Занятие №10 +
.pdf
Врач-невролог для своевременной диагностики сопутствующей патологии
#рекомендация_C_5
---СПОСОБЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ---
--Первая помощь на догоспитальном этапе--
Неотложные мероприятия:
1. Остановка кровотечения :
Пострадавшего усадить, голову наклонить слегка вперёд (не назад!)
Аккуратно прижать крылья носа к перегородке на 10 минут
Приложить холодный компресс к переносице на 10-15 минут (через ткань)
2. Обработка раны :
Санитарная обработка открытых ран антисептическими препаратами (хлоргексидин, перекись водорода)
При продолжающемся кровотечении – антисептическая обработка ноздрей путем введения ватных тампонов с перекисью водорода
3.Обезболивание – при сильной боли принять разрешённый анальгетик
4.Сохранение ампутированного фрагмента – если произошёл отрыв части носа,
сохранить отторгнутый фрагмент для возможной реплантации
Важно:
Не пытаться вправить нос самостоятельно Исключить физическую активность
При выраженной деформации, продолжающемся кровотечении или потере сознания – немедленно вызвать скорую помощь
--Хирургическое лечение--
-этап 1: первичная хирургическая обработка раны (пхо)-
Обязательные мероприятия:
1. Профилактика столбняка :
Обязательное профилактическое введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина Экстренную иммунопрофилактику следует проводить как можно раньше и вплоть
до 20 дня с момента получения травмы 
Используются: анатоксин столбнячный (АТХ: J07AM01), иммуноглобулин человека противостолбнячным (АТХ: J06BB02) или антитоксин столбнячный (АТХ: J06AA02)
2. Местное обезболивание
3. Остановка кровотечения :
Механические способы остановки
Гемостатические средства системного действия #рекомендация_C_5 :
Этамзилат (АТХ: B02BX01): взрослым в/в или в/м 250–500 мг, затем каждые 4-6 часов по 250 мг; детям 10-15 мг/кг/сутки за 3-4 приёма
Транексамовая кислота (АТХ: B02AA02): в/в 10-15 мг/кг каждые 6-8 часов у взрослых; 20 мг/кг/сутки у детей старше 1 года
Аминокапроновая кислота (АТХ: B02AA01): взрослым в/в капельно 4-5 г в первый час, затем по 1 г/час
4. Обработка раны :
Удаление видимых инородных тел Удаление некротизированных участков и сгустков крови Обработка антисептиком
При необходимости – местное введение антибиотиков
Максимально щадящее иссечение краёв раны при необходимости
-этап 2: ликвидация кожных дефектов-
При скальпированной ране на кончике или крыльях носа выполняются следующие варианты пластики :
Вариант 1: Реплантация (при сохранении ампутированного участка)
Выполняется пришивание отторгнутых фрагментов при сохранении ампутированного участка носа и его жизнеспособности
Накладываются косметические швы
Вариант 2: Свободная кожная пластика (при невозможности реплантации)
Источники трансплантата:
Кожный трансплантат с внутренней поверхности плеча Кожный трансплантат с внутренней поверхности бедра Трансплантат на Филатовском стебле
Важные принципы:
Площадь трансплантата должна быть на 30% больше площади дефекта , так как изменение тургора кожи ведёт к её сокращению
Даже если трансплантат или отторгнутые фрагменты не приживутся, ткани играют роль тампона, под которым идёт рост нежной грануляционной ткани
Вариант 3: Отсроченная пластика васкуляризированным трансплантатом
При невозможности реплантации в последующем выполняется пластика
васкуляризированным трансплантатом
--Консервативная терапия--
Консервативное лечение направлено на уменьшение выраженности боли, отёка, предупреждение развития бактериального воспаления, а также стимуляцию процессов репарации .
-обезболивающая терапия-
Анальгетики назначаются всем пациентам с травмой носа с целью симптоматической терапии болевого синдрома #рекомендация_C_5
Препараты выбора у взрослых:
Парацетамол (ATX:N02BE01): 500 мг – 1 г в/в инфузия каждые 4 часа, максимум 4 г/ сутки
Кетопрофен (ATX:M01AE03): 100 мг в/в, в/м каждые 12 часов, максимум 200 мг/сутки Кеторолак (ATX:M01AB15): 30 мг в/в, в/м каждые 6 часов, максимум 60-90 мг/сутки Метамизол натрия (АТХ:N02BB02): 500-1000 мг в/в, в/м каждые 8-12 часов
Препараты для детей:
Парацетамол (ATX: N02BE01): 10-15 мг/кг per os каждые 6 часов Ибупрофен (ATX: M01AE01): с 3 месяцев, доза зависит от возраста
Примечание: В первые дни после травмы при тяжелых и сочетанных повреждениях применяют наркотические анальгетики
-антибактериальная терапия-
Не рекомендуется рутинное назначение системной антибактериальной терапии
пациентам с изолированным переломом костей носа (в том числе открытым)
#рекомендация_B_3
Рекомендуется назначение системных антибактериальных препаратов при
#рекомендация_C_5 :
Контаминированных и гнойных ранах кожи и слизистых Выраженном отечно-токсическом синдроме Осложненной гематоме/абсцессе перегородки носа Сочетанных и комбинированных травмах Тяжелой сопутствующей соматической патологии
Препараты выбора:
Амоксициллин+[клавулановая кислота] (ATХ J01CR02): взрослым и детям >12 лет по 1 г в/в 3 раза в сутки 5-14 дней
Ампициллин+[сульбактам] (ATX: J01CR01): взрослым 3-12 г/сутки за 3 введения в/м и в/в; детям 150 мг/кг/сутки за 3 введения
Цефтриаксон (ATX: J01DD04)
При аллергии на бета-лактамы: Клиндамицин (ATX: J01FF01)
Примечание: Для предупреждения нагноения скальпированной раны показана профилактическая антибиотикотерапия, которая выполняется до и после операции
-противоотёчная терапия-
Местные деконгестанты для облегчения носового дыхания #рекомендация_C_5 :
Ксилометазолин (АТХ: R01AA07): 0,05% для детей 2-6 лет, 0,1% для детей >6 лет и взрослых, интраназально 2-3 раза в сутки до 5 дней
Оксиметазолин (АТХ: R01AA05): по 1-2 капли 2-3 раза в сутки до 5 дней
Фенилэфрин (АТХ: R01AA04): концентрация зависит от возраста, до 3 раз в сутки до 7 дней
Ангиопротекторы для уменьшения отёка (взрослым и детям старше 15 лет)
#рекомендация_C_5 :
Троксерутин (АТХ: C05CA04) в форме геля на неповрежденные участки кожи 2 раза в день до купирования отёка
Гепарин натрия (C05BA03) местно 2 раза в день
При ушибах носа в первые часы :
Холодные компрессы на область повреждения Системно НПВС Интраназально сосудосуживающие препараты Орошение физраствором
-дополнительные мероприятия-
Местные антисептики при повреждении кожных покровов или слизистых
#рекомендация_C_5
При укусах животных:
Обязательно выполняется противостолбнячная профилактика Антирабическая профилактика
--Тампонада и фиксация--
После оперативного вмешательства :
Передняя тампонада носа для фиксации и остановки кровотечения
Пращевидная повязка на нос для дополнительной фиксации Тампонирование стерильными ватными турундами
--Прогноз и сроки заживления--
Для ссадин характерно образование геморрагической корочки, под которой происходит заживление
При адекватном лечении рваных ран и отрывов наступает полное восстановление функции
Длительность терапии гемостатическими средствами – 3-14 дней
Максимальная длительность назначения анальгетиков – 5-7 суток
ᵂᵉᵇ
ᵂᵉᵇ-Источники:
Клинические рекомендации РФ 2024 "Травма носа" (КР815), утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации. https://lortoday.ru/sites/default/files/2024-11/%D0%9A%D0%A0815.pdf
Травма носа > Клинические рекомендации РФ 2024. https://diseases.medelement.com/disease/
Клинические рекомендации Травма носа: диагностика и лечение. https://medaccreditation.online/klinicheskiye_rekomendatsii/travma-nosa_815_1
Первая помощь при травме носа. Клиника МедЭстет. https://www.klmedestet.ru/article/pervaya-pomoshh-pri-travme-nosa/
Мягкотканные травмы наружного носа. Voka Wiki. https://wiki.voka.io/ru/bolezni/otorinolaringologiya/myagkotkannye-travmy-naruzhnogo- nosa/
Травмы носа: виды, симптомы, последствия и лечение. ЛОР Премиум. https://lorpremium.ru/stati/travmyi-nosa
Лечение скальпированной раны. Studfile. https://studfile.net/preview/21525881/page:5/
Травма носа: первая помощь при переломе, гематома. ENT Centre. https://entcentre.ru/atricles/travma_nosa_simptomy_pereloma_kostey_i_lechenie_obrazova vsheysya_gematomy/
Переломы костей носа. Классификация. Лечение.
---ВИДЫ ДЕФОРМАЦИЙ НАРУЖНОГО НОСА---
Наиболее распространено боковое смещение наружного носа с разъединением шва между носовыми костями и лобными отростками верхней челюсти или переломом носовых костей.
--Частые виды деформаций--
Риносколиоз — боковое смещение носа
Ринокифоз — деформация носа с образованием горба
Ринолордоз — западение спинки носа (седловидный нос)
Платириния — приплюснутый нос
Брахириния — чрезмерно широкий нос
---ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ СТРУКТУР---
--Лобные пазухи--
Перелом передней стенки:
Косметический дефект
Западение в этой области
Зачастую нарушение проходимости лобно-носового соустья
Задняя стенка лобной пазухи повреждается редко.
--Решетчатая кость--
Повреждения, как правило, сопровождаются:
Разрывом выстилающей слизистой оболочки Появлением подкожной эмфиземы на лице:
Припухлость и крепитация
Распространение на лоб и шею Повреждение передней решетчатой артерии может вызвать опасное кровотечение в
ткани глазницы
--Верхнечелюстная пазуха--
Переломы передней стенки:
Западение и деформация в этой области Нередко сочетаются с повреждением:
Глазничной стенки
Глазного яблока
Скуловой кости
Решетчатого лабиринта
--Клиновидная кость--
По существу, перелом клиновидной кости — перелом основания черепа .
Характеристика:
Встречается редко
Может сопровождаться:
Повреждением зрительного нерва
Повреждением стенки внутренней сонной артерии:
Смертельное кровотечение
Образование посттравматической аневризмы
Требуется вмешательство нейрохирурга
---ДИАГНОСТИКА---
Диагноз устанавливают на основании:
Данных анамнеза Внешнего осмотра Жалоб больного Результатов пальпации Зондирования Эндоскопии
Рентгенографического исследования КТ
--Клинические признаки--
При осмотре и пальпации:
Болезненная припухлость тканей в области травмы Внешняя деформация наружного носа (смещение набок или вдавление) — указывает на перелом носовых костей
Симптом ступеньки — костные выступы на спинке и скатах носа Патологическая подвижность костей Крепитация костных отломков
Подкожная крепитация — свидетельствует о переломе решетчатой кости с разрывом слизистой оболочки
--Специфические симптомы--
-симптом «очков»-
Кровоизлияние в область век и вокруг глазницы при травме лицевого скелета.
Дифференциальная диагностика:
Может быть признаком перелома основания черепа Может быть признаком травмы пещеристого синуса Для уточнения необходима люмбальная пункция
При переломе основания черепа характерно присутствие крови в спинномозговой жидкости (субарахноидальное кровоизлияние)
-подозрение на перелом основания черепа-
При следующих состояниях:
Бессознательное состояние больного Оглушенность Судороги
Тактика:
Фиксация головы больного по отношению к туловищу (специальные корсеты)
Транспортировка на жестких носилках Рентгенологическое исследование нельзя делать сразу (требуется поворачивать голову)
-назальная ликворея-
Свидетельствует о переломе решетчатой пластинки с разрывом твердой мозговой оболочки.
Диагностические признаки:
Заметна при наклонах головы вперед В 1-е сутки характерен симптом «двойного пятна» — наружное светлое кольцо вокруг пятна крови на салфетке
После прекращения носового кровотечения выделения становятся светлыми При лабораторном исследовании — выявление глюкозы в выделениях из носа указывает на присутствие спинномозговой жидкости
Сопутствующая носовая геморрагия может затруднить диагностику истечения ликвора.
--Инструментальные методы--
Позволяют получить ценные сведения о характере и распространенности травматических повреждений:
Рентгенография лицевого скелета КТ МРТ
---ЛЕЧЕНИЕ---
--Переломы со смещением костных отломков--
-репозиция костей носа-
Основной метод лечения — репозиция (вправление) костей носа и стенок околоносовых пазух с последующей внутренней и (реже) внешней фиксацией отломков.
Сроки проведения:
Оптимально — в первые сутки Можно проводить до 3 недель после травмы
Отложить на 5-6 суток при:
Сотрясении головного мозга II-III степени
Головной боли, тошноте, рвоте
Слабости
Неврологических симптомах
-анестезия при репозиции-
Положение больного — сидя или лежа.
Виды анестезии:
Аппликационная:
Смазывание слизистой оболочки 10% раствором лидокаина
2% раствор тетракаина
Инфильтрационная:
Инъекция 1% раствора прокаина (2% раствора лидокаина)
По 1-2 мл в область перелома
-техника репозиции-
Пальцевая репозиция (при боковом смещении):
Давление большого пальца правой руки при искривлении влево Давление большого пальца левой руки при искривлении вправо Сила давления может быть значительной В момент смещения отломков слышен характерный хруст
Использование элеваторов (при вдавленных переломах):
Применяют носовые элеваторы Ю.Н. Волкова Введение в полость носа на заранее измеренную глубину
Тракцией кпереди и кверху восстанавливают нормальное положение спинки носа
Пальце-инструментальное вправление (при одновременном смещении кзади и в сторону):
Элеватором — тракция кпереди Одновременно большим пальцем — вправление бокового смещения При отсутствии элеваторов используют:
Прямой пинцет
Зажим (концы обернуты марлей или с резиновой трубкой)
-фиксация после репозиции-
Иногда необходима фиксация костных отломков:
Тампонада носа Наружная гипсовая повязка
Показание к гипсовой повязке:
Подвижность костных отломков, определяемая пальпаторно
--Хирургическая коррекция деформаций--
При травмах носа, сопровождаемых стойкими дефектами и деформациями, необходима
косметическая (пластическая, эстетическая) коррекция.
-риносептопластика-
Деформация наружного носа часто сочетается с искривлением перегородки носа, нарушающим носовое дыхание.
Тактика: одномоментная коррекция внутриносовых структур и устранения косметического дефекта наружного носа.
Особенности операции:
Выполняют под интубационным наркозом Спустя 5-6 месяцев после острой травмы наружного носа Доступ: открытый или закрытый
Для устранения дефектов используют имплантацию:
Аутохрящ
Консервированный хрящ
Силикон Требует тщательной и деликатной оперативной техники
Требует индивидуального творческого подхода
--Переломы стенок лобной пазухи--