Занятие №10 +
.pdf
Гнойный медиастинит
Гибель детей от внезапной асфиксии
#комментарий_рекомендаций
--Факторы, влияющие на развитие осложнений--
Частота и тяжесть бронхолегочных осложнений при попадании инородного тела в бронх связаны с :
Видом закупорки бронха (сквозная, вентильная, полная)
Длительностью пребывания инородного тела в бронхе
При неудаленном инородном теле спустя 8 суток в бронхах наблюдаются такие изменения, которые в 60% случаев приводят к развитию у пациентов хронических гнойных заболеваний легких даже при благополучном извлечении инородного тела .
#комментарий_рекомендаций
--Прогноз--
При своевременном извлечении инородного тела бронха прогноз хороший [web:18]. Осложнений в ходе удаления инородных тел при использовании эндоскопических методов не отмечено . Послеоперационный период после открытых вмешательств протекал без осложнений .
#комментарий_рекомендаций
ᵂᵉᵇ
Инородные тела пищевода, причины их попадания, преобладающая локализация. Способы диагностики и удаления их. Осложнения при инородных телах пищевода, их лечение
---ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА---
--Причины и механизмы попадания--
Инородные тела попадают в пищевод преимущественно случайно:
Вместе с плохо прожеванной пищей При неосторожной, поспешной еде
Факторы, способствующие попаданию инородных тел:
Отсутствие зубов и ношение зубных протезов
Алкогольное опьянение
Вредные привычки (удерживание зубами гвоздей, иголок, монет и подобных мелких предметов)
Преднамеренное заглатывание психически больными людьми
--Характер и локализация инородных предметов-- -разновидности инородных тел-
Мелкие рыбьи или птичьи кости Куски мяса Монеты Обломки игрушек Зубные протезы
-места застревания-
Инородные тела застревают в местах физиологических сужений пищевода :
Шейное сужение – наиболее частая локализация Грудной отдел – несколько реже Кардиальный отдел – наиболее редко
---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---
Симптоматика зависит от характеристик инородного тела:
Величина Рельеф поверхности
Уровень расположения Отношение к стенке пищевода
-основные жалобы-
Боль за грудиной, усиливающаяся во время глотания пищи
Ощущение инородного тела
Нарушение прохождения пищи (в некоторых случаях)
-объективные признаки-
Вынужденное положение туловища :
Голова выдвинута вперед Голова поворачивается вместе с туловищем На лице – выражение испуга
Общее состояние больного может быть не нарушено.
---ДИАГНОСТИКА---
--Осмотр гортаноглотки и гортани--
Обследование необходимо начинать с непрямой ларингоскопии.
Важный признак наличия инородного тела или травмы в первом сужении пищевода:
Скопление пенистой слюны в грушевидном синусе на стороне поражения
Дополнительные признаки:
Отек и инфильтрация черпаловидного хряща Болезненность при надавливании на область гортани или трахеи
--Рентгеновское исследование пищевода--
Рентгеновское исследование с контрастным веществом позволяет выявить:
Инородные предметы
Сужение или окклюзию пищевода
При подозрении на перфорацию пищевода контрастное исследование
противопоказано
-признаки перфорации пищевода на рентгенографии-
1.Скопление воздуха в околопищеводной клетчатке – определяется в виде светлого пятна между позвоночником и задней стенкой нижнего отдела глотки
2.Затекание контрастной массы в средостение (при контрастном исследовании)
--Эзофагоскопия--
Эзофагоскопия с использованием гибких эндоскопов позволяет сделать окончательное заключение:
О наличии инородного тела
О свойствах инородного тела
---ЛЕЧЕНИЕ---
Эзофагоскопия – основной метод исследования пищевода и удаления инородных тел.
---ОСЛОЖНЕНИЯ---
--Инфицирование и перфорация стенки пищевода--
Механизм развития:
Острый предмет вклинивается в стенку пищевода Нарушается целостность слизистой оболочки Происходит инфицирование стенок пищевода
Особенность анатомии пищевода:
Стенка пищевода не ограничена снаружи капсулой или фасцией Окружена лишь клетчаткой
Это создает условия для сквозной перфорации с развитием медиастинита
-признаки перфорации в верхних отделах пищевода-
При перфорации на шее сразу появляются:
Подкожная эмфизема Крепитация мягких тканей
--Показания к оперативному вмешательству--
При гнойном периэзофагите и медиастините :
Показание к операции: отсутствие положительной динамики в первые часы на фоне массивной противовоспалительной терапии
Объем операции: дренирование околопищеводной клетчатки
+. Ожоги гортани и трахеи
---ОЖОГИ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ---
--Типы ожогов--
Выделяют два основных типа ожогов дыхательных путей:
Термические ожоги
Возникают при случайном проглатывании горячих жидкостей (вода, молоко)
Причиной может быть попадание в рот пара или горячего воздуха Особенность: часто страдают не только дыхательные пути, но и лицо, глаза, другие участки тела, что ухудшает общее состояние больного
Химические ожоги
Возникают вследствие проглатывания или вдыхания концентрированных химических растворов Наиболее тяжелые поражения вызывают:
Серная кислота
Соляная кислота
Азотная кислота
Хромовая кислота Чаще всего поражается вестибулярный отдел гортани : надгортанник,
черпалонадгортанные и вестибулярные складки, черпаловидные хрящи На месте контакта химического агента со слизистой оболочкой возникает местная
ожоговая реакция в виде гиперемии и отека, образуется фибринозный налет
--Клиническая картина--
Течение ожогов различается в зависимости от их степени, локализации процесса и общего состояния организма.
-ожог i степени-
На слизистой оболочке появляются белые пятна с последующими гиперемией и десквамацией эпителия Общая интоксикация организма практически отсутствует
С 3-го дня начинается отторжение побелевших поверхностных слоев эпителия с обнажением гиперемированной ткани
-ожог ii степени-
Выражена интоксикация организма
На слизистой оболочке наблюдаются:
Участки отслоенного эпидермиса разной протяженности
Ожоговые пузыри (буллы), заполненные транссудатом На 7-8-й день эпидермис отторгается с образованием эрозий Заживление происходит практически без рубцов
-ожог iii степени-
Особенно тяжелая интоксикация
Присутствует некроз ткани с образованием:
Язв
Грануляций с последующим рубцеванием
Аррозивных кровотечений
Как правило, сопровождаются поражением паренхиматозных органов, в первую очередь почек Поражение почек обычно служит причиной гибели больного
-общие симптомы непосредственно после ожога-
Характерные ожоговые следы на губах, слизистой оболочке полости рта и глотки Боль в горле Чувство жжения Слюнотечение
Приступы рвоты и кашля с одышкой и ощущением нехватки воздуха Затруднение дыхания, сопровождающееся изменением голоса вплоть до афонии
--Диагностика--
Диагностика основана на данных анамнеза и результатах осмотра.
В первые часы после ожога вызвавшее его вещество может быть распознано:
По запаху изо рта (характерно для ожогов уксусной кислотой, нашатырным спиртом или фенолом)
Определяется в слюне и рвотных массах (важно для судебно-медицинского заключения)
Уже на вторые сутки обожженные участки и их отделяемое теряют специфические черты С первых часов заболевания необходим контроль состояния почек и печени
--Лечение-- -неотложная помощь-
Немедленное промывание желудка нейтрализующими растворами :
При ожогах щелочами:
Глотку и желудок промывают 3-4 стаканами столового уксуса, разбавленного пополам водой
Альтернатива: лимонный сок
При ожогах кислотами:
Применяют воду с добавлением углекислой магнезии или столовой соды (двууглекислый натрий)
Универсальный раствор для полоскания и промывания:
Вода с добавлением половинного количества молока и белков сырых яиц (10-15 штук)
Количество жидкости для промывания должно быть значительным: 3-4 литра
-медикаментозная терапия-
С первого дня больному назначают:
Анальгетики Антибиотики широкого спектра действия
Глюкокортикоидные препараты Сердечные средства
-питание-
При незначительных ожогах: щадящая диета при условии возможности питаться через естественные пути При затруднении питания через рот: необходимо наладить парентеральное питание
-борьба с обезвоживанием-
Массивная трансфузионная терапия
Переливание препаратов крови
-хирургическое лечение-
При возникновении стеноза гортани и трахеи необходимо выполнение
трахеостомии
В последующем для профилактики сопутствующих рубцовых процессов пищевода показано длительное бужирование
--Прогноз--
При легких случаях: прогноз благоприятный
При тяжелых поражениях (когда концентрированная кислота или щелочь попали в желудок):
Возможна гибель больного от почечной недостаточности в течение нескольких дней
У выживших больных развиваются обширные рубцовые стенозы глотки, гортани и пищевода
Необходимо длительное хирургическое лечение
Ухо
Инородные тела наружного слухового прохода и способы их удаления.`
Инородные тела (corpora oliena) – предметы или их части, чуждые организму, а также некоторые насекомые, попавшие через естественное отверстие наружного слухового прохода и оставшиеся в его просвете.
---КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ---
У детей в наружном слуховом проходе встречаются самые разнообразные инородные тела. Особенности течения:
Часто долго не проявляются клинически Наслаивающиеся сера и эпидермальные массы постепенно приводят к:
Обтурации слухового прохода
Появлению неприятных ощущений:
Заложенность уха
Шум
Ощущение распирания
--Живые инородные тела--
Исключение составляют живые насекомые (тараканы, клопы, мухи), которые вызывают
тягостные ощущения при движении.
Помощь при живых инородных телах:
Вливание в ухо глицерола, теплых масляных или спиртовых капель Быстро приводит к гибели насекомого и прекращению движений
---ДИАГНОСТИКА---
Основана на следующих данных:
Указание больного о возможности попадания инородного тела в ухо Жалобы на дискомфорт в ухе
Данные отоскопии
Наиболее часто обнаруживаемые предметы:
Горошины
Кусочки дерева
Семечки
Скорлупа ореха
Вата
---ЛЕЧЕНИЕ---
--Общие положения--
Важный факт: даже длительное пребывание инородного тела в ухе:
Не сопряжено с опасностью для больного Часто не вызывает выраженных субъективных проявлений
Гораздо больше вреда могут принести неумелые попытки удаления инородного тела близкими пациента с использованием подручных средств.
-опасности неправильного удаления-
Использование пинцета, зонда, щипцов, шпильки или вязальной спицы может стать причиной серьезных последствий :
Ранение стенок слухового прохода Проталкивание инородного тела из хрящевого отдела вглубь, за физиологическое
сужение (isthmus) , откуда последующее удаление сильно затруднено
Более серьезные последствия:
Разрыв барабанной перепонки Проникновение инородного тела в барабанную полость с последующим инфицированием и развитием отита Вывих слуховых косточек Ранение лицевого нерва
--Методы удаления--
-промывание уха-
Метод выбора при извлечении инородного тела – промывание уха теплой водой с
помощью шприца Жане.
Техника:
Воду следует нагнетать осторожно и умеренно сильно
Противопоказания:
Наличие у пациента сухой перфорации барабанной перепонки
Особые случаи:
При вымывании инородных тел, способных набухать (горох, бобы):
Предварительно вливают спиртовые капли
Вызывают сморщивание инородного тела
При полной обтурации слухового прохода инородным телом:
Промывание невозможно
Вода не может проникнуть за инородное тело
Обратная струя не возникает
-инструментальное удаление-
Требования:
Необходимо выполнять опытному специалисту-отоларингологу Осуществляют чаще тупым крючком
Под визуальным контролем заводят за инородное тело
Обезболивание:
Манипуляции в глубине слухового прохода обычно весьма болезненны Особенно болезненны при воспалительных изменениях У детей, а иногда и у взрослых процедуру следует выполнять под наркозом
-хирургический наружный доступ-
Показания: если инородное тело невозможно удалить через слуховой проход
Техника операции:
1.Через заушный разрез по переходной складке обнажают заднюю стенку костного отдела слухового прохода
2.Достигается ближайший подход к инородному телу
3.Удаление с помощью изогнутого крючка или ушных щипцов
+. Серная пробка
Серная пробка (cerumen) – скопление серы, продуцируемой железами перепончатохрящевого отдела слухового прохода, и слущенного эпидермиса.
--Механизм образования--
-в норме-