Занятие №10 +

При вдавлении отломка в пазуху и нарушении функции канала лобной пазухи проводят оперативное лечение.

Цели операции:

1.Репозиция передней стенки

2.Формирование лобно-носового соустья

3.Фиксация дренажа по Б.С. Преображенскому на 3 недели:

Резиновой трубкой диаметром 0,6-0,8 см соединяют лобную пазуху и полость носа Фиксируют валиком на коже рядом с разрезом

Дополнительные мероприятия:

Тщательный осмотр и зондирование задней стенки лобной пазухи При переломе задней стенки:

Требуется обнажение твердой мозговой оболочки

Необходима консультация нейрохирурга

--Переломы стенок верхнечелюстной пазухи--

Характеристика переломов (чаще передней стенки):

Вдавление костных отломков Кровоизлияние в пазуху Перелом глазничной стенки Перелом скуловой кости

Оперативное вмешательство:

Направлено на устранение косметического дефекта Нередко необходимо наложение соустья с полостью носа под нижней носовой раковиной

-изолированное кровоизлияние в пазуху-

Частично резорбируется Часть крови выводится благодаря функции мерцательного эпителия

При признаках воспаления через 3-4 дня:

Боли Отек и инфильтрация в области проекции пазухи

Повышение температуры тела

Тактика: необходима пункция пазухи с промыванием антисептиками и введением антибиотиков.

--Лечение назальной ликвореи--

-консервативная тактика-

1. Режим:

Постельный режим Возвышенное полусидячее положение

2. Медикаментозная терапия:

Антибиотики (профилактика вторичных осложнений)

Дегидратационные средства:

Внутривенное введение 40% раствора глюкозы

Гипертонические растворы кальция хлорида

Гипертонические растворы натрия хлорида

Фуросемид

Ацетазоламид Седативные средства

3. Диета:

Ограниченный прием жидкости

-хирургическая тактика-

Показание: отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Варианты вмешательства:

Эндоназальный подход:

Пластика дефекта с использованием окружающей слизистой оболочки верхней или средней носовой раковины Использование эндоскопических систем и микроинструментария

Нейрохирургический подход:

Через переднюю черепную ямку

--Медикаментозная терапия при сочетанной травме--

Обезболивание:

Ненаркотические анальгетики:

Метамизол натрия

Метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид (максиган)

Трамадол Седативные средства:

Оксазепам

Фенобарбитал

Борьба с инфекцией и профилактика осложнений:

Общая и местная антибактериальная терапия

Дегидратационные средства

Гемостатическая терапия

Симптоматические средства

Носовое кровотечение. Причины. Доврачебная помощь.

Носовое кровотечение – истечение крови из кровеносного сосуда полости носа при нарушении целостности или проницаемости его стенки.

Кровотечения из носа (epistaxis) являются наиболее частыми видами кровотечений в медицинской практике. В 85% случаев носовое кровотечение служит симптомом общесоматического заболевания, и только у 15% больных вызвано болезнями полости носа и околоносовых пазух.

---КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ПРИЧИНАМ---

--Травматические носовые кровотечения--

Возникают после:

Различных бытовых травм Хирургических вмешательств в полости носа Огнестрельных ранений

Особенности в зависимости от тяжести травмы:

Легкая травма слизистой оболочки → однократное небольшое кровотечение Значительная травма с повреждением решетчатого лабиринта → обильное, многократное кровотечение, угрожающее жизни

-зона киссельбаха-

Кровотечения часто возникают при удалении пальцем корок из передненижних отделов перегородки носа ( зона Киссельбаха или locus Kiesselbachii), где развита густопетлистая сосудистая сеть. Здесь же часто отмечают перфорации перегородки носа, появившиеся на фоне атрофических процессов или после септопластики.

--Симптоматические носовые кровотечения--

Служат признаком общесоматических заболеваний или местных патологических процессов.

-общесоматические заболевания-

Сердечно-сосудистые (наиболее часто):

Артериальная гипертония

Атеросклероз

Почечные:

Нефросклероз

Почечная гипертония

Системы крови:

Гемофилия

Геморрагическая тромбастения

Болезнь Верльгофа

Сосудистой стенки:

Болезнь Ослера-Рандю

Геморрагический васкулит

Капилляротоксикоз

Органов кроветворения:

Лейкоз

Ретикулез

Гемацитобластоз

-опухоли и воспалительные процессы полости носа-

Доброкачественные опухоли:

Ангиома

Папиллома

Злокачественные опухоли:

Рак

Саркома

Другие патологии:

Юношеская ангиофиброма носоглотки Язвы сифилитической, туберкулезной или другой природы

--Другие факторы--

Гипо- и авитаминозы (особенно витамина С)

Пониженное атмосферное давление

Большие физические нагрузки

Перегрев организма

Викарные кровотечения (взамен отсутствующих менструаций)

Конкомитирующие кровотечения (сопровождающие менструации)

--Дополнительные исследования--

При затяжных кровотечениях неясной этиологии выполняют:

Биопсию из области кровотечения Коагулограмму Тромбоэластограмму

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

--Основные проявления--

Выделение алой, не пенящейся крови из носа Стекание крови по задней стенке глотки при запрокидывании головы

При передней риноскопии иногда удается идентифицировать место кровотечения, чаще в передней трети перегородки носа. Если источник находится в глубоких отделах полости носа, определить его часто невозможно.

--Продромальные явления--

У части больных перед кровотечением отмечаются:

Головная боль Шум в ушах

Зуд и щекотание в носу

--Классификация по объему кровопотери-- -незначительное кровотечение-

Как правило, из зоны Киссельбаха

Кровь в объеме нескольких миллилитров выделяется каплями Короткая продолжительность

Часто прекращается самостоятельно или после прижатия крыла носа к перегородке

-умеренное кровотечение-

Кровопотеря не превышает 300 мл у взрослого

Изменения гемодинамики обычно не выходят за границы физиологической нормы

-тяжелое (сильное) кровотечение-

Объем потерянной крови превышает 300 мл, иногда достигая 1 л и более

Представляет непосредственную угрозу жизни

--Причины массивных кровотечений--

Чаще всего возникают при:

Тяжелых травмах лица с повреждением ветвей клиновидно-нёбной артерии (от наружной сонной артерии)

Повреждении решетчатых артерий (от внутренней сонной артерии)

Особенность: посттравматические кровотечения имеют склонность к рецидивированию.

--Последствия большой кровопотери--

Клинические проявления:

Падение артериального давления Учащение пульса Слабость

Психические расстройства и паника

Патогенез: обусловлено гипоксией головного мозга .

--Клинические ориентиры объема кровопотери--

Жалобы больного

Характер кожного покрова лица

Уровень артериального давления

Частота пульса

Результаты анализов крови

-при незначительной и умеренной потере крови (до 300 мл)-

Все показатели остаются в норме.

-при потере около 500 мл у взрослого-

Однократная потеря сопровождается легкими отклонениями (у ребенка – опасными):

Побледнение кожи лица Учащение пульса (80-90 в минуту)

Понижение артериального давления (110/70 мм рт.ст.)

Снижение гематокрита (30-35 ЕД) – быстро и точно реагирует на потерю крови

Содержание гемоглобина:

В 1-2-е сутки остается в норме

Затем может слегка понизиться

-при многократных умеренных или незначительных кровотечениях-

Длительное течение вызывает истощение гемопоэтической системы, и ее основные параметры выходят за пределы нормы.

-при массивных одномоментных кровотечениях (более 1 л)-

Могут привести к гибели больного, поскольку:

Компенсаторные механизмы не успевают восстановить объем утраченной жидкости Происходит нарушение жизненно важных функций Снижается внутрисосудистое давление ¹

---ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ---

--Первичные мероприятия--

При возникновении НК пациент или окружающие могут выполнить следующие действия

:

1.Успокоить пациента, усадить (если позволяет состояние), дать емкость для сплевывания крови

2.Высморкаться для освобождения носа от крови и сгустков

3.Наклонить голову вперед (не запрокидывать назад!)

4.Прижать крылья носа к перегородке большим и указательным пальцами на 5-10 минут

5.Дышать через рот во время прижатия

6.Приложить холод на переносицу (лед, холодная ткань)

7.Не сморкаться и не трогать нос после остановки кровотечения

#рекомендация_B_3

ᵂᵉᵇ

Доп:

Введение в передний отдел кровоточащей половины носа ватного шарика,

смоченного 3% раствором пероксида водорода на 15-20 минут ¹

-механизм действия назальной компрессии-

«Жемчужину» напаивают на кончик зонда, раскаленного в пламени спиртовки

Под визуальным контролем прижигают кровоточащее место

-при рецидивирующих кровотечениях из зоны киссельбаха-

Результативна отслойка слизистой оболочки в этой области:

Между двумя разрезами поднадхрящнично С последующей тампонадой носа

--Передняя тампонада носа--

Наиболее распространенный способ остановки носовых кровотечений при более выраженных кровотечениях.

-подготовка-

Предварительно для обезболивания слизистую оболочку носа 2-3 раза смазывают аппликационным анестетиком (например, 2% раствором тетракаина, 10% раствором лидокаина).

-петлевой метод передней тампонады по микуличу-

Материалы:

Марлевая турунда длиной 60-70 см и шириной 1-1,5 см Пропитана гемостатической пастой или индифферентной мазью (например, с

хлорамфениколом, диоксометилтетрагидропиримидином + хлорамфениколом, вазелином)

Коленчатый пинцет

Техника выполнения:

Тампонирование проводят укладыванием петель турунды на дно носа от его входа до хоан Отступив 6-7 см от конца турунды, ее захватывают коленчатым пинцетом

Вводят по дну носа до хоан, прижимая петлю к дну носа Поверх первой петли аналогично вводят новую петлю

Весь тампон укладывают в полость носа в виде гармошки снизу вверх Полость носа полностью плотно заполняется

Извлечение тампона:

На 4-5 сутки Ежедневно пропитывают раствором гемостатика и антибиотика

-альтернативные методы передней тампонады-