/iblock/8ec/8ec6db22fe6fbc4531a8f7e9a66b3f1a.pdf

2.https://medpoint.pro/article/nosovoe-krovotechenie-2144

3.https://edu.rosminzdrav.ru/news/novosti/news/medpomoshch-pri-nosovom-krovotechenii- opublikovany-klin/

4.https://www.mediasphera.ru/issues/rossijskaya-rinologiya/2023/4/1086954742023041287

5.Клинические рекомендации «Носовое кровотечение», 2025

Носовое кровотечение. Специализированная помощь. Способы остановки носового кровотечения.

-/-

---СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ НОСОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ---

---СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НОСОВОМ КРОВОТЕЧЕНИИ---

--Организация оказания специализированной помощи--

Показания к госпитализации в стационар определяются следующими факторами :

Неэффективность первичных мер по остановке носового кровотечения Предполагаемый значительный объём кровопотери (более 10% объема циркулирующей крови, примерно 500 мл для взрослого)

Высокоинтенсивный характер кровотечения (более 1 мл/кг/мин)

Наличие клинических признаков гиповолемии Тяжёлая сопутствующая патология Повышенный риск рецидива кровотечения

Необходимость выполнения трансфузионной терапии Необходимость задней тампонады

Необходимость хирургического лигирования сосудов или эмболизации сосудов

При наличии признаков активного кровотечения или гемодинамической нестабильности желательно проводить обследование и лечение в условиях приемного отделения больницы либо профильного оториноларингологического отделения стационара .

Факторами риска тяжелого носового кровотечения являются госпитализации по поводу носового кровотечения в анамнезе (особенно с проведением гемотрансфузии), прием антикоагулянтных препаратов, более 3 эпизодов носового кровотечения за последние 3 месяца, заболевания и состояния, приводящие к нарушению гемостаза .

--Критерии выписки пациента--

Выписка пациента производится при достижении следующих условий :

Достижение стойкого гемостаза Отсутствие признаков гиповолемии

Нормализация гемодинамических параметров Компенсация сопутствующей патологии

--Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи--

При оказании специализированной медицинской помощи пациентам с носовым кровотечением должны быть выполнены следующие мероприятия :

Прием (осмотр, консультация) врачом-оториноларингологом Общий (клинический) анализ крови

Лабораторное исследование показателей гемостаза (МНО, фибриноген, АЧТВ, протромбиновое время)

Измерение артериального давления на периферических артериях Анемизация слизистой носа симпатомиметиками или аппликационное применение гемостатических средств при обнаружении источника кровотечения

Передняя тампонада носа при невозможности определения локализации источника кровотечения

---СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ НОСОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ---

Цель лечения – остановка носового кровотечения, устранение факторов риска носового кровотечения, коррекция осложнений кровотечения, включая гиповолемию и анемию .

--Принципы лечения--

Если носовое кровотечение не является опасным для жизни, всем пациентам необходимо выполнить первичные манипуляции по остановке носового кровотечения прежде, чем выполнять трансфузионную или медикаментозную коррекцию коагуляции . К первичным манипуляциям относятся:

Назальная компрессия Топическое применение сосудосуживающих препаратов Коагуляция области кровотечения Тампонада полости носа

Локальные методы остановки кровотечения необходимы, поскольку системная коррекция коагуляции имеет потенциальные побочные эффекты, среди которых наиболее опасны тромбоэмболические осложнения .

--Консервативные методы остановки кровотечения-- -общее лечение-

Антигипертензивная терапия

Проведение терапии антигипертензивными средствами (Код АТХ: С02) рекомендуется всем пациентам с носовым кровотечением и повышенным артериальным давлением с целью снижения объема кровопотери и снижения риска рецидива носового кровотечения

. #рекомендация_C_5

Медикаментозная гемостатическая терапия

Проведение медикаментозной гемостатической терапии рекомендуется пациентам при недостаточной эффективности первичных мероприятий по остановке носового кровотечения с целью улучшения гемостаза .

В качестве медикаментозных гемостатических средств могут быть использованы :

Транексамовая кислота (Код ATX: B02AA02)

5% раствор внутривенно капельно или струйно медленно (пациентам старше 1 года)

В виде таблеток внутрь (пациентам старше 3 лет)

При травматическом кровотечении целесообразно применять в течение первых трех часов с момента получения травмы

Аминокапроновая кислота (Код ATX: B02AA01): 5% раствор внутривенно капельно

Аминометилбензойная кислота (Код ATX: B02AA03): 1% раствор внутривенно капельно или внутримышечно

Этамзилат (АТХ: B02BX01)

Раствор 125 мг/мл для внутривенного и внутримышечного введения

В виде таблеток внутрь

Применение обосновано только при диапедезном кровотечении из сосудов малого диаметра

С учетом скорости наступления гемостатического эффекта при активном кровотечении целесообразен внутривенный путь введения препаратов. Препараты в таблетированной форме подходят для профилактики рецидивов носового кровотечения .

-местное лечение-

Назальная компрессия (прижатие крыльев носа)

При активном носовом кровотечении из передних отделов полости носа всем пациентам рекомендуется сначала плотно прижать крылья носа пациента к перегородке на 5 или более минут с целью остановки кровотечения . #рекомендация_B_3

Техника выполнения [web:59]:

Перед прижатием крыльев носа пациенту следует высморкать обе половины носа для удаления сгустков Положение пациента должно быть вертикальное (стоя либо сидя) с головой, наклоненной немного вперед

Длительность прижатия от 5 до 15 минут Продолжающееся стекание крови при выполнении прижатия крыльев носа

свидетельствует о локализации источника кровотечения в более задних отделах полости носа

Местное применение сосудосуживающих препаратов

При наличии продолжающегося носового кровотечения и обнаружении источника кровотечения рекомендуется проводить взрослым пациентам анемизацию слизистой носа симпатомиметиками (АТХ: R01AA) или взрослым и детям аппликационное применение гемостатических средств (АТХ: B02) с целью остановки кровотечения .

#рекомендация_A_1

Могут быть использованы аппликационно однократно :

Растворы ксилометазолина (АТХ: R01AA) на ватной или марлевой турунде Раствор эпинефрина (АТХ: C01CA24) на ватной или марлевой турунде

Оксиметазолин (АТХ: R01AA05) в форме спрея: по 2 впрыскивания в каждую ноздрю 3 раза в день в течение 3-5 дней

Важно: все назальные сосудосуживающие препараты потенциально обладают побочными эффектами со стороны сердечно-сосудистой системы, поэтому их следует с осторожностью применять у пациентов с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, ишемией головного мозга .

Местное применение гемостатических препаратов

Допускается местное аппликационное применение на марлевой или ватной турунде однократно на слизистую оболочку полости носа в области источника кровотечения :

Транексамовая кислота (ATX: B02AA02): небольшой кусок ваты или марли пропитать 5 мл транексамовой кислоты и нанести на пораженную область на 10-30 мин (для взрослых пациентов)

Этамзилат (АТХ: B02BX01): для детей и взрослых

Увлажняющие средства для слизистой оболочки

Рекомендуется местное применение препаратов (АТХ: R01AX10) для слизистой оболочки полости носа с увлажняющим и заживляющим действием у всех пациентов при выявлении источника кровотечения с целью улучшения качества жизни и снижения риска рецидива кровотечения .

Это помогает уменьшить жалобы на сухость в носу и образование корок, что позволяет в дальнейшем избегать пациенту самостоятельного туалета носа. Такое лечение также показано пациентам с носовым кровотечением на фоне субатрофического ринита.

--Тампонада полости носа--

См. выше

ᵂᵉᵇ-Источники:

1.http://disuria.ru - Клинические рекомендации "Носовое кровотечение", утверждены Минздравом РФ, 2025-2026​

2.https://medpoint.pro/article/nosovoe-krovotechenie-2144 - Носовое кровотечение -

Клинические рекомендации 2025 МЗ РФ

3.https://www.mediasphera.ru/issues/rossijskaya-rinologiya/2023/4/1086954742023041287 -

Оптимизация способов и методов остановки носового кровотечения​

4.https://polyclin.ru/uslugi/lechenie-nosovyh-krovotechenij-radiohirurgicheskim-metodom/ -

Лечение носовых кровотечений радиохирургическим методом​

Носовое кровотечение. Специализированная помощь. Хирургические (бестампонные) способы остановки

носового кровотечения.

-/-

---ХИРУРГИЧЕСКИЕ (БЕСТАМПОННЫЕ) СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ НОСОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ---

--Коагуляция кровоточащего сосуда--

При наличии продолжающегося НК и обнаружении источника кровотечения всем пациентам с НК проводят коагуляцию кровоточащего сосуда .

#рекомендация_B_2

Методы коагуляции:

Химическая коагуляция – аппликация серебра нитрата (АТХ: D08AL01)

Электрокоагуляция – использование электрического коагулятора (коагуляция кровоточащего сосуда синоназальной области)

Лазерная коагуляция (лазерная деструкция сосудов носовой перегородки)

Радиоволновая коагуляция

Применение аппликаций с симпатомиметиками (АТХ: R01AA) перед выполнением коагуляции может повысить эффективность процедуры.

--Хирургическая отслойка слизистой оболочки--

При рецидивирующих НК из области сплетения Киссельбаха пациентам выполняют

отслойку слизистой оболочки перегородки носа с целью снижения риска рецидива НК

.

#рекомендация_C_5

Показания: визуально расширенные сосуды области Киссельбаха в случаях, когда не удаётся идентифицировать конкретный источник кровотечения или кровотечение начинается из различных точек зоны Киссельбаха.

Противопоказания: признаки субатрофии слизистой оболочки, выраженное искривление перегородки носа. ᵂᵉᵇ

--Трансмаксиллярная или трансназальная этмоидотомия--

Эффективный хирургический метод остановки тяжелого носового кровотечения.

Суть операции:

Разрушают решетчатые ячейки Подход через верхнечелюстную пазуху или через нос

Наружную яремную вену (в верхнем отделе раны, под подкожной мышцей шеи) отодвигают в сторону Под внутренней пластинкой влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы

пальпируют пульсацию магистральных сосудов Рассекают стенку влагалища мышцы Крючками смещают мышцу в сторону Рассекают заднюю стенку влагалища мышцы

Сосудисто-нервный пучок:

Кнаружи – внутренняя яремная вена

Кнутри и кпереди – общая сонная артерия

Позади или между ними – блуждающий нерв

Выделение и идентификация:

Тупым путем выделяют ствол общей, затем наружной сонной артерии От наружной сонной чуть выше бифуркации общей сонной артерии отходят верхняя

щитовидная и язычная артерии

Выше места отхождения верхней щитовидной артерии наружную сонную артерию перевязывают двумя лигатурами

КРИТИЧЕСКИ ВАЖНО:

Перед перевязкой убедиться в правильности определения артерии

Только от наружной сонной артерии отходят артериальные ветви Внутренняя сонная артерия на шее ветвей не имеет Ошибочная перевязка внутренней сонной артерии смертельно опасна

-ангиография и эмболизация-

Показания:

Тяжелые кровотечения из носа, обусловленные повреждением крупных сосудов

Техника:

Проводят ангиографию Под контролем электронно-оптического преобразователя выполняют эмболизацию

кровоточащего сосуда эндокраниально

Серьезные осложнения:

Обескровливание значительных участков мозга Парезы и параличи ¹

--Другие бестампонные методы--