Занятие №10 +

-особенности удаления давно аспирированных инородных тел-

У больных с давно аспирированными инородными телами удаление представляет большие трудности . Если инородное тело не удается извлечь под местной анестезией во время бронхофиброскопии, следует перейти на бронхоскопию под общим обезболиванием.

Методика при давно аспирированных инородных телах :

Выполнение лаважа для отмывания гноя и грануляций (вводят в бронхи от 500,0 до 1000,0 мл лаважной жидкости)

В качестве антисептика используют растворы фурациллина в разведении 1:5000, риванола, диоксина Под воздействием лаважной жидкости отек слизистой уменьшается, инородное тело

освобождается от грануляций и становится доступным для захвата экстрактором У некоторых больных для удаления инородных тел приходится выполнять от 3 до 5

лечебных бронхоскопий

Во время лечебной бронхоскопии не следует разрушать и удалять грануляции биопсийными щипцами – в процессе санационных бронхоскопий грануляции исчезают самостоятельно

#комментарий_рекомендаций

-послеоперационные мероприятия-

После извлечения инородного тела необходимо повторно выполнить бронхоскопию

и осмотреть все бронхи , так как:

В них нередко попадает несколько инородных тел Инородный предмет может раскрошиться в процессе удаления

Санационная бронхоскопия :

Санирующий раствор готовят непосредственно перед употреблением В качестве антисептика используют 0,01% раствор мирамистина в количестве 60,0–80,0 мл на 1 санацию

При начавшемся кровотечении из грануляций следует промыть бронхи холодным санирующим раствором с добавлением этамзилата натрия Бронхоскопическую санацию заканчивают введением антибиотика

Курс санационных бронхоскопий (особенно после удаления давно аспирированных инородных тел) :

На курс лечения обычно проводят 4–6 санационных бронхоскопий через день

Показанием к окончанию лечения служат: исчезновение грануляций, гиперемии и отека слизистой, восстановление проходимости бронха, изменение характера секрета с гнойного на слизистый

При сохранении отека слизистой показан повторный курс санационных бронхоскопий через 3–4 месяца

#комментарий_рекомендаций

-интрабронхиальная регионарная лимфатическая терапия-

Разработан способ интрабронхиального регионарного лимфатического введения

антибактериальных препаратов при острых и хронических воспалительных заболеваниях легких (патент № 2110290) :

Через биопсийный канал эндоскопа проводят игольчатый инъектор Иглу выводят на 0,5 см из инъектора и ею прокалывают слизистую оболочку шпоры бронха К наружному концу инъектора присоединяют шприц с разведенным

антибактериальным препаратом широкого спектра действия в разовой дозировке Препарат вводят в подслизистую оболочку в одну точку Объем вводимого раствора не превышает 5 мл

#комментарий_рекомендаций

--Хирургические методы удаления--

Показания к оперативному извлечению инородного тела из трахеи :

Глубокое залегание инородного тела Вклинивание в стенку трахеи Выраженное нарушение внешнего дыхания

Большие, вклиненные и фиксированные грануляционной тканью инородные тела

Виды хирургических вмешательств:

Трахеотомия с удалением постороннего предмета путем нижней бронхоскопии

Торакотомия, бронхотомия – в случаях, когда удалить инородное тело не удается по причине его длительного нахождения в бронхиальном дереве и плотной фиксации

Важно: в 4 наблюдениях удалить инородное тело эндоскопически не удалось по причине его длительного нахождения в бронхиальном дереве и плотной фиксации . Во всех 4 случаях выполнены торакотомия, бронхотомия, извлечение инородного тела. Послеоперационный период протекал без осложнений.

#комментарий_рекомендаций

--Послеоперационное ведение--

После удаления инородного тела из трахеи пациенту назначается:

Противовоспалительная терапия

Антибактериальная терапия

Мероприятия по устранению развития осложнений

Контрольные исследования после лечения:

Всем пациентам по окончании курса лечения следует выполнять бронхографию или КТ для оценки состояния бронхов ниже места обтурации инородным телом Как правило, определяется картина деформирующего бронхита

#комментарий_рекомендаций

ᵂᵉᵇ

Инородные тела бронхов. Виды бронхостеноза, диагностика (значение анамнеза), способы удаления. Осложнения при инородных телах бронхов.

Инородные тела бронхов представляют собой посторонние предметы, случайно аспирированные или попавшие в воздухоносные пути через раневые каналы и зафиксированные на уровне бронхов . До 90% всех больных, аспирировавших инородные тела, составляют пациенты детского возраста, преимущественно до трех-пяти лет . Наиболее частый путь проникновения инородного тела в дыхательные пути у детей — аспирационный, возникающий во время еды, игры, при кашле, смехе или разговоре .

--Механизм аспирации--

Причиной аспирации инородного тела в большинстве случаев бывает неожиданный глубокий вдох, во время которого в дыхательные пути струей воздуха заносятся посторонние предметы . Большая частота эпизодов аспирации у детей объясняется свойственными им анатомическими особенностями: путь от зубов до голосовой щели у детей короче, чем у взрослого (у детей до одного года — 8 см, у взрослого мужчины — 14 см), а также у детей до двух лет отсутствуют моляры, что затрудняет размельчение пищи .

---ВИДЫ БРОНХОСТЕНОЗА (КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАКУПОРКИ БРОНХОВ)---

C. Jackson и соавт. различали три вида закупорки бронхов инородным телом :

-сквозная (частичная) закупорка-

Возникает, если инородное тело значительно меньше диаметра бронха Воздух свободно проходит мимо инородного тела при вдохе и выдохе В соответствующем участке легкого не происходит заметных анатомических изменений

-вентильная закупорка-

Имеет место, когда поперечник инородного тела несколько меньше диаметра бронха

При вдохе бронх расширяется, и воздух проникает в периферические отделы легкого При выдохе просвет бронха суживается, слизистая оболочка охватывает инородное тело, бронх закупоривается Воздух остается в данном участке легочной ткани, развивается обтурационная

эмфизема

Нарастающая обтурация вскоре прекращает инспирацию воздуха, и эмфизема переходит в ателектаз

-полная закупорка-

Возникает при соответствии размеров инородного тела диаметру бронха (или когда набухшая, отечная слизистая оболочка полностью охватывает инородное тело)

Развивается ателектаз соответствующего участка легочной ткани

#комментарий_рекомендаций

--Дополнительные классификации--

По месту локализации инородного тела различают :

Инородные тела гортани Инородные тела трахеи Инородные тела бронхов Инородные тела легкого

По наличию осложнений :

Неосложненные инородные тела

Осложненные инородные тела

По виду осложнений :

Острые (пневмония, ателектаз, пневмоторакс, эмфизема средостения, кровотечение)

Хронические (бронхоэктазия, абсцесс легкого)

ᵂᵉᵇ

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

--Виды обструкции бронхов--

-неполная обструкция-

Посторонний предмет частично заполняет просвет бронха Не вызывает выраженных дыхательных нарушений

-вентильная обструкция-

При вдохе: воздух попадает в легкое При выдохе:

Просвет бронха суживается

Инородное тело плотно обтурирует бронх

Результат: количество воздуха в легком постоянно увеличивается → развивается

эмфизема

-полная обструкция-

Наступает обтурационный ателектаз определенного сегмента легких

¹

---ДИАГНОСТИКА ИНОРОДНЫХ ТЕЛ БРОНХОВ---

--Значение анамнеза--

Важное место в диагностике инородных тел принадлежит сведениям, получаемым путем расспроса . Из ответов родителей ребенка выясняются все подробности несчастного случая, симптомы, которые наблюдались, а также то, как они изменялись за время, прошедшее до исследования . Однако часто родители не указывают в анамнезе на момент аспирации инородного тела и описывают картину острого респираторного нарушения, что затрудняет диагностику .

Типичная анамнестическая картина:

На фоне благополучия во время еды или игры, при кашле, плаче или испуге у ребенка появляются резкий приступообразный кашель и затруднение дыхания Иногда отмечается выраженный цианоз и нарушение сознания Приступ кашля часто сопровождается рвотой рефлекторного характера

Приступ кратковременен, но даже после некоторой стабилизации состояния у больного могут оставаться стенотическое дыхание и кашель

#комментарий_рекомендаций

--Клинические проявления--

Основные (классические) симптомы инородного тела нижних дыхательных путей:

Резкий приступообразный кашель Одышка

Притупление перкуторного звука на пораженной стороне Ослабление дыхания на пораженной стороне

Аускультативные данные :

--Ригидная бронхоскопия (жесткая бронхоскопия)--

Показания :

Невозможность экстракции инородного тела при фибробронхоскопии Плотная фиксация длительно стоящего инородного тела Разрастание грануляций вокруг инородного тела Большие размеры аспирированного предмета

Противопоказания к проведению операции на спонтанном дыхании

Техника:

Ригидная трахеобронхоскопия была использована в качестве монометода в 16,9% случаях Использование щипцов типа «аллигатор» для экстракции через тубус ригидного бронхоскопа

Проведение под общей анестезией Позволяет удалять крупные инородные предметы из дыхательных путей,

контролировать кровотечение, расширять просвет бронхов

#комментарий_рекомендаций

--Комбинированная трахеобронхоскопия--

Наиболее эффективной является комбинация ригидной и гибкой трахеобронхоскопии , сочетающая преимущества обоих способов:

Обеспечение адекватной вентиляции легких и достаточной глубины наркоза Возможность увеличения продолжительности операции Снижение риска ларинго- и бронхоспазма

Снижение риска механического повреждения дыхательных путей при извлечении инородных тел Хорошая визуализация и возможность проведения манипуляций в дистальных отделах бронхов

Комбинированная трахеобронхоскопия была использована у большинства пациентов — 54,2% . При этом через тубус ригидного бронхоскопа проводился фибробронхоскоп .

#комментарий_рекомендаций

--Дополнительные методы при удалении длительно стоящих инородных тел--

На первом этапе для удаления давно аспирированного инородного тела могут быть использованы [web:15]:

Nd:YAG-лазерная деструкция Электрокоагуляция

Криотерапия Аргоноплазменная коагуляция

Эти методы применяются с целью деструкции окружающих инородное тело грануляций и фиброзной ткани [web:15]. Затем инородное тело извлекается с использованием эндоскопических щипцов или петли [web:15].

#комментарий_рекомендаций

--Хирургические методы--

При глубоком залегании и длительном пребывании инородного тела, выраженном нарушении внешнего дыхания, а также в случае неудачных попыток его удаления при бронхоскопии производят [web:15]:

Срочную трахеотомию — дальнейшие попытки эндоскопического удаления постороннего предмета производят через трахеотомическое отверстие

Торакотомию, бронхотомию, извлечение инородного тела — в 4 наблюдениях

(6,8%) выполнены открытые операции по причине длительного нахождения инородного тела в бронхиальном дереве и плотной фиксации

#комментарий_рекомендаций

---ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ БРОНХОВ---

Персистенция инородного тела нижних дыхательных путей может привести к рецидивирующей пневмонии, бронхоэктатической болезни, рецидивирующему кровохарканью, пневмотораксу, абсцессу легких, пневмомедиастинуму или другим серьезным осложнениям .

--Ранние осложнения (острые)--

Бронхит :

Наиболее легкое осложнение аспирированных инородных тел При поступлении до суток с момента аспирации был диагностирован в 14% случаев При госпитализации позднее 24 ч — в 47,4% случаев

Пневмония [web:24]:

Частое осложнение инородных тел дыхательных путей Обычно возникает уже на 1–2-е сутки после аспирации инородного тела При поступлении до суток наблюдалась в 2% случаев При госпитализации позднее 24 ч — в 13,2% случаев

Отличается затяжным течением и способностью к обратному развитию в течение 1–4 дней

Ателектаз [web:24]:

Развивается вследствие поглощения альвеолярного воздуха циркулирующей кровью при полной обтурации бронха При поступлении позднее 24 ч ателектаз легкого с сопутствующей пневмонией и

бронхитом наблюдался в 5,26% случаев При ателектазе всего легкого резко ухудшается состояние из-за резкого уменьшения функционирующей легочной ткани

Стеноз дыхательных путей :

При обращении до суток наблюдался в 4% случаев При госпитализации позднее 24 ч — в 2,63% случаев

Пневмоторакс :

Зафиксирован летальный исход в результате двустороннего напряженного пневмоторакса в 1 случае (2,63%)

#комментарий_рекомендаций

--Поздние осложнения (хронические)--

При длительном пребывании инородного тела в бронхе (свыше 24 ч составляет 47% общего количества наблюдений) :

Эндоскопические изменения трахеобронхиального дерева :

Катарально-гнойный эндобронхит (50,8% пациентов)

Грануляции в бронхиальном дереве (32,2%)

Рубцовые изменения слизистой бронхов (15,3%)

Облитерация просвета бронха (3,7%)

Стеноз бронха

Хронические нагноительные заболевания [web:27]:

Бронхоэктатическая болезнь

Абсцесс легкого

Эмпиема плевры

Деструктивная пневмония

Гнойный трахеобронхит

Другие осложнения [web:18]:

Свищи (торакобронхиальные, пищеводно-бронхиальные, бронхо-плевральные)

Легочные кровотечения Разрыв бронха